劉曉罡，吳冬燕，許靜△

超聲評(píng)價(jià)影像流程圖預(yù)測(cè)右室起搏電極間隔定位的價(jià)值

劉曉罡1，吳冬燕2，許靜2△

目的 制定預(yù)測(cè)右室電極定位的影像流程圖并檢測(cè)其敏感性及特異性，以提高間隔起搏定位的準(zhǔn)確率。方法 入選100例于我院行雙腔起搏器安置術(shù)的患者，以超聲定位電極位置為金標(biāo)準(zhǔn)，分為右室流出道（ROVT）間隔組、ROVT前壁組、中間隔組及前間隔組（間隔與前壁夾角）。利用左前斜45°（LAO45°）及右前斜30°（RAO30°）影像的表現(xiàn)，分析4組患者電極影像特點(diǎn)，同時(shí)制定影像流程圖并檢測(cè)流程圖的敏感性及特異性，總結(jié)間隔定位的影像學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果 流程圖對(duì)預(yù)測(cè)各部位電極定位有較高的敏感性及特異性，分別為90%及97%。同時(shí)陽性預(yù)測(cè)值（PPV）及陰性預(yù)測(cè)值（NPV）也較高，分別為90%和97%。結(jié)論 本研究制定的影像流程圖對(duì)間隔定位的預(yù)測(cè)有較高的敏感性及特異性。

室間隔；心臟起搏，人工；超聲心動(dòng)描記術(shù)；X線透視檢查；影像流程圖

越來越多的證據(jù)表明長(zhǎng)期的右室心尖起搏與心力衰竭的發(fā)生甚至死亡率的增加相關(guān)［1］，流出道間隔及中間隔部位起搏因其理論上更接近心臟的生理激動(dòng)順序及傳導(dǎo)順序成為研究及實(shí)踐的重點(diǎn)。但部分研究發(fā)現(xiàn)間隔起搏患者與右室心尖起搏患者相比，在降低遠(yuǎn)期心功能衰竭發(fā)生率方面并沒有明顯獲益［2］。原因可能為此前術(shù)中認(rèn)為的間隔起搏并不一定是真正的間隔起搏。近年很多研究分析總結(jié)了術(shù)中間隔定位的影像及心電圖特點(diǎn)，但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)仍不能得到理想的效果［3］。為了解決這一問題，本研究依據(jù)心臟超聲對(duì)起搏電極的定位［2］，聯(lián)合左前斜45°（LAO45°）及右前斜30°（RAO30°）制定預(yù)測(cè)電極定位的流程圖，以協(xié)助臨床醫(yī)生提高術(shù)中間隔定位的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)入院順序，連續(xù)選取2013年6月—2014年5月于我院行雙腔起搏器安置術(shù)的患者100例，入選患者均符合永久起搏器植入指征并經(jīng)超聲證實(shí)無器質(zhì)性心臟病及心臟轉(zhuǎn)位。其中病竇綜合征68例，高度房室傳導(dǎo)阻滯32例，男54例，女46例，平均年齡（76.3±8.7）歲。

1.2 方法

1.2.1 起搏器安置方法 100例患者均采取腋靜脈或左鎖骨下靜脈穿刺，使用TENDRILTMST1888TC 58 cm電極，在X線LAO45°體位指導(dǎo)下，使用自塑雙彎曲指引導(dǎo)絲進(jìn)行心室電極放置，理想電極位置為：LAO45°時(shí)電極頭端指向脊柱且在竇口上1～2 cm，RAO30°電極位于三尖瓣環(huán)至心尖區(qū)域中1/3。參數(shù)測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)為：起搏閾值≤1.0 V/0.4 ms，感知R波振幅≥5.0 mV，電極阻抗：300～1 000 Ω。

