胡幽蘭 藍(lán)婧 曾倩

摘要：崩漏是婦科常見病，也是疑難急危重癥。是月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量的嚴(yán)重失調(diào)，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)無(wú)排卵型功血的范疇，多見于青春期和更年期女性。唐氏認(rèn)為此病的的發(fā)生多責(zé)之以脾，治法當(dāng)用補(bǔ)中益氣，升其中州之氣，則水升而血亦升，多選用歸脾湯等補(bǔ)益脾經(jīng)之方藥。

關(guān)鍵詞：《血證論》；崩漏；辨證；治療

中圖分類號(hào)：R271. 12

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2015）03-0011-03

唐容川為清代名醫(yī)，所著《血證論》醫(yī)學(xué)理論源于《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》，并有所發(fā)展，正如其自序中所說(shuō)“寢饋于《內(nèi)經(jīng)》、仲景之書，觸類旁通，豁然心有所得，而悟其言外之旨，用治血證十愈七八?！盵1]書中較詳細(xì)的總結(jié)了血證論治之法，條分縷析，頗中肯綮。時(shí)至于今仍有指導(dǎo)意義。

崩漏是月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴(yán)重失常的病癥，是指經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下。崩與漏出血情況雖然不同，然二者常相互轉(zhuǎn)化，交替出現(xiàn)，且其病兇病機(jī)相同，故概稱崩漏[2]。在婦科異常陰道流血癥之中，以崩漏最多見，約占婦科門診量的10%，發(fā)病人群以青春期和絕經(jīng)過(guò)渡期為主（其中絕經(jīng)過(guò)渡期功血的發(fā)病率高達(dá)50%）[3]，筆者近日研讀《血證論》后，對(duì)崩漏的證治有些許心得，現(xiàn)歸納如下。1 辨證不離氣血水火

唐氏在《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》中提出了水火氣血相互維系，相互滋生制約的思想。唐氏認(rèn)為“陰陽(yáng)二字即是水火，水火二字即是氣血，水即化氣，火即化血?！盵1]1.1 水氣互化關(guān)于氣和水的關(guān)系，唐氏認(rèn)為水在臍下丹田可化為氣，氣隨太陽(yáng)經(jīng)脈布護(hù)于外，成為衛(wèi)外之氣，此氣上交于肺，成為呼吸的動(dòng)力；氣又可化生為水，同時(shí)這種氣水互化的運(yùn)轉(zhuǎn)流注也是作為五臟六腑間相互交流信息與功能相互影響的體現(xiàn)。例如，水借太陽(yáng)之氣達(dá)于皮毛成為汗液；水化氣蒸騰于上是為津液；氣化水流行于下是為溲水。氣和水在生理上能互相維系，水能轉(zhuǎn)化成氣，氣也能轉(zhuǎn)化成水。因?yàn)椤皻馍谒?，既能化水，水行于氣，亦能病氣”，水與氣相輔相成，相病相患。故唐氏認(rèn)為，“氣與水本屬一家，治氣既是治水，治水既是治氣”[1]。1.2火能化血關(guān)于火和血的關(guān)系，唐氏認(rèn)為火能化為血，血的顏色與火一致，皆為赤色，所謂“奉心化赤”?；馂樾闹鳎哪芑海︷B(yǎng)周身。同時(shí)火的屬性為陽(yáng)，陽(yáng)易亢上，是受到了陰血的榮養(yǎng)制約，火才不至上炎。由火化生的血液下注，“內(nèi)藏于肝，寄居血海，由沖、任、帶三脈行達(dá)周身”[1]，發(fā)揮其正常的生理功能。生理上，火能化血，火為血制，二者相互聯(lián)系。病理上，二者同樣相互影響。血病也可造成火病，如：“血虛，則肝失所藏，木旺而愈動(dòng)火，心失所養(yǎng)，火旺而益?zhèn)?。”[1]火病可致血病，如“血由火生，補(bǔ)血而不清火，則火終亢而不能生血?！盵1]所以唐容川說(shuō)：“血與火原一家，知此乃可與言調(diào)血矣?！盵1]1.3水火氣血相互聯(lián)系水與氣、火與血兩對(duì)不同屬性的物質(zhì)相互聯(lián)系的關(guān)鍵，在于人體之中氣與血的相互作用、不可分割。唐容川說(shuō)：“運(yùn)血者即是氣，守氣者即是血。氣為陽(yáng)，氣盛相互作用即為火盛；血為陰，血虛即是水虛。一而二，二而一者也。人必深明此理，而后治血理氣，調(diào)陰和陽(yáng)，可以左右逢源?！盵1]可知，氣血的延伸內(nèi)容已然涵括了水火陰陽(yáng)。則唐氏認(rèn)為“水、火、氣、血固是對(duì)子，然亦互相維系故水病則累血，血病則累氣?！盵1]2男女分治

