張云飛，高偉忠，馬世穎，劉金碧

藥物臨床觀察

右美托咪定對老年人髖部手術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響

張云飛，高偉忠，馬世穎，劉金碧

目的 觀察硬膜外麻醉復(fù)合不同劑量右美托咪定對老年人髖部手術(shù)后循環(huán)和認(rèn)知功能障礙（POCD）的影響。方法 選擇2013年6月—2014年9月，65歲以上髖部手術(shù)患者120例，行硬膜外麻醉聯(lián)合右美托咪定靜脈泵注，按右美托咪定的泵注量不同，分為A組0.2 μg·h-1·kg-1，B組0.4 μg·h-1·kg-1和C組0.6 μg·h-1·kg-1，每組40例。觀察并記錄3組患者入室時（T0）、用藥后10 min（T1）、用藥后20 min（T2）、停藥即刻（T3）、停藥后10 min（T4）以及手術(shù)完畢時（T5）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）。應(yīng)用簡易智力狀態(tài)量表（MMSE）測試3組患者術(shù)前24 h（t1）、術(shù)后12 h（t2）、術(shù)后24 h（t3）及術(shù)后72 h（t4）認(rèn)知功能。結(jié)果 3組患者在T0時MAP、HR及SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；C組T2、T3時HR和MAP均較A組、B組明顯下降（均P＜0.05）。3組術(shù)前MMSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，B組t2、t3時的MMSE評分均明顯高于A組和C組（P＜0.05）；B組POCD發(fā)生率明顯低于A組和C組（P＜0.05）。結(jié)論 硬膜外麻醉復(fù)合右美托咪定以0.4 μg·h-1·kg-1靜脈泵注對老年患者的循環(huán)干擾小，可減少老年患者圍手術(shù)期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

麻醉，硬膜外；認(rèn)知障礙；手術(shù)后期間；老年人；右美托咪定

老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）十分常見，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）具有中樞抗交感作用，能維持心血管功能穩(wěn)定，抑制應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)等，降低老年患者POCD的發(fā)病率，但對右美托咪定的適宜劑量缺乏大規(guī)模的臨床研究［1］，且右美托咪定專家指南（2013版）規(guī)定的右美托咪定使用劑量范圍較大［2］，臨床工作中發(fā)現(xiàn)不同劑量右美托咪定所產(chǎn)生的效果差別較大，本研究通過觀察硬膜外麻醉復(fù)合不同劑量右美托咪定對老年人髖部手術(shù)POCD的影響，為臨床使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月—2014年9月本院硬膜外麻醉行髖部手術(shù)老年患者120例。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：青光眼、癡呆或精神分裂癥；有嚴(yán)重高血壓病史、缺血性心臟病史、心臟傳導(dǎo)阻滯病史；服用抗抑郁藥物或β受體阻滯藥物者；拒絕參加本研究者。采用隨機數(shù)字表法隨機均分為3組，A組、B組和C組的劑量分別為0.2、0.4、0.6 μg·h-1·kg-1，靜脈泵注。其中股骨頭壞死38例，粗隆間骨折31例，股骨頸骨折46例，髖臼骨折5例。所有患者麻醉均由同一工作組完成。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入選患者均被告知研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者麻醉前常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、脈搏、呼吸及脈搏血氧飽和度，開放靜脈通路，滴注乳酸林格注射液，予鹽酸右美托咪定靜脈持續(xù)泵注。側(cè)臥位選擇L2～3間隙行硬膜外穿刺，頭側(cè)置管3 cm，予2%利多卡因試驗量3 mL，待麻醉平面出現(xiàn)，排除蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后，予0.894%羅哌卡因6 mL硬膜外腔注入，留置硬膜外導(dǎo)管備術(shù)中追加局麻藥物和術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA），術(shù)中控制麻醉平面在T10以下，所有患者面罩吸氧（流量2 L/min），在清點器械準(zhǔn)備縫合創(chuàng)面時停泵注鹽酸右美托咪定。若患者術(shù)中BP降低超過基礎(chǔ)值的20%，給予麻黃堿10 mg靜脈注射；若心率（HR）＜55次/min，給予阿托品0.5 mg靜脈注射。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) （1）一般資料。性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級、術(shù)中失血量，手術(shù)時間、麻醉時間。（2）不同時點循環(huán)指標(biāo)及血氧飽和度（SpO2）指標(biāo)。患者入室時（T0）、用藥后10 min （T1）、用藥后20 min（T2）、停藥即刻（T3）、停藥后10 min（T4）以及手術(shù)完畢時（T5）的HR、平均動脈壓（MAP）、SpO2。（3）認(rèn)知功能評定。應(yīng)用簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）［3］測試方法分別評定3組患者術(shù)前24 h（t1）、術(shù)后12 h（t2）、術(shù)后24 h（t3）及術(shù)后72 h（t4）的認(rèn)知功能?？偡譃?0分，≤23分為認(rèn)知功能缺陷，下降2分以上為認(rèn)知功能下降。所有患者術(shù)后予48 h PCEA，配方為甲磺酸羅哌卡因注射液400 mg加生理鹽水至200 mL，速度為4 mL/h，追加量（自控鎮(zhèn)痛劑量）為：2 mL，鎖定時間15 min，維持VAS評分≤4分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較用SNK法，計數(shù)資料用例或例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及術(shù)中情況比較 3組患者一般資料各指標(biāo)以及手術(shù)時間、麻醉時間、失血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