1.2.2 影像指標(biāo)記錄 術(shù)中記錄所有患者X線下LAO45°及RAO30°圖像。100例患者均順利完成手術(shù)，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后測(cè)量并記錄LAO45°圖像中電極頭端平行線與水平線夾角，見圖1。在RAO30°圖像中，將心腰至心尖區(qū)域以右心室短軸水平平均分為3部分，中1/3部分（B區(qū)）為右室中間隔部，再將靠近三尖瓣環(huán)的1/3部分以長(zhǎng)軸水平平均分為3部分，上1/3部（A區(qū)）為右室流出道部。同時(shí)將RAO30°體位圖像中該區(qū)域以右心室長(zhǎng)軸水平平均分為4部分，中間1/ 2部分為C區(qū)，上1/4部分為D區(qū)，見圖2。

Fig.1 The LAO45°radiology images圖1 患者LAO45°影像學(xué)表現(xiàn)

Fig.2 The RAO30°radiology images圖2 患者RAO30°影像學(xué)表現(xiàn)

1.2.3 心臟超聲評(píng)價(jià)方法 100例患者的具體電極位置由術(shù)后1周行心臟超聲檢查明確，并測(cè)試記錄患者的起搏閾值及心室感知，確定參數(shù)正常。在超聲短軸層面，主動(dòng)脈短軸水平為右室流出道部，乳頭肌水平為室間隔中部，見圖3。根據(jù)超聲結(jié)果將患者分為4組：右室流出道（ROVT）間隔部、ROVT前壁、中間隔部及前間隔部（間隔與前壁夾角）。

Fig.3 The criteria of determining correct position of the leads using echocardiography圖3 心臟超聲定位標(biāo)準(zhǔn)

1.2.4 制定流程圖并檢測(cè)其效果 根據(jù)影像學(xué)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果及影像學(xué)表現(xiàn)制定預(yù)測(cè)電極定位的流程圖，并以超聲心動(dòng)檢測(cè)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，檢測(cè)其敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值（PPV）及陰性預(yù)測(cè)值（NPV）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料均經(jīng)過正態(tài)性檢驗(yàn)后采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。利用ROC曲線評(píng)估影像學(xué)指標(biāo)對(duì)間隔定位的預(yù)測(cè)價(jià)值，計(jì)算曲線下面積（AUC）、截?cái)帱c(diǎn)及其敏感性、特異性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 術(shù)后依據(jù)超聲檢測(cè)結(jié)果，將患者分為4組，基礎(chǔ)資料見表1。間隔定位（包括ROVT間隔組及中間隔組各24例）準(zhǔn)確率為48%。4組患者的年齡、性別、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及基礎(chǔ)QRS時(shí)限比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后起搏閾值及電極阻抗均在正常范圍，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 影像學(xué)流程圖及其效果評(píng)估

2.2.1 影像學(xué)流程圖的制定 在LAO45°條件下，ROVT間隔部、ROVT前壁、中間隔部、前間隔部4組患者電極頭段與水平線夾角分別為48.0°±15.8°、76.4°±32.2°、37.3°±16.5°、66.9°±23.0°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=15.24，P＜0.05），其中ROVT前壁及前間隔部大于ROVT間隔部及中間隔部（P＜0.05）。ROC曲線顯示LAO45°電極頭段與水平線夾角對(duì)區(qū)別間隔定位（ROVT間隔部及中間隔部）及非間隔定位（ROVT前壁及間隔與前壁夾角）有預(yù)測(cè)價(jià)值（AUC= 0.785，P＜0.05），當(dāng)電極頭段與水平線夾角=56.0°時(shí)，敏感性和特異性最大，分別為77%和92%。根據(jù)LAO45°電極頭段與水平線夾角統(tǒng)計(jì)結(jié)果及RAO30°圖像設(shè)計(jì)右室電極定位流程圖：首先檢測(cè)LAO45°中電極頭段與水平線夾角。如果夾角＞56°，考慮為非間隔部位，需調(diào)整電極位置。如果夾角≤56°，考慮間隔定位可能性大，繼續(xù)進(jìn)行第二步判斷。如電極頭段同時(shí)在RAO30°中AC重疊區(qū)域考慮為ROVT間隔部；如位于BC重疊區(qū)域考慮為中間隔部位。如分別位于AD及BD重疊區(qū)域仍考慮為ROVT前壁及前間隔部位，需重新調(diào)整電極位置。見圖4。

