劉恒鑫， 宋保強(qiáng)， 陳建武， 張兆祥， 孫 峰， 張 娟

手部感染創(chuàng)面植皮后VSD治療的臨床療效分析

劉恒鑫， 宋保強(qiáng)， 陳建武， 張兆祥， 孫 峰， 張 娟

目的 探討斷層皮片移植結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)治療手部感染創(chuàng)面的臨床效果。方法 自2012年8月至2013年6月，共80例手部感染創(chuàng)面患者接受斷層皮片移植。根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)條件及個(gè)人意愿，其中44例于植皮后行VSD治療(VSD組)，36例植皮后行傳統(tǒng)打包固定(打包組)；術(shù)前比較兩組患者的基本情況及圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素情況均無明顯差異。術(shù)后12 h時(shí)記錄患者的植皮區(qū)域疼痛情況；7 d后觀察兩組皮片成活面積，視情況給予換藥及補(bǔ)充植皮等處理。結(jié)果 VSD組在術(shù)后疼痛情況、皮片成活面積、植皮區(qū)感染例數(shù)、二次補(bǔ)充植皮率等方面明顯優(yōu)于打包組，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 斷層皮片移植結(jié)合VSD，可有效治療手部感染創(chuàng)面，并提高了植皮成活率，值得推廣應(yīng)用。

斷層皮片移植； 負(fù)壓封閉引流技術(shù)； 手部感染創(chuàng)面

在臨床工作中，由各種原因?qū)е率植科つw軟組織缺損的繼發(fā)感染較多見，在創(chuàng)基血運(yùn)條件允許情況下，游離植皮覆蓋創(chuàng)面為常用的手術(shù)方式之一，但手部尤其是指間植皮存在術(shù)區(qū)狹小，縫合打包費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，制動(dòng)困難且感染創(chuàng)面植皮成活率較低等諸多問題。自2012年8月至2013年6月，我們采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage， VSD)代替?zhèn)鹘y(tǒng)打包行手部感染創(chuàng)面斷層皮片移植44例(VSD組)，與同期行傳統(tǒng)打包法斷層皮片移植36例(打包組)比較，獲得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

VSD組與打包組患者共80例,已排除肌腱外露及糖尿病等影響創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)疾病患者。兩組除各有1例小面積指骨外露患者外，均為軟組織基底創(chuàng)面。VSD組共44例患者。男性28例,女性16例；年齡9個(gè)月至44歲,平均(20.70±10.18)歲，創(chuàng)面面積平均為(151.27±81.10) cm2。打包組共36例患者。男性24例,女性12例；年齡3～72歲,平均(20.35±12.47)歲，創(chuàng)面面積平均為(140.06±68.03) cm2。其中，并指畸形植皮術(shù)后創(chuàng)面感染4例，燒傷后創(chuàng)面6例，燙傷后創(chuàng)面3例，手部皮膚脫套傷7例，手部機(jī)器絞傷后皮膚缺損伴骨外露4例，手部撕脫傷皮瓣回植術(shù)后皮瓣壞死伴感染6例，手部皮膚撕脫傷反取回植術(shù)后皮片壞死4例，手部皮膚撕脫傷后皮膚缺損23例，手部腫物切除植皮術(shù)后感染4例，手部摩擦傷致皮膚缺損11例，手部碾壓傷后皮膚缺損8例。皮膚缺損面積為1.5 cm×2.0 cm～25.0 cm×16.0 cm。以上80例患者入院后，均行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，提示為細(xì)菌感染。其中金黃色葡萄球菌52例，銅綠假單胞菌感染15例，大腸埃希菌9例，嗜麥芽窄食單胞菌4例。Ⅰ期行清創(chuàng)換藥并抗感染治療；Ⅱ期手術(shù)前，根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)條件及個(gè)人意愿決定創(chuàng)面植皮后行VSD治療或傳統(tǒng)打包固定；兩組患者在年齡、性別、缺損面積、創(chuàng)基條件等方面比較，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2 材料與方法

2.1 材料 VSD所用裝置由以下3部分組成：⑴高分子吸附海綿(山西以諾醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn))，有較好的可塑性、透水性及生物相容性，可依據(jù)術(shù)區(qū)形狀隨意裁剪；⑵具有分子閥門功能的生物半透膜(武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn))；⑶帶吸盤的塑料連結(jié)管路，多負(fù)壓管合并時(shí)另需三通“Y”型連接管。

