覃宏康

【關(guān)鍵詞】上頜竇；良性病變；手術(shù)治療

中圖分類號：R765.4+2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.03.028

上頜竇良性病變是耳鼻喉科比較常見的疾病，一般包括上頜竇囊腫、真菌性上頜竇炎、鼻息肉、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、慢性鼻竇炎、出血壞死性息肉及各種良性腫瘤等，近年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。以往采用傳統(tǒng)的柯陸式手術(shù)進(jìn)行開放式治療，損傷大，因此尋求新的手術(shù)方法尤為重要。本文對目前常用的手術(shù)治療研究進(jìn)展綜述如下。

1上頜竇的解剖特點(diǎn)

鼻竇是鼻腔周圍顱面骨中的一些含氣空腔，上頜竇是鼻竇中最大者，其位置獨(dú)特，解剖復(fù)雜，一旦有病變，手術(shù)方式或手術(shù)入路的選擇尤其關(guān)鍵，因此，熟悉上頜竇的解剖特點(diǎn)及位置非常重要。上頜竇屬于鼻旁竇，是與鼻腔相通的含氣骨質(zhì)空腔，位于鼻腔兩側(cè)的上頜骨內(nèi)，呈橫位四面椎體形狀，其底部為鼻腔外側(cè)壁，尖端向上頜骨顴突。有上壁、前壁、底壁、內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁5個(gè)壁，其中內(nèi)側(cè)壁主要由中鼻道的大部分及下鼻道的外側(cè)壁組成。接近鼻腔底部的骨質(zhì)較厚，愈向上愈薄，在下鼻甲附著處最薄，是經(jīng)下鼻道上頜竇穿刺的最佳部位，上頜竇開口于其內(nèi)側(cè)壁的前上方，此處有一個(gè)骨性裂孔，與下鼻甲的淚突及淚骨下端相鄰；上壁是眶底，在眶下孔中有眶下神經(jīng)和血管穿過；底壁即上頜牙槽突，骨壁最厚；后外側(cè)壁鄰接翼腭窩和顳下窩；前壁鄰近尖牙窩，在尖牙窩附近有眶下孔，常有血管神經(jīng)通過，其中就包括眶下神經(jīng)及血管[2]。

2上頜竇良性病變的臨床表現(xiàn)

上頜竇良性病變的全身癥狀不明顯或癥狀較輕，多表現(xiàn)為頭暈、失眠、頭痛、精神差、注意力不集中、記憶力減退、異味等[3]。而局部癥狀主要有以下幾種：①鼻部癥狀：多為鼻黏膜炎癥腫脹引起的鼻塞、流涕，部分嚴(yán)重者累及嗅裂而引起嗅覺減退，此外也有良性血管瘤破裂引起的鼻出血。②面部癥狀：當(dāng)某些上頜竇良性病變?nèi)缒夷[、良性腫瘤、息肉逐漸增大破壞前壁骨質(zhì)時(shí)，可引起眼內(nèi)眥、眶底或者雙側(cè)面頰突出。體格檢查可以觸及腫塊，如果腫塊過大還會(huì)引起骨性結(jié)構(gòu)破壞，觸診時(shí)會(huì)觸及受損的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。③眼部癥狀：當(dāng)上頜竇良性病變壓迫眼眶時(shí)，會(huì)引起眼球突出、頭疼、復(fù)視等，嚴(yán)重者可引起失明、眼肌麻痹或眶尖綜合征。④腦部癥狀：當(dāng)病變壓迫顱神經(jīng)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)腦部的不適癥狀，可輕可重，如眼部的疼痛麻木，頂枕部的麻木及偏頭痛等癥狀[4]。

3上頜竇的發(fā)病特點(diǎn)及治療難點(diǎn)

3.1上頜竇的發(fā)病特點(diǎn)上頜竇由于其解剖特點(diǎn)決定了容易誘發(fā)一些疾?。孩儆捎谏项M竇的解剖特點(diǎn)是自然開口高且靠后，因此竇口易閉塞、引流不暢，容易引發(fā)上頜竇病變，如上頜竇炎、上頜竇囊腫、上頜竇息肉、上頜竇霉菌病等[5]；②底壁往往與上列第二尖牙、第一磨牙和第二磨牙根部有密切關(guān)系，其牙根與上頜竇腔僅由一層薄骨相隔，有時(shí)直接埋藏于竇內(nèi)黏膜下，因此當(dāng)牙根部有病變時(shí)可以引起竇內(nèi)的相關(guān)疾病如牙源性上頜竇炎。同時(shí)，竇內(nèi)病變也可以損傷牙神經(jīng)引起牙痛如上頜竇癌。

