郭娟，于向東，加永澤培，徐紹鵬，李斌

坎地沙坦治療高原地區(qū)藏族慢性收縮性心力衰竭患者的效果

郭娟，于向東，加永澤培，徐紹鵬，李斌

目的 探討坎地沙坦治療高原地區(qū)藏族慢性收縮性心力衰竭患者的效果。方法 將526例藏族慢性收縮性心衰患者隨機分為治療組252例和對照組274例，2組均在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上給予常規(guī)強心、利尿、擴血管類藥物，對照組加用依那普利，治療組加用坎地沙坦。治療8周后，比較2組間的心功能改善程度、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及血壓的差異。結(jié)果 治療組的顯效率（45.2%）、有效率（52.8%）、無效率（2.0%）與對照組的顯效率（44.9%）、有效率（52.9%）、無效率（2.2%）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，2組的LVEF均較治療前增高，LVEDD、血壓均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而2組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 依那普利和坎地沙坦在治療高原地區(qū)藏族慢性收縮性心力衰竭的效果方面無明顯差異。

藏族；高原??；依那普利；心力衰竭；坎地沙坦

心力衰竭（心衰）是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因，給社會和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)［1］。隨著年齡的增長，心衰的發(fā)病率也顯著上升。高血壓是心衰的主要病因之一，其發(fā)病率呈逐年增長趨勢［2］。眾多研究表明坎地沙坦可改善心衰患者的臨床癥狀，效果優(yōu)于依那普利［3］；然而，研究大多是針對低海拔平原地區(qū)的患者，有關(guān)高原地區(qū)藏族人群心衰治療方法的研究還較少；2007年《中國慢性心力衰竭診斷治療指南》也未就高原地區(qū)慢性收縮性心衰的治療給出具體說明。西藏昌都地區(qū)海拔3 200 m以上，屬我國西部典型高寒地帶，是藏族主要聚居地之一。近年來，隨著人民生活水平的提高和膳食結(jié)構(gòu)的改變，該地區(qū)藏族人群慢性收縮性心衰發(fā)病率呈逐年增加趨勢。本研究旨在比較依那普利和坎地沙坦治療高寒地區(qū)慢性心衰患者的效果，探索針對高寒地區(qū)藏族人群慢性心衰的有效治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月—2013年12月在我院住院治療的慢性收縮性心衰患者526例，其中男284例，女242例，年齡40～70歲，平均（59.6±10.1）歲，均為藏族，居住地均在海拔3 200 m以上。按照美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ級414例，Ⅲ級112例，并符合2007年《中國成人慢性心力衰竭診斷治療指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：血鉀＞5.5 mmol/L；收縮壓＜80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；血清肌酐＞265.2 μmol/L；雙腎動脈狹窄；血管性水腫；妊娠；嚴(yán)重肝功能不全；有藥物過敏史。

1.2 研究方法 將患者按隨機數(shù)字表法隨機分為2組，對照組274例，治療組252例。2組均在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，對照組加用依那普利5 mg/次，2次/d；治療組加用坎地沙坦4 mg/次，1次/d。有體液潴留者應(yīng)用利尿劑，心功能Ⅲ級者加用地高辛。當(dāng)血壓控制不良時，在最大劑量范圍內(nèi)，根據(jù)患者的耐受程度調(diào)整依那普利、坎地沙坦劑量。對照組中4例應(yīng)用依那普利咳嗽明顯，其中2例因無法耐受改用坎地沙坦，另2例減量后繼續(xù)用藥癥狀消失。2組均未見腎功能、電解質(zhì)、心電圖異常，均未發(fā)生低血壓。心功能在Ⅲ級或以下直接加用β受體阻滯劑，治療8周。監(jiān)測治療前后的血壓、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），評價心功能改善程度：顯效為心功能改善2級以上，有效為心功能改善1級［4］，無效為心功能無改善。觀察臨床癥狀及體征變化，測定血常規(guī)、腎功能，記錄住院天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計采用SPSS 15.0進(jìn)行，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組基線特征比較 2組的性別、年齡、病因、心功能分級、血紅蛋白（HGB）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、住院天數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

Tab.1 Baseline characteristics between two groups表1 2組基線特征比較

2.2 2組的臨床療效比較 2組的療效構(gòu)成無明顯差異（P＞0.05），見表2。治療后，2組的LVEF均較治療前增高，LVEDD、血壓均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而治療前后2組間的相關(guān)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3、4。

3 討論

慢性收縮性心衰的臨床癥狀復(fù)雜，為各種心臟病的嚴(yán)重階段，發(fā)病率高。近年研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活加重了心肌損傷，促進(jìn)心肌重構(gòu)，加速了心衰的發(fā)生發(fā)展［5］。心衰的治療目標(biāo)不僅僅是改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重構(gòu)的機制進(jìn)行干預(yù)，從而防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，作為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）的依那普利能抑制血管平滑肌細(xì)胞增生，減少血管壁的重塑，進(jìn)而改善心肌缺血和逆轉(zhuǎn)左室肥厚［6］，是降低心衰患者死亡率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的一類藥物。本研究結(jié)果顯示2組治療后的LVEF、LVEDD、血壓均有所改善，2組間療效相當(dāng)，證實ACEI是治療心衰的首選藥物，而坎地沙坦作為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類的代表藥物之一，在治療高原地區(qū)藏族慢性心力衰竭方面的療效明顯，與依那普利效果相當(dāng)。

