崔永言， 朱 輝， 鄭海霞， 龍 云

上瞼提肌縮短術(shù)在重度上瞼下垂治療中的療效觀察

崔永言， 朱 輝， 鄭海霞， 龍 云

目的 探討上瞼提肌縮短術(shù)在治療重度上瞼下垂中的療效。方法 對(duì)15例重度上瞼下垂患者采用低位重瞼切口，向上游離上瞼提肌腱膜到節(jié)制韌帶，剪斷上瞼提肌內(nèi)外側(cè)腳及兩側(cè)節(jié)制韌帶，縮短上瞼提肌進(jìn)行治療。結(jié)果 本組患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月，眼瞼高度基本正常，弧度自然，無瞼緣內(nèi)外翻、結(jié)膜脫垂及暴露性角膜炎等并發(fā)癥，效果滿意。結(jié)論 采用上瞼提肌縮短術(shù)，對(duì)提上瞼肌肌力為2～4 mm重度上瞼下垂患者進(jìn)行治療，效果良好，可減少傳統(tǒng)的額肌瓣常出現(xiàn)的并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

重度上瞼下垂； 提上瞼肌縮短術(shù)； 額肌瓣

先天性上瞼下垂主要是由于提上瞼肌發(fā)育薄弱、功能差甚至無功能所造成，或因支配其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，即動(dòng)眼神經(jīng)發(fā)育異常、功能不全所致。少數(shù)病例是由于上瞼提肌外角和內(nèi)角及節(jié)制韌帶太緊，或有過多的纖維黏附于眶隔后壁，從而限制了上瞼提肌的運(yùn)動(dòng)[1-3]。近年來，矯正上瞼下垂的方法主要是加強(qiáng)提上瞼肌的力量[4-6]，以及利用自體或異體材料來達(dá)到提瞼的力量[7-9]。既往采用以額肌為動(dòng)力的方法來治療重度上瞼下垂的患者， 但該術(shù)式不符合眼瞼的正常生理解剖，改變了上瞼的運(yùn)動(dòng)方向，存在術(shù)后抬瞼運(yùn)動(dòng)不自然、眼瞼遲滯現(xiàn)象等缺點(diǎn)。自2013年1月至2014年8月，我們采用上瞼提肌縮短術(shù)治療重度先天性上瞼下垂患者15例(18眼)，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共15例(18眼)患者。男性8例，女性7例；年齡 5～35歲。其中，單眼12例，雙眼3例；均為出生后眼瞼不能上舉，排除重癥肌無力及并發(fā)其他眼部先天異常。平視時(shí)，上瞼遮蓋瞳孔1/2或以上，提上瞼肌肌力為2～4 mm。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前檢查 首先確定瞼緣下垂量。輕度下垂(1～2 mm)為上瞼緣位于瞳孔上緣；中度下垂(3～4 mm)為上瞼緣遮蓋瞳孔上1/3；重度下垂(≥4 mm)為上瞼緣位于瞳孔中央水平線，遮蓋瞳孔1/2。提上瞼肌肌力檢查分為良好(>8 mm)、中等(4～8 mm)、弱(<4 mm)。其他檢查：有無上瞼遲滯現(xiàn)象、額肌和上直肌及其他眼外肌檢查、視力檢查、新斯的明試驗(yàn)、咀嚼運(yùn)動(dòng)、測(cè)定斜視度、角膜知覺試驗(yàn)、Müller肌能試驗(yàn)、Schirmer試驗(yàn)。

2.2 操作方法 根據(jù)雙側(cè)重瞼高度，用甲紫畫出雙側(cè)重瞼皮膚切口標(biāo)記，一般距上瞼緣4～6 mm。采用局部浸潤(rùn)麻醉。沿標(biāo)記線切開皮膚、皮下組織，切除部分瞼板前眼輪匝肌，切開眶隔，剪除疝出的眶隔脂肪，向上分離至節(jié)制韌帶；繼續(xù)于結(jié)膜與提肌之間分離提上瞼肌，達(dá)近眶下緣處，剪斷提上瞼肌內(nèi)、外側(cè)腳及兩側(cè)節(jié)制韌帶；牽拉提上瞼肌，感覺無韌性牽制時(shí)，在相應(yīng)位置做3對(duì)褥式縫線，以活結(jié)固定在瞼板上；囑患者坐起，向前平視，觀察瞼裂高度、上瞼弧度及雙眼對(duì)稱情況，并調(diào)整縫線至滿意，切除提上瞼肌15～20 mm；縫合皮膚切口，向下牽拉上瞼閉合瞼裂；術(shù)后加壓包扎2～3 d，7 d拆除縫線。囑患者每晚睡前涂抗生素眼膏。

2.3 手術(shù)療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈：平視時(shí)上瞼緣位于角膜上緣或其下1～2 mm，瞼緣弧度良好，睫毛位置正常；有效：上瞼緣位于角膜上緣下2 mm以上，瞳孔中央水平線以上;無效：上瞼緣位于瞳孔中央水平線或以下，與術(shù)前比較無改善。