3.2治療難點(diǎn)由于解剖特點(diǎn)，在手術(shù)時(shí)存在一些難點(diǎn)：①空腔數(shù)量較多，體積大小不等，當(dāng)過量氣體充斥于篩泡引起其過度氣化時(shí)，可以造成篩漏斗的狹小，在引流手術(shù)時(shí)就會(huì)對視野造成影響；②鉤突向內(nèi)彎曲較大時(shí)可突出于中鼻道，其最上部若向內(nèi)彎曲可附著于中鼻甲，在進(jìn)行鉤突切除術(shù)過程中易損傷紙樣板或前顱底；③上壁即眶下壁骨性較薄，因此病變?nèi)菀讐浩却吮冢秩肟魞?nèi)引發(fā)眼部不適，術(shù)中受到傷害還會(huì)誘發(fā)感染[6]；④另外還散在一些骨性結(jié)構(gòu)和膜性分隔，也是手術(shù)的難點(diǎn)之一；⑤鼻淚管本身和相鄰結(jié)構(gòu)變異較大，容易在手術(shù)中受到損傷[7]。

4傳統(tǒng)手術(shù)

手術(shù)是治療上頜竇良性病變的最主要的方法，常用的手術(shù)方式主要有傳統(tǒng)的鼻內(nèi)進(jìn)路手術(shù)與柯陸氏入路手術(shù)。

4.1鼻內(nèi)進(jìn)路手術(shù)傳統(tǒng)的鼻內(nèi)進(jìn)路手術(shù)是在非常有限的視野下，通過鼻腔直接切除病變。適用于病變較小、較淺且不易復(fù)發(fā)的病癥。優(yōu)點(diǎn)是操作簡單、方便；缺點(diǎn)是對鼻竇及鼻腔術(shù)野暴露欠佳，對一些易復(fù)發(fā)的良性腫瘤等難以徹底切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[8]。

4.2鼻側(cè)切開+鼻腔外側(cè)壁切除術(shù)此方法是經(jīng)鼻外途徑，手術(shù)范圍延及額竇、篩竇、鼻底、蝶竇、鼻中隔等，在這些范圍內(nèi)處理鼻腔良性病變，適用于病變累及鼻腔及鼻竇的腫瘤。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)范圍廣泛、復(fù)發(fā)率低、治愈率高；缺點(diǎn)是易造成術(shù)后并發(fā)癥如面部遺留疤痕、術(shù)后流淚、耳咽管功能不全等[9]。

4.3柯陸氏手術(shù)柯陸氏手術(shù)也稱CaldwellLuc術(shù)或上頜竇根治手術(shù)，主要通過切開唇齦溝經(jīng)犬齒窩進(jìn)入上頜竇對病變部位進(jìn)行切除，并鑿除下鼻道外側(cè)骨壁及對應(yīng)黏膜，使上頜竇與下鼻道相通[10，11]。適用于慢性化膿性上頜竇炎、良性腫瘤等。優(yōu)點(diǎn)是視野暴露較好，可徹底切除病變組織；缺點(diǎn)是忽略了對上頜竇自然開口的處理及上頜竇黏膜的保留，易造成術(shù)后上頜竇壁增厚、疤痕增生，術(shù)后上頜竇自然開口引流不暢等。陳波等人[12]采用柯陸氏手術(shù)徑路行上頜竇根治術(shù)治療上頜竇血管瘤1例，鼻腔外側(cè)壁惡性腫瘤2例，采用擴(kuò)大柯陸氏切口徑路鼻腔外側(cè)壁切除術(shù)治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤4例，上頜竇內(nèi)壁惡性腫瘤侵犯鼻腔外側(cè)壁3例，術(shù)后均一期愈合，隨訪1～4年均未復(fù)發(fā)。

5現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)逐漸成熟，因?yàn)槠涫峭ㄟ^定像采集并在熒屏上放大后進(jìn)行直視下手術(shù)，可以直接觀察深部及隱蔽部位的病變，手術(shù)清除病變更加徹底，而正常組織結(jié)構(gòu)得到更好的保護(hù)或保留，故鼻內(nèi)鏡技術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，易被患者接受并廣泛應(yīng)用，逐漸取代了傳統(tǒng)的手術(shù)根治方法。