2.2 治療方法 所有患者入院均經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素3 d，3 d后如患者無感染相關(guān)全身癥狀則停止全身用藥，如合并發(fā)熱等全身感染癥狀則根據(jù)藥敏結(jié)果換用抗生素繼續(xù)抗感染治療至全身癥狀消失?；颊呷朐汉缶孝衿谑中g(shù)徹底清創(chuàng)，創(chuàng)面以稀釋碘伏浸泡后擰干的紗布抖散覆蓋并包扎，每日傷口換藥至創(chuàng)面肉芽呈鮮紅色顆粒狀后行Ⅱ期植皮修復(fù)，Ⅱ期修復(fù)術(shù)前30 min至術(shù)后3 d內(nèi)根據(jù)藥敏結(jié)果給予敏感抗生素預(yù)防及抗感染治療。Ⅱ期手術(shù)時(shí),常規(guī)消毒、鋪單，創(chuàng)面以雙氧水、稀碘伏溶液、生理鹽水反復(fù)沖洗后，仔細(xì)修除創(chuàng)面壞死及可疑的壞死組織，將創(chuàng)緣修整整齊，骨外露創(chuàng)面打孔或磨除部分骨皮質(zhì)至骨面點(diǎn)狀滲血，再次以雙氧水、稀碘伏溶液、生理鹽水沖洗后重新消毒鋪單，手術(shù)人員更換手套及器械；創(chuàng)面止血后，將所取斷層皮片平鋪于創(chuàng)面，周圍縫合固定，皮片與基底難以貼附部位可縫合“皮釘”固定，皮片表面每間隔1.0～2.0 cm，切開長約0.5 cm小孔，以利引流；VSD組以數(shù)層擰干的濕紗布覆蓋于植皮區(qū)，再根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀裁剪吸附海綿至合適大小覆蓋紗布淺面，指間植皮部位以數(shù)層擰干的濕紗布包裹小塊吸附海綿將兩指隔開，吸附海綿外以生物半透膜密封，再選適當(dāng)位置在生物半透膜連同其下吸附海綿表層，剪一大小約0.5 cm×0.5 cm的孔，孔須深至露出吸附海綿的腔隙結(jié)構(gòu)，此孔外接吸盤，如植皮面積較大，可選多處開孔接多個(gè)吸盤，再以三通“Y”型連接管將所有負(fù)壓引流管合并為一個(gè)出口用以接中心負(fù)壓，負(fù)壓控制在20～40 kPa；接通負(fù)壓后，視指端血運(yùn)情況調(diào)整負(fù)壓大小后維持恒壓，并保持管路通暢。負(fù)壓有效的標(biāo)志為接通負(fù)壓后VSD敷料迅速干癟下陷，觸之實(shí)性，打包組植皮后同法行皮片開孔，以油紗覆蓋后再以擰干的碎濕紗布加壓打包后敷料包扎，必要時(shí)石膏外固定。兩組患者均于術(shù)后7 d打開包扎，根據(jù)皮片成活情況給予局部換藥或補(bǔ)植皮片等處理。

2.3 觀察指標(biāo) ⑴術(shù)后疼痛的情況。兩組均采用Wong-Baker面部表情量表[1-2]進(jìn)行評分,選擇術(shù)后12 h為測量時(shí)間點(diǎn)，以避開麻醉藥物對測評的干擾。⑵皮片成活面積。按成活面積劃分3個(gè)區(qū)間：>90%;70%～90%;<70%，觀察兩組患者在不同區(qū)間內(nèi)分布情況。⑶植皮區(qū)感染情況。術(shù)后7 d打開包扎，如植皮區(qū)皮片成活不良且伴有異常分泌物，則取分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)，記錄培養(yǎng)結(jié)果。⑷二次手術(shù)補(bǔ)植皮率。換藥2周后，皮片壞死區(qū)仍未愈合者行補(bǔ)植皮片，并加壓打包處理。

表1 兩組患者一般情況比較

注：統(tǒng)計(jì)量中，*為χ2值,其余均為u值

3 結(jié)果

從表2～5可以看出，VSD組患者在術(shù)后疼痛、皮片成活面積、植皮感染率及二次手術(shù)補(bǔ)皮率等方面明顯優(yōu)于打包組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后12h時(shí)植皮區(qū)疼痛情況比較

Tab 2 Comparison of pain level of grafted area between two groups at 12 hours postoperatively

組別Wong-Baker面部表情量表評分012345合計(jì)平均分VSD組11121920442.0±0.9*打包組0561771362.8±1.0u-3.72P<0.05

注：*與打包組比較，P<0.05

表3 兩組患者術(shù)后植皮成活情況比較Tab 3 Comparison of survival size of skin grafting between two groups