3 結(jié)果

所有患者術(shù)后眼瞼高度基本正常，瞼緣弧度自然，睫毛位置正常，無瞼緣內(nèi)外翻、結(jié)膜脫垂及暴露性角膜炎發(fā)生；術(shù)后早期兔眼均小于4 mm，3個(gè)月后兔眼基本消失，瞼裂閉合良好。其中，1例患者術(shù)后3周出現(xiàn)固定線脫落，復(fù)發(fā)上瞼下垂，重新給予手術(shù)固定后痊愈。隨訪6個(gè)月，18眼平視時(shí)，上瞼緣均位于角膜上緣下2 mm內(nèi)，瞼緣弧度自然，睫毛位置正常，效果滿意(圖1)。

4 討論

經(jīng)典的提上瞼肌縮短術(shù)僅適用于提上瞼肌肌力在4 mm以上的輕中度上瞼下垂;而提上瞼肌肌力在0～4 mm的重度上瞼下垂患者，則采用額肌瓣懸吊術(shù)[10]。本組術(shù)式與經(jīng)典的提上瞼肌術(shù)式有所不同,在術(shù)中需要切斷兩側(cè)節(jié)制韌帶及上瞼提肌內(nèi)、外腳，使提上瞼肌充分松解后，上瞼抬舉得到改善；上瞼提肌的活動(dòng)度可增加2～3 mm，使術(shù)后上瞼的活動(dòng)范圍達(dá)到4～7 mm。

本術(shù)式是以增強(qiáng)提上瞼肌肌力為主要方向來矯正重度先天性上瞼下垂，符合生理解剖位置。其優(yōu)點(diǎn)：眼瞼弧度自然流暢，眼瞼閉合好，雙側(cè)重瞼自然，瞬目正常，術(shù)后易調(diào)整，并發(fā)癥少。缺點(diǎn)：手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)0～2 mm極重度上瞼下垂的矯正，效果欠佳。若對(duì)矯正不足者強(qiáng)行足量矯正，很容易出現(xiàn)上瞼遲滯，甚至發(fā)生暴露性角膜炎；由于部分患者的提上瞼肌發(fā)育薄而無力，因此術(shù)中難以完整游離；由于腱膜功能很差，因此，術(shù)中不可能過度縮短肌肉，從而限制了該類手術(shù)在極重度上瞼下垂矯正中的應(yīng)用。而采用額肌瓣轉(zhuǎn)移的方法[11-12]，其手術(shù)操作簡(jiǎn)單，適用于額肌功能良好者。其缺點(diǎn)：舉瞼運(yùn)動(dòng)是直線上升，與眼瞼的生理弧形向后上舉瞼運(yùn)動(dòng)不相符，術(shù)后美容效果不理想。因眼輪匝肌、皺眉肌纖維是水平或近于水平走行，所以，術(shù)后在睜、閉眼頻繁的運(yùn)動(dòng)中，容易發(fā)生撕裂，而且術(shù)后患者的上瞼外形及運(yùn)動(dòng)不自然，上瞼臃腫，“眼瞼遲滯”現(xiàn)象較明顯，術(shù)后仍有不同程度的抬眉皺額現(xiàn)象；遠(yuǎn)期療效不穩(wěn)定，術(shù)后并發(fā)癥較多，調(diào)整困難。

筆者采用的方法：⑴上瞼提肌松解。除常規(guī)游離并切斷提肌的內(nèi)外側(cè)腳外，還需同時(shí)切斷節(jié)制韌帶的內(nèi)外側(cè)腳，以保證上瞼提肌充分松解；分離節(jié)制韌帶時(shí)，勿將上斜肌的腱膜切斷，因上斜肌腱膜的反折部分就在此韌帶上方的下面， 松解后可明顯感覺上瞼提肌的彈性增加。⑵固定。術(shù)中固定時(shí)，縫針在瞼板上潛行≤2 mm，避免深度不夠及固定不牢靠，所以術(shù)后應(yīng)反復(fù)檢查，以免因縫線切割肌肉組織而致縫線松脫、斷裂，必要時(shí)可多點(diǎn)或雙排固定。⑶過矯或矯正要適度。原則上適度過矯到角膜上緣水平，但對(duì)重度者，若術(shù)中過度縮短提上瞼肌，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)上瞼下落遲緩、瞼閉合不全、暴露性角膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。故可適當(dāng)保守矯正，不要求矯正到正常，只要能明顯改善即可。術(shù)中可預(yù)留適量的腱膜，以便兔眼嚴(yán)重時(shí)松解改善。⑷正確判斷單、雙側(cè)上瞼下垂。根據(jù)Hering法則，雙眼上瞼提肌是協(xié)同肌，接受同等量的神經(jīng)沖動(dòng)。對(duì)于在單側(cè)上瞼下垂的病例，由于額肌代償作用，可使本來也有下垂的另一側(cè)表現(xiàn)為正常大小。此時(shí)應(yīng)注意對(duì)雙側(cè)上瞼的同時(shí)矯正，否則術(shù)后易出現(xiàn)雙側(cè)明顯不對(duì)稱或雙側(cè)矯正不足。⑸術(shù)后轉(zhuǎn)歸預(yù)估。采用額肌瓣手術(shù)的患者，術(shù)后隨時(shí)間的推移，上瞼位置會(huì)有不同程度地下降，故在一般術(shù)中應(yīng)將上瞼緣矯正到角膜上緣上方1～2 mm的過矯位置為宜。對(duì)于上瞼提肌縮短者，輕、中度者的術(shù)后上瞼位置多不變或有輕度上升，少數(shù)患者有輕度下降；重度者多不變或輕度下降，少數(shù)患者可有輕度上升。⑹術(shù)中評(píng)估。重度者的術(shù)中矯正高度，一般到達(dá)角膜上緣水平為度，以閉眼時(shí)不超過3～4 mm兔眼為限度；輕、中度者以健側(cè)瞼緣位置作為參考。