5.1鼻內(nèi)鏡介紹鼻內(nèi)鏡手術(shù)是利用高分辨、可變換視角的Hopkins內(nèi)鏡開展鼻竇手術(shù)。此手術(shù)方式使鼻竇、鼻腔及其深部的結(jié)構(gòu)可以被直視，因此手術(shù)更直觀，除此之外對于一些裂隙內(nèi)及凹陷內(nèi)的病變更容易清除清理，有利于恢復(fù)鼻不同的通氣功能[13]。其優(yōu)點(diǎn)為：手術(shù)直觀、視野清晰，避免了不必要的損傷及出血，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。適用于：①額竇內(nèi)侵及篩竇的較大囊腫，從鼻腔內(nèi)中鼻甲處可看到膨出者；②蝶竇的一些囊腫、真菌及占位性疾??；③易反復(fù)復(fù)發(fā)的疾病，如篩竇炎癥、鼻頂篩竇息肉；④篩蝶竇內(nèi)異物；⑤一些經(jīng)活檢術(shù)治療無效或保守治療無效者；⑥常見的易反復(fù)復(fù)發(fā)且不易治療的病變，如鼻癢、打噴嚏、流清水涕者[14]。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，鼻內(nèi)鏡治療上頜竇良性病變創(chuàng)傷小，易被患者接受。郭童雷[15]在研究中將270例上頜竇良性病變患者分為傳統(tǒng)手術(shù)組與鼻內(nèi)鏡組，傳統(tǒng)手術(shù)組采用拉鉤翻開上唇，在尖牙至第一尖牙處作切口對病變進(jìn)行處理，鼻內(nèi)鏡組通過鼻內(nèi)鏡對上頜竇隱蔽及深部進(jìn)行攝像定位采集放大病變部位，再清除病變。結(jié)果顯示鼻內(nèi)鏡組在治療效果、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口方面均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，且患者術(shù)后滿意度高，復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率低。endprint

5.2鼻內(nèi)鏡聯(lián)合中鼻道開窗術(shù)該方法是在鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合中鼻道開窗切除病變的手術(shù)。適用于上頜竇內(nèi)病變較小且靠近外后側(cè)壁或自然竇口的良性病變，如單純慢性上頜竇炎、霉菌性斑塊集中于中鼻道和上頜竇開口的霉菌性上頜竇炎。優(yōu)點(diǎn)是位置深、視野相對廣泛；缺點(diǎn)是視野集中于頂壁后半部、前壁、底壁及內(nèi)壁，手術(shù)靈活度差[16]。

5.3鼻內(nèi)鏡聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)此方法是在鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合下鼻道開窗手術(shù)切除病變的手術(shù)進(jìn)路。適用于病變廣泛、息肉樣變及術(shù)中易出血且難以切除的病變，如上頜竇底部黏膜囊腫或異物。優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，操作簡單方便，術(shù)后保留了鼻腔的正常結(jié)構(gòu)及功能，避免了不必要的損傷；缺點(diǎn)是易受到鼻腔內(nèi)最大鼻甲及鼻孔的影響，靈活性較差。陳文輝等[17]采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)對49例上頜竇良性病變患者進(jìn)行病變清除，術(shù)后隨訪1～3年，治愈41例（83.7%），好轉(zhuǎn)8例（16.3%） ，總有效率為100%，均無并發(fā)癥發(fā)生。李湘等人[18]采用鼻內(nèi)鏡下單純下鼻道進(jìn)路治療孤立性上頜竇良性病變54例，術(shù)后癥狀獲不同程度的改善，隨訪6個(gè)月無復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生。

5.4鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸氏手術(shù) 該入路是在鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合柯陸氏手術(shù)，擴(kuò)大了治療的范圍。適用于單純柯陸氏手術(shù)處理不好的病變。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)視野更廣、微創(chuàng)、不易遺留上頜竇壁增厚、疤痕增生，可很好地處理上頜竇開口阻塞性病變。龔維熙等[19]對98例上頜竇良性病變患者進(jìn)行手術(shù)治療研究，采用柯陸氏入路功能性鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)于犬齒窩處作1 cm長的橫形黏骨膜切口，分離黏骨膜后暴露上頜竇前壁，根據(jù)CT影像顯示病變部位，采用0°、30°、70°鼻內(nèi)鏡觀察病變后清除，術(shù)后隨訪1年，治愈95例（96.9%），復(fù)發(fā)3例（3.1%）。

5.5鼻內(nèi)鏡下切開鼻腔外側(cè)壁手術(shù)該入路是經(jīng)鼻鼻腔外側(cè)壁切開（endoscopicnasal lateral wall dissection，ENLWD）進(jìn)入上頜竇的手術(shù)方式，保留了下鼻甲和鼻淚管，從下鼻甲前緣行鼻腔外側(cè)壁切開，解剖出鼻淚管后形成鼻淚管下鼻甲瓣，內(nèi)移形成上頜竇入路，然后在鼻內(nèi)鏡直視下徹底清除上頜竇病灶，最后復(fù)位鼻淚管下鼻甲黏膜瓣，必要時(shí)行下鼻道開窗。適用于鼻腔乳頭狀瘤病變累及鼻背及上頜竇廣泛的軟組織。優(yōu)點(diǎn)有：①視野清晰且寬闊；②為進(jìn)入翼腭窩、顳下窩和眶底壁等提供手術(shù)徑路；③保留了鼻內(nèi)的下鼻甲和鼻淚管等結(jié)構(gòu)。缺點(diǎn)是容易損傷眶壁，導(dǎo)致眼部麻木疼痛。應(yīng)麗韞等[20]采用鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開入路治療難治性復(fù)發(fā)性上頜竇良性病變8例，術(shù)后6個(gè)月5例治愈，3例好轉(zhuǎn)，隨訪6～14個(gè)月均無面頰部麻木、溢淚、眶內(nèi)出血、視物障礙或腦脊液鼻漏等并發(fā)癥。撒志平等[21]采用鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開治療上頜竇良性病變患者50例，隨訪4～24個(gè)月，治愈46例（92.0%），好轉(zhuǎn)3例（60%），無效1例，總有效率為98.0%。