Tab.1 Baseline characteristics of the patients in all four groups表1 4組患者基礎(chǔ)資料

Fig.4 The algorithm for predicting the positions of leads圖4 電極定位流程圖

2.2.2 流程圖敏感性及特異性的檢測(cè) 以超聲定位結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用圖4右室電極定位流程方法預(yù)測(cè)4個(gè)部位電極定位的敏感性及特異性及其整體對(duì)電極定位預(yù)測(cè)的敏感性及特異性，見表2，根據(jù)流程圖對(duì)電極進(jìn)行定位，總體敏感性及特異性可提升至90%和97%，同時(shí)PPV及NPV也較高，分別為90% 和97%。

Tab.2 Correlation between predicted location and actual location based on echocardiography表2 依據(jù)流程圖預(yù)測(cè)電極定位效果

3 討論

國外多中心研究發(fā)現(xiàn)間隔起搏（包括右室流出道間隔及中位間隔部位）與右室心間起搏相比，可以明顯降低心功能衰竭及房顫的發(fā)生率［4］。正常心室除極從室間隔左側(cè)中1/3處開始，從左后向右前進(jìn)行，右室游離壁是最后除極部位，因此，理論上流出道間隔及中間隔部位起搏是比較理想的部位。但實(shí)際操作中，這兩個(gè)部位的準(zhǔn)確電極定位卻存在著一定困難，部分原因?yàn)榭捎脕矶ㄎ坏挠沂矣跋駥W(xué)標(biāo)志較少［5］，另外右室流出道及間隔部位的解剖結(jié)構(gòu)存在著較大的個(gè)體差異。既往研究中，研究者希望從影像學(xué)及心電圖表現(xiàn)找到可以在術(shù)中預(yù)測(cè)間隔起搏的標(biāo)準(zhǔn)，其中影響較大的為Mond等［6］總結(jié)的方法，但后續(xù)研究中發(fā)現(xiàn)效果并不佳。有研究采用此方法進(jìn)行3例間隔起搏手術(shù)，術(shù)后使用三維超聲證實(shí)只有1例患者的電極放置于間隔部位，而其他2例均位于游離壁［3］。因此目前尋找協(xié)助準(zhǔn)確定位流出道間隔及中間隔部位的影像學(xué)方法仍是研究熱點(diǎn)。

目前LAO45°的影像學(xué)圖像仍然被認(rèn)為是最重要且在術(shù)中最容易進(jìn)行的間隔定位的途徑［7］，然而傳統(tǒng)的僅僅用電極頭端指向脊柱側(cè)判斷為電極定位于間隔面的方法，存在著一定的失敗率。本研究也利用同樣方法進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)根據(jù)超聲結(jié)果判斷，定位于間隔面的成功率僅為48%，其余52例均定位于ROVT前壁或偏離中間隔靠近右室前壁部位。

本研究發(fā)現(xiàn)在LAO45°，間隔組與非間隔組的電極頭端與水平線夾角存在明顯差異，≤56°時(shí)定位于間隔的可能性大。然而，以此標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別間隔與非間隔定位的敏感性僅為77%，而特異性高達(dá)92%，結(jié)果提示電極角度預(yù)測(cè)間隔定位方法的假陽性率較低，但缺點(diǎn)是陽性率也較低，雖然較傳統(tǒng)定位方法提高了成功率，但仍不足以單獨(dú)作為術(shù)中協(xié)助電極間隔定位的標(biāo)準(zhǔn)。原因考慮為電極角度在右心室內(nèi)一定程度上受到電極張力的影響，這也是左前斜圖像至今不能成為電極間隔定位金標(biāo)準(zhǔn)的重要原因，但由于假陽性率較低，此標(biāo)準(zhǔn)可作為預(yù)測(cè)間隔定位的初篩標(biāo)準(zhǔn)，因此將電極角度作為流程圖的第一步。

