吳慶云 祝艷華

糖尿病足潰瘍感染的治療選擇

吳慶云 祝艷華

目的 探討糖尿病足潰瘍感染的治療。方法 根據(jù)糖尿病足潰瘍感染分級(jí)，在控糖、活血、高壓氧、換藥、引流、清創(chuàng)等內(nèi)、外科綜合治療的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)創(chuàng)面處理，合理應(yīng)用抗生素。結(jié)果 抗生素使用強(qiáng)度和副作用得到降低，療效提高。結(jié)論 把握好糖尿病足潰瘍感染分級(jí)，多學(xué)科協(xié)作，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，?duì)降低抗生素使用強(qiáng)度和保留肢體及修復(fù)創(chuàng)面是有利的。

糖尿病足；分級(jí)；感染；手術(shù)；抗生素

糖尿病足是糖尿病患者因末梢神經(jīng)和外周血管病變導(dǎo)致下肢皮膚破潰和深部組織破壞，感染是其病情加重的重要原因[1]。為此，根據(jù)糖尿病足潰瘍的分級(jí)，在控糖、活血、高壓氧、換藥、引流、清創(chuàng)等內(nèi)、外科的綜合治療基礎(chǔ)上，結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，合理選用抗生素和手術(shù)治療，效果良好，降低了抗生素的使用強(qiáng)度和副作用?，F(xiàn)就糖尿病足潰瘍感染的治療做一初步報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院資料相對(duì)完整的住院病例32例，男20例，女12例。均符合1999年ADA制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡41～84歲，糖尿病病程10～35年，糖尿病足病程1～15年，按糖尿病足的Wagner分級(jí)為1～5級(jí)[2]。潰瘍部位在下肢遠(yuǎn)端，面積約2～100 cm2。其中，并發(fā)骨髓炎8例，壞死性筋膜炎1例。小腿截肢1例，截趾或半足掌截除3例。8例經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合，13例經(jīng)植皮修復(fù)創(chuàng)面，7例控制癥狀后出院。

1.2 創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏 3例創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性，8例為單一菌種，21例為兩種以上細(xì)菌的混合感染。革蘭氏陽(yáng)性球菌大都對(duì)萬(wàn)古霉素和氯霉素敏感，部分陰性桿菌對(duì)加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的第三、四代頭孢敏感。部分菌株完全耐藥。未作真菌和厭氧菌培養(yǎng)。

1.3 糖尿病足潰瘍的分級(jí)與評(píng)估 分級(jí)和評(píng)估是治療的第一步。在對(duì)患肢周圍神經(jīng)和血管病變，軟組織和骨的感染程度，潰瘍深度、面積、部位及足結(jié)構(gòu)等進(jìn)行檢查的基礎(chǔ)上，按Wagner和PEDIS分級(jí)系統(tǒng)[2]分別對(duì)潰瘍面和感染程度進(jìn)行分級(jí)，結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，綜合判斷病情，制定診療計(jì)劃。

1.4 糖尿病足潰瘍感染的治療選擇 糖尿病足的治療包括控糖、活血、抗感染、換藥、手術(shù)等環(huán)節(jié)。其中控糖、活血和對(duì)癥、支持治療貫穿病程始終。32例患者創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果(表1)。抗生素是治療細(xì)菌感染的唯一選擇，為了降低細(xì)菌耐藥和對(duì)肝、腎功能的損害，減少抗生素使用強(qiáng)度是十分必要的。為此，首先加強(qiáng)創(chuàng)面處理，局部外用磺胺嘧啶銀等抗菌藥膏，減少抗生素的全身使用。創(chuàng)面換藥方法：雙氧水和氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面后，用胰島素、654-2、生長(zhǎng)因子溶液濕敷，外涂磺胺嘧啶銀霜，無(wú)菌紗布包扎或在無(wú)壞死組織的創(chuàng)面上使用一些新型敷料覆蓋，使之保持濕性環(huán)境，促進(jìn)愈合。較大或較深的創(chuàng)面，在清創(chuàng)后間斷性應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓吸引(VSD)治療，利于膿液、滲液、毒素的引流和排出及減少菌量，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的形成。按PEDIS感染分級(jí)系統(tǒng)的1級(jí)感染，不使用抗生素，僅創(chuàng)面處理。2級(jí)感染，口服抗生素3 d。3級(jí)感染，膿腫切開引流，靜脈應(yīng)用抗生素至創(chuàng)周紅腫基本消退為止。