Tab.1 Comparison of the parameters of general data and intraoperative situation in patients among three groups表1 3組患者一般資料及術(shù)中情況各指標(biāo)的比較（n=40，±s）

Tab.1 Comparison of the parameters of general data and intraoperative situation in patients among three groups表1 3組患者一般資料及術(shù)中情況各指標(biāo)的比較（n=40，±s）

均P＞0.05

組別 男/女 年齡 體質(zhì)量ASA分級（歲） （kg） （Ⅰ/Ⅱ）A組22/1869±759±1128/12 B組23/1772±663±1126/14 C組21/1971±662±1226/14 χ2或F0.2022.3141.3470.300組別 手術(shù)時間（min） 麻醉時間（min）失血量（mL）A組136±51144±40419±155 B組132±38146±38428±200 C組142±39150±38368±158 χ2或F0.5460.2501.412

2.2 不同時點循環(huán)指標(biāo)及SpO2比較 3組患者在T0時HR、MAP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，T1時HR 和MAP均較基礎(chǔ)值降低。與A組、B組相比，C組患者T2、T3時HR及MAP明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。3組患者SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 3組患者術(shù)中血管活性藥物用量比較 C組術(shù)中麻黃堿及阿托品用量比例高于A組和B組（P＜0.05），見表3。

2.4 3組患者POCD發(fā)生率及不同時點MMSE評分比較 B組術(shù)后POCD發(fā)生率低于A組、C組（P＜0.05）。3組患者術(shù)前（t1）MMSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。B組患者t2、t3的MMSE評分均明顯高于A組和C組（P＜0.05），見表4。

3 討論

POCD是指術(shù)前無精神異常的患者麻醉手術(shù)后，出現(xiàn)暫時性可逆的記憶力和定向力等認(rèn)知功能障礙，同時伴有人格和社交能力的改變，少數(shù)患者發(fā)展為永久性損害。POCD的發(fā)生與創(chuàng)傷應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及中樞膽堿能系統(tǒng)功能降低等因素有關(guān)［4］。同時，年齡是發(fā)生POCD的高危因素，老年人大腦神經(jīng)元數(shù)量減少，與認(rèn)知功能相關(guān)的受體，尤其是膽堿能受體的減少及對麻醉藥的敏感性增加都是發(fā)生POCD的重要原因。循證醫(yī)學(xué)和動物實驗表明，神經(jīng)元形態(tài)和生物學(xué)重構(gòu)是通過激活炎性因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)，在大腦最易受到影響的老年期，引起認(rèn)知功能受損［5-7］。動物實驗也證實，在手術(shù)或外周炎性刺激時，老年大鼠較成年大鼠更容易發(fā)生POCD［8］。MMSE量表具有簡便易行、不受情緒影響，敏感性和特異性均較高等特點，故國內(nèi)外普遍采用MMSE評分法評判患者是否發(fā)生POCD［9］。

Tab.2 Comparison of parameters of circulation indicator and oxyhemoglobin saturation in different time points among three groups表2 3組不同時點循環(huán)指標(biāo)及SpO2比較 （n=40，±s）

Tab.2 Comparison of parameters of circulation indicator and oxyhemoglobin saturation in different time points among three groups表2 3組不同時點循環(huán)指標(biāo)及SpO2比較 （n=40，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a與A組比較，b與B組比較，P＜0.05；表3、4同；1 mmHg=0.133 kPa

指標(biāo)組別T0T1T2T3T4T5HR（次/min）A組67±664±463±561±464±566±5 B組66±565±362±460±565±665±3 C組69±863±555±6ab51±5ab62±667±6 F 2.2402.40029.610＊＊55.152＊＊2.8871.714 MAP（mmHg）A組86±582±980±878±683±584±6 B組84±581±779±679±682±582±7 C組84±679±773±6ab71±7ab81±682±8 F 1.8601.56412.647＊＊18.843＊＊1.3951.074 SpO2A組0.95±0.040.99±0.010.99±0.020.99±0.010.99±0.010.99±0.01 B組0.96±0.020.99±0.010.99±0.010.99±0.010.99±0.010.99±0.01 C組0.95±0.030.99±0.010.99±0.010.99±0.010.99±0.010.99±0.01 F 0.021＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