唐容川明確否定了“男子血貴，女子血賤”的觀點(diǎn)，認(rèn)為男女氣血理應(yīng)相同，而男女生理的差異僅在于“女子有月信，男子無(wú)月信”[1]。在對(duì)男女生理差異問(wèn)題的闡述中，靈活地貫穿著唐氏“陰陽(yáng)水火氣血”的主導(dǎo)思想。他說(shuō)：“夫必明氣血水火變化運(yùn)行之道，始可治氣血水火所生之病?！盵1]男女由于陰陽(yáng)屬性的差異，而有屬氣屬血的不同。男子主氣，血人丹田化為氣，氣又化為水，此水為腎精。女子主血，氣在血室化血為月信。自然界有盈虧之理，如月亮有盈虧圓缺，早晚潮汐的漲落，人也遵循同樣的法則。女子每月行經(jīng)除舊生新，血滿則泄，月信則是血之余。唐宗海認(rèn)為月信是除舊生新的生理表現(xiàn)，“舊”即是瘀血，“瘀血不生，則新血斷無(wú)生理”，因此在治療上他特別重視“去瘀生新之法”。男子多氣多水，女子多血多火。但男子也有血與火，女子亦有氣和水，互根互用，不離陰陽(yáng)之理。

若血失常道，即為血不循經(jīng).在女子發(fā)為崩帶之疾，男子發(fā)為吐衄。但男子吐衄.是上行之血.女子崩帶.是下行之血，不可同論治之.然女子吐衄，則與男子一樣.男子下血，則也與崩帶無(wú)異，故“是書原非婦科.而于月經(jīng)胎產(chǎn)尤為詳悉.誠(chéng)欲人觸類引伸.于治血庶盡神歟?！盵1]3婦人崩漏，責(zé)之中州3.1重在治脾，靈活運(yùn)用如素體虛弱，或飲食失節(jié)，或過(guò)勞久思，或大病久病，損傷脾氣，致脾失健運(yùn)，血失統(tǒng)攝，致血液不循常道而妄行，在婦女可致崩漏[4]。關(guān)于崩漏，唐容川說(shuō)：“古名崩中。謂血乃中州脾土所統(tǒng)攝，脾不攝血，是以崩潰，名日崩中，示人治崩必治中州也?！盵1]他認(rèn)為崩中雖是血病，但其病機(jī)則屬于中氣下陷，“水隨而瀉，水為血之倡，氣行則水行，水行則血行”[1]。而在陰升陽(yáng)降、水升火降、氣升血降的過(guò)程之中，脾胃是上述運(yùn)動(dòng)的樞紐。他說(shuō)：“其問(wèn)運(yùn)上下者，脾也。水火二藏，皆系先天。人之初胎，以先天生后天。人之既育，以后天生先天。故水火兩藏，全賴于脾。”故提出“治血者，必治脾為主”，“治氣，亦宣以脾為主?！盵1]治法當(dāng)用補(bǔ)中益氣，升其中州之氣，則水升而血亦升。常用歸脾湯加艾葉、阿膠、灶心土。汪昂《醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑》：“此手少陰、足太陰藥也。血不歸脾則妄行，參、術(shù)、黃芪、甘草之甘溫，所以補(bǔ)脾；茯神、遠(yuǎn)志、棗仁、龍眼之甘溫酸苦，所以補(bǔ)心，心者，脾之母也。當(dāng)歸滋陰而養(yǎng)血，木香行氣而舒脾，既以行血中之滯，又以助參、芪而補(bǔ)氣。氣壯則能攝血，血自歸經(jīng)，而諸癥悉除矣?！盵5]這也充分貫徹了唐氏“止血先治氣”的總原則。從現(xiàn)在臨床來(lái)看，有學(xué)者用歸脾湯治療崩漏.每收良效[6]。大虛者，宜十全大補(bǔ)湯加阿膠、續(xù)斷、升麻、炮姜、酸棗仁、山萸肉，再用魚肚、鹿角霜、蓮子、姜、鹽燉食以調(diào)養(yǎng)之，或用黃芪、糯米、當(dāng)歸煎服以大補(bǔ)氣血?；蜻x用六君子湯、養(yǎng)榮湯、炙甘草湯等補(bǔ)益脾經(jīng)之品加減應(yīng)用。唐氏強(qiáng)調(diào)“凡是崩中，此為正治?！盵1]3.2木郁克土，肝脾同調(diào)如若肝氣郁結(jié)，木郁乘土或土虛木乘，脾失健運(yùn)，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，沖任不固可致致崩漏?！毒霸廊珪D人規(guī)》指出“崩淋之病……未有不由憂思郁怒，先損脾胃，次及沖任而然者。”五臟中，肝氣易郁，木郁乘土，脾氣受損，脾不統(tǒng)血，沖任不固而致崩漏[7]。唐容川認(rèn)為婦人情志不遂使肝氣郁結(jié)，日久化火，火發(fā)為怒，則血橫決，加之木郁克土，脾失統(tǒng)攝，不能制約經(jīng)血，發(fā)為崩漏。治以清肝火，補(bǔ)脾土，面而俱到，使血海寧?kù)o。初用止血，以塞其流佐以清肝瀉火；澄其源，補(bǔ)其中州復(fù)其用[8]。選方宜用歸脾湯加丹皮、梔子、柴胡、白芍、麥冬、五味子，或用丹梔逍遙散加牡蠣、阿膠、蒲黃以疏肝健脾攝血，崩漏自除?，F(xiàn)代藥理顯示“和肝”，“解郁”方藥具有協(xié)調(diào)皮質(zhì)下中樞功能活動(dòng)，調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)與自主功能神經(jīng)紊亂，影響多種平滑肌的舒縮調(diào)節(jié)作用，達(dá)到止崩目的[9]。4討論