表1 32例患者創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果

創(chuàng)面清創(chuàng)，并發(fā)骨髓炎，行骨皮質(zhì)鉆孔或開窗引流，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，為植皮創(chuàng)造條件。4級(jí)為重度感染，存在全身性中毒反應(yīng)，盡早聯(lián)合應(yīng)用2聯(lián)高效、廣譜抗生素，必要時(shí)加用奧硝唑。多切口減張，傷口敞開引流，雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗。廣泛壞疽需及時(shí)截肢，避免感染擴(kuò)散。創(chuàng)面修復(fù)后，行多普勒超聲和血管造影檢查，對(duì)節(jié)段性血管病變的患者，行超聲消融、球囊擴(kuò)張、支架植入等血管外科手術(shù)，改善患肢血液循環(huán)。手術(shù)去除骨突起，避免創(chuàng)面復(fù)發(fā)。

2 討論

糖尿病足是糖尿病患者因神經(jīng)、血管病變和外傷、感染等多因素導(dǎo)致患肢深部組織破壞和難以控制的感染。近年來(lái)，由于抗生素和血管介入技術(shù)的進(jìn)步，保肢成為糖尿病足治療的目標(biāo)。也是其臨床治療的意義所在[3]。保住肢體，能最大限度地保留患者的負(fù)重、行走功能，對(duì)減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)具有重要意義。感染是糖尿病足潰瘍治療的難題[4]。多種微生物通過(guò)潰瘍面侵襲足部軟組織引起復(fù)雜感染，微血管病變限制吞噬細(xì)胞到達(dá)受感染區(qū)和抗生素在感染組織中形成有效的抗感染濃度，潰瘍創(chuàng)面存在的多種菌群粘附能自分泌的保護(hù)性基質(zhì)減少抗生素的滲透作用，這些均是糖尿病足潰瘍感染治療困難和易復(fù)發(fā)的主要原因。

糖尿病足感染治療手段包括：內(nèi)科治療、高壓氧、抗生素、創(chuàng)面換藥及手術(shù)治療?？股刂委熅哂斜苊馐中g(shù)，不需住院，保留更多足部組織和結(jié)構(gòu)，減少住院時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是感染易復(fù)發(fā)，發(fā)生再次潰瘍，抗生素的毒副作用，細(xì)菌耐藥等。手術(shù)治療具有去除壞死骨和生物膜，去除骨突起，提供保留足部的機(jī)會(huì)。缺點(diǎn)是費(fèi)用昂貴，手術(shù)并發(fā)癥，可能截肢，感染擴(kuò)散等[5-6]。因此，糖尿病足潰瘍感染治療方案的選擇過(guò)程中，要明確糖尿病足的分級(jí)，評(píng)估各種治療的風(fēng)險(xiǎn)，選擇適應(yīng)證，減少副作用。

糖尿病足潰瘍感染的治療：輕度感染以創(chuàng)面換藥為主，中、重度感染先經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素，明確感染細(xì)菌后再使用敏感抗生素，存在全身癥狀的重度感染盡早聯(lián)合應(yīng)用高效、廣譜抗生素，避免感染擴(kuò)散。創(chuàng)面處理的目的在于清除壞死組織和生物被膜，引流，減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量和修復(fù)創(chuàng)面。應(yīng)用VSD治療有利于膿液、滲液、毒素的引流，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的形成，有利于創(chuàng)面修復(fù)。缺點(diǎn)是需臥床，不利于患者的身體鍛煉。存在活動(dòng)性出血時(shí)禁止使用。因此，在糖尿病足潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)期間斷性應(yīng)用VSD治療有利于創(chuàng)面修復(fù)。手術(shù)的目的在于引流，去除死骨和感染病灶，修復(fù)創(chuàng)面，去除骨突避免復(fù)發(fā)等。壞疽需及時(shí)截肢，避免感染擴(kuò)散，危及生命。圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。創(chuàng)面愈合后行血管外科手術(shù)，有助于改善患肢血液循環(huán)。加強(qiáng)健康教育和足部護(hù)理，對(duì)糖尿病足的防控是有利的。

總之，糖尿病足潰瘍感染是一種病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，致殘率及醫(yī)療成本較高的疾病，需要多學(xué)科協(xié)作[7]。把握好糖尿病足的分級(jí)，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，能減少醫(yī)療費(fèi)用和治療的副作用，對(duì)保留肢體和修復(fù)創(chuàng)面是有利的。

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[3]孫迎放.糖尿病足外科治療的相關(guān)問題[J].中華損傷與修復(fù)雜志：電子版，2012，7(2)：7-10.

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[5]利普斯基.治療糖尿病足骨髓炎主要是用手術(shù)還是抗生素[J].糖尿病臨床，2014，8(5)：229-231.

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2015-03-10)

1005-619X(2015)011-1206-02

10.13517/j.cnki.ccm.2015.11.045

264000 濟(jì)南軍區(qū)第107醫(yī)院門診部