Tab.2 Cure efficacy between two groups表2 2組間療效比較 例（%）

Tab.3 Changes of LVEF and LVEDD through treatment between two groups表3 2組治療前后LVEF和LVEDD比較（±s）

Tab.3 Changes of LVEF and LVEDD through treatment between two groups表3 2組治療前后LVEF和LVEDD比較（±s）

＊P＜0.05

t n組別治療組對照組t t 252 274 LVEF治療前0.385±0.051 0.379±0.053 0.600治療后0.454±0.057 0.449±0.059 0.500 6.900＊7.000＊LVEDD（mm）治療前50.2±9.4 49.1±9.6 1.319治療后47.4±6.8 46.8±6.9 0.998 3.890＊3.135＊

Tab.4 Changes of blood pressure through treatment in these two groups表4 2組間治療前后血壓比較（mmHg，±s）

Tab.4 Changes of blood pressure through treatment in these two groups表4 2組間治療前后血壓比較（mmHg，±s）

＊P＜0.05

組別治療組對照組t n t t 252 274收縮壓治療前159.1±20.3 157.2±18.2 1.126治療后122.2±6.4 121.3±6.8 1.551 27.940＊29.780＊舒張壓治療前105.1±16.2 103.9±17.1 0.820 1.293治療后80.2±8.5 79.2±9.1 21.935＊20.551＊

在本研究還發(fā)現(xiàn)高原地區(qū)患者的HGB水平普遍較平原地區(qū)的HGB正常值偏高，HGB偏高是久居高原地區(qū)人群適應(yīng)高原缺氧氣候的一種表現(xiàn)，是不同于平原地區(qū)的慢性收縮性心衰患者的一大特點，以上結(jié)果也提示臨床醫(yī)生在高原人群治療藥物的選用上要考慮這個因素。我院長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)西藏昌都地區(qū)慢性心衰患者的病因主要為高血壓、冠心病、心肌病等，與內(nèi)地低海拔地區(qū)的病因基本一致。近年來，本地區(qū)心衰病因中冠心病所致的心衰呈逐漸增加趨勢，可能與以下原因有關(guān)：高海拔地區(qū)缺氧、高鹽高脂飲食，高血壓發(fā)病率高；患者多為藏族農(nóng)牧民，文化程度較低，缺乏自我保健意識；高血壓知曉率低；治療不規(guī)范，依從性欠佳；醫(yī)務(wù)人員對患者宣教不夠。此外，種族差異也是需要進(jìn)一步探討的病因之一。

［1］Liu YY，Lu WQ.Application of Psycho-Cardiology in patients with heart failure complicated with depressive disorder［J］.Tianjin Med J，2014，42（6）:575-577.［劉園園，盧文秋.“雙心醫(yī)學(xué)”模式在慢性心衰伴抑郁障礙患者中的應(yīng)用［J］.天津醫(yī)藥，2014，42（6）:575-577］.

［2］Rawat DK，Alzoubi A，Gupte R，et al.Increased reactive oxygen species，metabolic maladaptation，and autophagy contribute to pulmonary arterial hypertension-induced ventricular hypertrophy and diastolic heart failure［J］.Hypertension，2014，64（6）:1266-1230.

［3］Chang SM，Granger CB，Johansson PA，et al.Efficacy and safety of angiotensin receptor blockade are not modified by aspirin in patients with chronic heart failure:a cohort study from the Candesartan in Heart failure-Assessment of Reduction in Mortality and morbidity（CHARM）programme［J］.Euro J Heart Fail，2010，12（7）: 738-745.

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（2014-11-03收稿 2015-01-20修回）

（本文編輯 閆娟）

Effect of Candesartan on curative effect of chronic systolic heart failure in Tibetan plateau

GUO Juan，YU Xiangdong，JIAYONG Zepei，XU Shaopeng，LI Bin
Changdu Tibet Region People’s Hospital，Changdu，Tibet 854000，China

Objective To investigate the curative effect of Candesartan on chronic systolic heart failure in Tibetan plateau.Methods A total of 526 patients with chronic systolic heart failure were divided into two groups randomly（Treatmentgroup N=252；Control group N=274）.Regular medicines，such as cardiac，diuretic and vasodilator drugs，are given to patients in both groups according to their primary underlined diseases.Additionally，enalapril is added in control group，while candesartan is added in treatment group.Improvement of cardiac function，LVEF，LVEDD and blood pressure were compared between these two groups after 8 weeks.Results There was no significant difference in effective rate（i.e.，45.2%in treatment group and 44.9%in control group，respectively），efficiency rate（i.e.54.8%in treatment group and 55.1%in control group，respectively）and inefficiency rate（i.e.2.0%in treatment group and 2.2%in control group，respectively）between treatment and control groups.After treatment，LVEF in the two groups are all improved，while LVEDD and blood pressure both decreased with statistical significance.However，the difference between the two groups is not significant.Conclusion No statistical difference was found in curative effect on chronic systolic heart failure in Tibetan Plateau between two groups.

Zang nationality；altitude sickness；enalapril；heart failure；candesartan

R541.6

A DOI:10.11958/j.issn.0253-9896.2015.06.024

西藏昌都地區(qū)重點科技項目（昌地財農(nóng)指［2010］114號）

西藏昌都地區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科（郵編854000）

郭娟，女，主治醫(yī)師，主要從事慢性心衰、腎衰及其相關(guān)領(lǐng)域研究