5.6鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩手術(shù)該術(shù)式是在鼻腔外側(cè)壁，從下鼻甲前端上部自上而下達(dá)鼻腔底部做一弧形切口，沿切口黏骨膜下分離，直至下鼻甲骨鼻腔外側(cè)壁附著前端，離斷下鼻甲骨根部，下鼻甲根部上方黏膜分離至上頜竇口前緣，下方黏膜分離至鼻淚管開口處，并將游離下鼻甲向內(nèi)側(cè)移位，在下鼻甲前端附著處鑿開或磨開鼻腔外側(cè)壁骨質(zhì)，進(jìn)入上頜竇。適用于上頜竇各個(gè)壁的囊腫如前壁、下壁、底壁囊腫，真菌性上頜竇炎，復(fù)發(fā)性慢性上頜竇炎伴息肉等。優(yōu)點(diǎn)：①保護(hù)膜性鼻淚管，防止損傷后有可能造成的鼻淚管狹窄或閉鎖；②視野清晰、病變切除徹底、出血少、損傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后復(fù)發(fā)率低。李郁明等[2]采用經(jīng)淚前隱窩入路鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療上頜竇良性病變58例，患者術(shù)后均無面部及眼部的并發(fā)癥（面部腫脹麻木、溢淚、視物模糊等），術(shù)后隨訪半年以上，無復(fù)發(fā)病例。曾楠等人[22]采用淚前隱窩入路手術(shù)治療56例上頜竇良性病變患者，術(shù)后隨訪25個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

5.7鼻內(nèi)鏡下犬齒窩手術(shù)該入路是先采用傳統(tǒng)柯陸氏方法切開一小口暴露尖牙窩，鑿開骨窗，在鼻內(nèi)鏡下觀察上頜竇內(nèi)的病變情況，清除囊腫等病變的方式，亦稱為改良鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合柯陸氏手術(shù)，適用于上頜竇囊腫或真菌性鼻竇炎。優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，視野清晰，可以準(zhǔn)確地在病變基地周圍切開骨膜，在骨面上將腫瘤及基底部完全切除。

6結(jié)語

上頜竇良性病變是耳鼻喉科常見的疾病，加之上頜竇的解剖特點(diǎn)，采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合傳統(tǒng)手術(shù)方式得到了廣泛應(yīng)用，采用其中某種單一手術(shù)入路不能完全清晰地暴露顱底的結(jié)構(gòu)及病變組織，應(yīng)根據(jù)病變組織的位置深淺、形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和方向選擇手術(shù)方式或手術(shù)入路。如對于易復(fù)發(fā)的慢性化膿性鼻竇炎、良性腫瘤等疾病，可以選擇單純柯陸氏手術(shù)方式，不僅順應(yīng)了上頜竇自然開口，還保留了上頜竇黏膜，同時(shí)避免上頜竇壁增厚、疤痕增生；上頜竇內(nèi)病變較小且靠近外后側(cè)壁或自然竇口的良性病變，如單純慢性上頜竇炎，選用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合中鼻道開窗術(shù)；病變廣泛、息肉樣變及術(shù)中易出血難以切除的病變?nèi)缟项M竇底部黏膜囊腫或異物，選用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)；鼻腔乳頭狀瘤病變累及鼻背及上頜竇廣泛的軟組織，選用鼻內(nèi)鏡下切開鼻外腔術(shù)；上頜竇各個(gè)壁的囊腫如前壁、下壁、底壁囊腫，真菌性上頜竇炎，復(fù)發(fā)性慢性上頜竇炎伴息肉等，選用鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩手術(shù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)技術(shù)逐漸被鼻內(nèi)鏡技術(shù)所取代，不僅彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)方式的視野小、復(fù)發(fā)率高、易損傷神經(jīng)及血管等不足，而且降低了手術(shù)費(fèi)用，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低了致殘率，值得臨床推廣。參考文獻(xiàn)[1] 王偉，強(qiáng)化龍，程忠強(qiáng).上頜竇良性病變鼻內(nèi)鏡下不同手術(shù)徑路的療效觀察[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，38（10）：12821284.

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（收稿日期：2014-12-02修回日期：2015-05-28）

（編輯：潘明志）endprint