注：兩組比較術(shù)后植皮成活情況的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

表4 兩組患者術(shù)后植皮區(qū)感染情況比較

Tab 4 Comparison of infection rate of grafted area between two

組別感染/例未感染/例合計(jì)/例感染率(%)VSD組341446.8*打包組10263627.8χ26.39P<0.05

注：*與打包組比較，P<0.05

表5 兩組患者Ⅱ期手術(shù)補(bǔ)充植皮情況比較

Tab 5 Comparison of the number of secondary skin grafting between two groups

組別Ⅱ期植皮/例Ⅰ期術(shù)后愈合/例合計(jì)/例植皮率(%)VSD組143442.3*打包組5313613.9χ23.85P<0.05

注：*與打包組比較，P<0.05

4 典型病例

患者男性，42歲，因雙手部外傷后皮膚軟組織缺損伴骨外露15 d入院。既往無特殊病史。入院查體：右上肢前臂遠(yuǎn)端背側(cè)至近端指間關(guān)節(jié)部位皮膚、肌腱、關(guān)節(jié)囊缺損，骨質(zhì)外露，右手5指主動(dòng)背伸受限，指腹顏色紅潤，充血反應(yīng)時(shí)間正常，針刺疼痛存在。左上肢背側(cè)腕橫紋至遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)平面，皮膚軟組織、肌腱缺損，部分指骨外露，示、中、環(huán)、小指背伸受限，指腹顏色紅潤，張力適當(dāng)，充血反應(yīng)時(shí)間正常，針刺疼痛存在?；颊呷朐汉?，取雙手創(chuàng)面分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)，并給予頭孢曲松抗感染治療3 d；全身麻醉下行雙手清創(chuàng)處理，每日換藥。藥敏結(jié)果提示：嗜麥芽窄食單胞菌(中等量)，對左氧氟沙星敏感。換藥2周后，Ⅱ期手術(shù)行雙手清創(chuàng)、左手植皮+VSD治療、右手股前外側(cè)皮瓣游離移植術(shù)，術(shù)后給予左氧氟沙星抗感染治療3 d，7 d打開VSD敷料并換藥拆線；1個(gè)月后效果較好(圖1)。

5 討論

5.1 VSD沿革 1993年，W Fleischmann首次提出了VSD，并將其應(yīng)用于開放性骨折軟組織缺損的治療[3]，該技術(shù)于1994年被我國裘華德教授將其引入國內(nèi)[4]，目前主要應(yīng)用于組織缺損創(chuàng)面術(shù)前清創(chuàng)引流處理，植皮術(shù)后的植皮區(qū)亦為VSD應(yīng)用的適應(yīng)證之一[5]，但目前植皮后行VSD尚未大面積應(yīng)用于臨床。

5.2 VSD在植皮中的作用 植皮后行VSD可達(dá)到以下目的：⑴對植皮區(qū)均勻加壓、固定 ，且壓力可人為控制，不隨術(shù)后組織腫脹程度的改變而改變，既可防止皮片滑動(dòng)移位，又可防止皮片下積液，同時(shí)可使敷料、皮片、基底完全貼合，有效避免了傳統(tǒng)打包法植皮易出現(xiàn)的壓力不均、隨組織腫脹減輕打包松脫及基底不平整時(shí)皮片、基底貼合不良等情況的發(fā)生；⑵持續(xù)的負(fù)壓吸引能及時(shí)將皮片下創(chuàng)面的分泌物清除，保持創(chuàng)面干潔，為皮片的成活提供相對潔凈的環(huán)境；⑶以半透膜將吸附海綿密封后能有效阻止外界細(xì)菌進(jìn)入術(shù)區(qū)，同時(shí)又可使術(shù)區(qū)水蒸氣及創(chuàng)面內(nèi)壞死組織分解產(chǎn)生的腐敗氣體透出膜外，從而保持術(shù)區(qū)清潔[6]；⑷負(fù)壓的機(jī)械應(yīng)力作用可以明顯增大基底血流，減少局部炎性介質(zhì)(前列腺素、緩激肽等)的堆積，減輕局部水腫[7]，同時(shí)明顯減輕炎癥介質(zhì)刺激疼痛；⑸VSD能明顯加快創(chuàng)面修復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)淋巴細(xì)胞浸潤的消退，加快增生期膠原的出現(xiàn)及修復(fù)期纖維的合成[8]；⑹VSD連接負(fù)壓后自行壓迫收緊包扎，尤其對于手部植皮可起到良好的固定作用，無需傳統(tǒng)打包固定及“拳頭”式包扎，大大節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。

圖1 手部感染創(chuàng)面手術(shù)前后對比 a.術(shù)前 b.術(shù)中 c.術(shù)后即刻 d.術(shù)后7 d e.術(shù)后2周 f.術(shù)后1個(gè)月

Fig 1 Comparison between preview and postview of infected hand wound. a. preview. b. intraoperative view. c. postview immediately. d. postview at 7 days. e. postview at 2 weeks. f. postview at 1 month.