綜觀歷代醫(yī)家對(duì)崩漏辨治思路，筆者認(rèn)為《血證論》的論述較為精當(dāng)，且集前賢之精妙，其中還不乏個(gè)人主張與新意，可供臨床醫(yī)師遵循與參考。唐氏認(rèn)為崩漏主要責(zé)之于中州脾土，正如《萬(wàn)氏女科》云：“婦人崩中之病，皆兇中氣虛，不能收斂其血致”[10]，常用歸脾湯、十全大補(bǔ)湯、六君子湯、養(yǎng)榮湯、炙甘草湯等補(bǔ)益脾經(jīng)之品加減應(yīng)用，也特別提出木郁克土型崩漏當(dāng)肝脾同治，常用歸脾湯合丹梔逍遙散加減。當(dāng)然，也有其不足之處，作者對(duì)于腎虛崩漏，沖任虛損所致崩漏等無(wú)論及；并且隨著社會(huì)的發(fā)展，環(huán)境的變化，生存壓力的不斷加大，病因病機(jī)更為復(fù)雜，虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜，氣血逆亂，陰陽(yáng)失和等復(fù)雜病機(jī)將更為常見。因此，臨證貴在辨證不悖，謹(jǐn)守病機(jī)，用藥得法，方呵取得滿意的療效。參考文獻(xiàn)：[1]清·唐宗海《血證論》[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.[2]張玉珍，《中醫(yī)婦科學(xué)》[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007；106[3]圈培·婦科血證論治[C].世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)婦科專業(yè)委員會(huì)第四屆中醫(yī)婦科國(guó)際學(xué)術(shù)大會(huì)論文集.2011：4-6.[4]萬(wàn)云慧從脾虛論治崩漏[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)， 2013，15（4）：162.[5]清·汪昂《醫(yī)方集解》[M].中圍中醫(yī)藥出版社，2009.[6]劉曉英，歸脾湯化裁治療崩漏的臨床體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2012，28（7）：210.[7]張琦.淺淡從肝論治崩漏八法[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志.2011，18（5）：86.[8]孔凡涵.淺談中醫(yī)對(duì)崩漏的認(rèn)識(shí)及辨治點(diǎn)滴[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，10（12）：10.[9]陳玉暖，丹梔逍遙散治療肝郁血熱型崩漏的體會(huì)[J].河北中醫(yī)，2004，26（6）；603.[10]明·萬(wàn)全《萬(wàn)氏女科》[M].中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1996.

（收稿日期：2014-11-01）