圖1 重度上瞼下垂手術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后6個(gè)月睜眼 c.術(shù)后6個(gè)月閉眼

Fig 1 Comparison between preview and postview of severe ptosis. a. preview. b. postview with eyes open at 6 months. c. postoperation with eyes closed at 6 months.

總之，上瞼提肌縮短術(shù)在提肌肌力為2～4 mm的部分重度上瞼下垂患者的治療中，療效良好；可減少采用傳統(tǒng)的額肌瓣法常出現(xiàn)的并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 王 煒. 整形外科學(xué)[M]. 杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社, 1999:940-950.

[2] 李鳳鳴. 眼科全書[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 1999:1025.

[3] Stein A, Kelly JP, Weiss AH. Congenital eyelid ptosis: onset and prevalence of amblyopia, associations with systemic disorders, and treatment outcomes[J]. J Pediatr, 2014,165(4):820-824.

[4] 馬 劍. 額肌瓣懸吊治療上瞼下垂臨床觀察[J]. 中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué), 2014,22(3):296-297.

[5] 丁根霞, 劉建軍, 張本壽. 額肌瓣懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂的術(shù)式改進(jìn)[J]. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué), 2013,22(20):2009-2011.

[6] Costin BR, Perry JD. Small-incision frontalis muscle transposition flap for lateral eyebrow ptosis repair[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2015,31(1):63-65.

[7] Chen TH, Yang JY, Chen YR. Refined frontalis fascial sling with proper lid crease formation for blepharoptosis[J]. Plast Reconstr Surg, 1997,99(1):34-40.

[8] 李 化. 額肌筋膜瓣懸吊治療先天性重度上瞼下垂81例[J]. 貴州醫(yī)藥, 2014,38(5):425-427.

[9] 段海霞, 王班偉, 蔣兆榮. 改良額肌腱膜瓣懸吊術(shù)治療重度先天性上瞼下垂的臨床觀察[J]. 臨床眼科雜志, 2014,22(2):171-173.

[10] 張?jiān)襟P, 鐘 暉, 張 莉, 等. 改良額肌懸吊術(shù)治療兒童先天性上瞼下垂[J]. 國(guó)際眼科雜志, 2012,12(11):2218-2219.

[11] 盛 華. 上瞼下垂額肌瓣矯正術(shù)[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2014,12(17):300-301.

[12] 李德全. 額肌瓣懸吊術(shù)治療先天性上瞼下垂的臨床分析[J]. 現(xiàn)代診斷與治療, 2013,24(9):2089.

Curative effect of shortening of musculus levator palpebrae superioris on severe congenital ptosis

CUIYong-yan,ZHUHui,ZHENGHai-xia,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery,PekingUniversityShenzhenHospital,Shenzhen518036,China)

Objective To explore the curative effect of shortening of musculus levator palpebrae superioris on severe congenital ptosis. Methods Through the low double eyelid incision, 15 cases with severe congenital ptosis were treated by freeing upward aponeurosis of levator palpebrae superioris muscle to moderate ligament, cutting off inside and outside foot of it and two sides of moderate ligament to shorten levator palpebrae superioris muscle. Results After 6 months following up, all were satisfied with the natural curvature of the eyelid and without any postoperative complications, like entropion and ectropion of palpebral margin, conjunctiva prolapse and exposure keratitis. Conclusion The effect of shortening of musculus levator palpebrae superioris on the treatment of severe congenital ptosis (2～4 mm myodynamia) is satisfactory with the advantage of reducing complications of traditional frotalis muscle surgery. It is deserving clinic application.

Severe congenital ptosis； Shortening of musculus levator palpebrae superioris； Frontal muscle flap

518036 廣東 深圳，北京大學(xué)深圳醫(yī)院(整形外科：崔永言,朱 輝,龍 云;體檢科：鄭海霞)

崔永言(1973-)，男，山東青島人，副主任醫(yī)師，碩士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.05.007

R622

A

1673-7040(2015)05-0273-03

2015-02-10)