在以往普通的單腔或雙腔永久起搏器安置術(shù)中，右前斜體位并不常作為協(xié)助右心室電極間隔定位的方法，而僅用來預(yù)防電極不慎進(jìn)入冠狀靜脈竇或心大靜脈的情況發(fā)生［7］。但近期有研究表明右前斜體位影像中右心室各部分的定位與心臟CT影像對(duì)右心室各部分的定位有較高的關(guān)聯(lián)性，尤其對(duì)依據(jù)右室長(zhǎng)短軸劃分右室流出道及右室中部有較高的敏感性及特異性［8］。Burri等［9］通過對(duì)右前斜體位的研究也提出建議將右心室電極定位于右心室長(zhǎng)軸方向中1/3部分的結(jié)論。這些研究提示右前斜體位影像也可以作為協(xié)助電極間隔定位的另一依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)利用左前斜影像中電極角度標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合右前斜體位影像制定流程圖，使用流程圖方法預(yù)測(cè)電極定位可以將敏感性提升至90%，同時(shí)特異性仍高達(dá)97%，相比僅用電極角度定位方法的敏感性提升了13%，而并不增加假陰性率，同時(shí)陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均較高。結(jié)果表明右前斜體位可在一定程度上彌補(bǔ)電極角度對(duì)間隔定位判斷的局限性。

傳統(tǒng)的僅依據(jù)LAO45°影像進(jìn)行間隔定位的方法成功率較低，且依靠術(shù)中心臟彩超定位電極位置的方法有造成傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)合左前斜及右前斜體位影像建立定位流程圖，總結(jié)出電極定位于間隔的特點(diǎn)為：LAO45°影像電極頭端與水平夾角≤56°且在RAO30°影像中電極位于右心室長(zhǎng)軸水平中1/2范圍內(nèi)。對(duì)于非器質(zhì)性心臟病及無心臟明顯轉(zhuǎn)位的患者，本流程圖可大大提高其預(yù)測(cè)電極定位的敏感性，且在實(shí)際工作中簡(jiǎn)單易行，可作為間隔定位的方法，但仍需更大樣本的驗(yàn)證并不斷完善，以達(dá)到更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)效果。

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（2014-11-25收稿 2015-03-12修回）

（本文編輯 李國琪）

Predictive values of radiology algorithm that was developed by two dimensional echocardiography in identifying the site of Leads

LIU Xiaogang1，WU Dongyan2，XU Jing2△
1Graduate School of Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；2 Department of Cardiology，Tianjin Chest Hospital
△Corresponding Author E-mail:Megatron0806@163.com

Objective To develop a radiology algorithm and test its the accuracy in distinguish pacing in the septum from the other parts.Methods One hundred patients were implanted with double-chamber pacemakers.Sites of the leads were verified by two-dimensional echocardiography，and the patients were divided into 4 groups according to the echocardiography:septal right ventricular outflow tract group（RVOT），RVOT anterior free wall group，mid septum group，and anterior septum group（near to the anterior free wall）.An algorithm was developed according to radiological characteristics in the 45°left anterior oblique（LAO45°）view and the 30°right anterior oblique（RAO30°）view.Then its sensitivity，specificity，positive predictive value（PPV）and negative predictive value（NPV）were tested.Results The algorithm has high sensitivity and specificity，which were 90%and 97%respectively.The positive predictive value and negative predictive value were 90%and 97%respectively.Conclusion The radiology algorithm we developed have a high sensitivity and specificity in identifying the site of the leads.

ventricular septum；cardiac pacing，artificial；echocardiography；fluoroscopy；radiology algorithm

R541

A DOI:10.11958/j.issn.0253-9896.2015.06.027

天津市衛(wèi)生局科技基金（2010KZ62）

1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院（郵編300070）；2天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科

劉曉罡（1983），男，本科，住院醫(yī)師，主要從事起搏與電生理及冠心病等研究

△E-mail：Megatron0806@163.com