Tab.3 Comparison of different dosage in patients during perioperative period表3 3組患者圍術(shù)期輔助用藥量比較［n=40，例（%）］

Tab.4 Comparison of the incidence of POCD and MMSE score in patients among different groups表4 3組患者POCD發(fā)生率及MMSE評分比較（n=40）

右美托咪定屬咪唑類衍生物，是一種新型高選擇性α2受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及可喚醒的特點，又由于呼吸抑制輕和血流動力學(xué)穩(wěn)定等特點，而廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中［2］。已有研究表明其可以通過減少炎癥因子如白細(xì)胞介素（IL）-1β和IL-6等的表達(dá)，來減輕炎癥反應(yīng)，減少POCD的發(fā)生［10］。

髖部手術(shù)刺激強，應(yīng)激使免疫系統(tǒng)產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)，通過炎性反應(yīng)產(chǎn)生大量炎性因子，進而干擾神經(jīng)活動，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性變，造成認(rèn)知功能障礙。本臨床觀察中B組POCD發(fā)生率較A組、C組低（P＜0.05），可能與A組右美托咪定劑量較低，不足以干預(yù)炎性因子的產(chǎn)生有關(guān)。老年患者心肺儲備功能減低，血管順應(yīng)性差，對循環(huán)的調(diào)節(jié)能力有限，C組使用較大劑量右美托咪定使循環(huán)抑制造成血壓波動，導(dǎo)致腦組織供血不足，造成缺血缺氧腦損傷，同時C組中使用抗膽堿藥阿托品的量較A組和B組多（P＜0.05），抗膽堿藥可明顯增加POCD的發(fā)生［11］。

綜上所述，硬膜外麻醉復(fù)合0.4 μg·h-1·kg-1右美托咪定在老年人髖部手術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)后POCD發(fā)生率低，值得臨床推廣。

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（2014-10-03收稿 2015-02-02修回）

（本文編輯 李國琪）

Dexmedetomidine on cognitive function of elderly patients who underwent hip orthopedic surgery

ZHANG Yunfei，GAO Weizhong，MA Shiying，LIU Jinbi
Department of Anesthesiology，the First People’s Hospital of Zunyi，Guizhou 563000，China

Objective To observe the effect of a variety dosage of dexmedetomidine on circulatory and cognitive functions in elderly patients who underwent hip orthopedic surgery.Methods A total of 120 patients who underwent hip orthopedic surgery，with age over 65 years old were recruited from 06/2013 to 09/2014 and were administered intravenously dexmedetomidine after epidural anesthesia.Based on the dosage of dexmedetomidine，patients were randomly divided into 3 groups with 40 cases in each group:Group A were given 0.2 μg·h-1·kg-1dexmedetomidine；Group B were given dexmedetomidine 0.4 μg·h-1·kg-1，and group C were given 0.6 μg·h-1·kg-1.The heart rate（HR），mean arterial pressure（MAP），and pulse oxygen saturation（SpO2）were recorded at 6 time points，including the time entering operating room（T0），10 min（T1），20 min（T2）after drug administration，the time of drug withdrawal（T3），10 min after drug withdrawal（T4）and the terminal time of surgery（T5）respectively.Cognitive function was evaluated by mini-mental state examination（MMSE）at the time points of 24 hours before surgery（t1），12 hours（t2），24 hours（t3），and 72 hours（t4）after surgery.Results All 3 groups of patients show no significant differenceof MAP，HR and SpO2at T0（P＞0.05）.A significant decrease in MAP and HR were observed in Group C at T2and T3time points compared to those in Group A or Group B（P＜0.05）.There was no significant difference in MMSE at time point T1among all three groups（P＞0.05）.However，compared to that in group A or group C，MMSE increased significantly at time point T2，T3in group B（P＜0.05）.In addition，compared to group A or group C，the patients in group B exhibited lower incidence of postoperative cognitive function disorder（P＜0.05）.Conclusion Continuous intravenous infusion of Dexmedetomidine can be used in elderly patient who underwent hip orthopedic surgery at the dose of 0.4 μg·h-1·kg-1safely with little interference to circulatory and cognitive function in perioperative period.

anesthesia，epidural；cognition disorder；postoperative period；aged；Dexmedetomidine

R614

A DOI:10.11958/j.issn.0253-9896.2015.06.023

基金名稱：遵義市科學(xué)技術(shù)局聯(lián)合科技研發(fā)資金項目［遵市科合社字（2014）14號］

遵義市第一人民醫(yī)院麻醉科（郵編563000）

張云飛（1973），男，學(xué)士學(xué)位，副主任醫(yī)師，主要從事困難氣道方面研究