5.3 植皮聯(lián)合VSD時(shí)負(fù)壓的選擇 既往經(jīng)驗(yàn)多局限于應(yīng)用VSD行術(shù)前創(chuàng)面的清潔準(zhǔn)備。有報(bào)道稱，在25 kPa的負(fù)壓下，VSD敷料下創(chuàng)面細(xì)菌最少[9]；另有報(bào)道，負(fù)壓為17 kPa時(shí)，水腫能消除較快，局部血流增加，可促進(jìn)肉芽組織生長[10]。王新江等[11]對18例下肢大面積皮膚缺損的患兒行游離植皮聯(lián)合VSD負(fù)壓吸引后，提出負(fù)壓維持30～60 kPa較適宜。白永強(qiáng)等[12]報(bào)道，對24例深Ⅱ、Ⅲ度燒傷削切痂創(chuàng)面植皮后行VSD治療，負(fù)壓控制在40～60 kPa，取得了滿意的效果。在本組患者治療過程中，VSD除引流作用外，尚需有足夠壓力維持皮片與基底貼附，但同時(shí)要考慮到指端屬于末梢部位，需避免因壓力過大而引起指端血運(yùn)障礙，尤其應(yīng)注意避免吸附海綿環(huán)形包扎患肢。本組病例負(fù)壓均維持在20～40 kPa，視指端血運(yùn)情況在此范圍內(nèi)調(diào)節(jié)壓力大小，均可使吸附海綿干癟收緊，7～10 d打開VSD敷料后均未見皮片移位，皮片成活情況滿意。

5.4 植皮聯(lián)合VSD的注意事項(xiàng) 皮片須開孔或稀疏縫合固定，確保皮片下積液能通暢引流。因吸附海綿在連續(xù)吸引數(shù)日后會(huì)干燥變硬，故在包扎時(shí)其與皮片之間需墊數(shù)層擰干的濕紗布，避免其干結(jié)后與皮片貼附不嚴(yán)，壓力不均。拆除VSD時(shí)，需先用生理鹽水浸泡數(shù)分鐘，避免牽扯撕起皮片，吸引過程中注意觀察VSD敷料，如其干癟下陷，觸之堅(jiān)實(shí)，則為負(fù)壓良好；如觸感柔軟，敷料蓬松，則為負(fù)壓不良，需檢查是否存在漏氣或管路堵塞；如有漏氣，可用小塊半透膜封閉漏氣部位[13]；如為管路阻塞,可尋找阻塞部位揉捏管路或打開吸盤附近塑料塞,將生理鹽水注入管路內(nèi)沖洗。上述處理務(wù)必及時(shí)，否則因分泌物等無法及時(shí)引流加之半透膜的密閉作用，反而會(huì)影響皮片的成活。

總之，傳統(tǒng)植皮打包操作繁瑣，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力[14]，術(shù)后易出現(xiàn)積液、感染，拆包時(shí)易撕裂皮片[15]。若采用手部感染創(chuàng)面行斷層皮片移植時(shí)放置VSD治療，具有方便快捷，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，提高植皮成活率的優(yōu)點(diǎn)，也大大減輕了術(shù)后護(hù)理的工作量，較傳統(tǒng)植皮打包有明顯的優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Analysis of curative effect of VSD after skin graft in infected hand wound

LIUHeng-xin,SONGBao-qiang,CHENJian-wu,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery，XijingHospitaloftheFourthMilitaryMedicalUniversity，Xi′an710032，China)

Objective To investigate the clinical effect of split-thickness skin graft with VSD on infected hand wounds. Methods From August 2012 to June 2013, 80 patients with infected hand wounds accepted split-thickness skin grafts and VSD (vacuum sealing drainage). According to their economic conditions and personal willingness, 44 of 80 patients (the VSD group) were treated with the split-thickness skin grafts and VSD, the other 36 patients (the package group)

traditional package fixation after skin grafts. No significant difference was noted in the general situation of preoperative patients and the perioperative application of antibiotics between two groups. The level of pain in the grafted area was assessed at 12 hours postoperatively, and also the skin survival area was recorded after removing dressing or VSD at 7 days. According to the situation of wound healing, either dressing change or secondary skin graft was applied to restore the remaining defects area. Results Compared with the package group， the VSD group lowered the level of pain, promoted the survival of skin graft, reduced the number of infection and decreased the rate of secondary skin graft (P<0.05). Conclusion Split-thickness skin graft with VSD, promoting the survival of skin graft, is a good alternative for infected hand wound and is worth to be popularized in clinical.

Split-thickness skin graft; VSD; Infected hand wound

710032 陜西 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 整形外科

劉恒鑫(1986-)，男，山東淄博人，住院醫(yī)師.

宋保強(qiáng)，710032, 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 整形外科,電子信箱：songbq1@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.05.014

R

A

1673-7040(2015)05-0297-05

2015-01-27)