陸鋼　黃志群

【關(guān)鍵詞】?jī)和?；手燒傷；整形治?/p>

中圖分類號(hào)：R644 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.03.027

日常工作和生活中手部遭受燒傷的概率較大，燒傷后手功能的恢復(fù)是臨床治療的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，采用合理的治療措施以恢復(fù)患者手功能有著重要的意義，能在一定程度上減少燒傷畸形，提高患者的生活、工作能力[1，2]。兒童手部燒傷在臨床中亦較為常見，其中深度燒傷所占比例不小。小兒手部角質(zhì)層、表皮層較薄，在相同的損傷因素作用下，燒傷程度往往比成人嚴(yán)重，若治療不及時(shí)或治療方案不合理，很容易發(fā)生瘢痕增生，從而導(dǎo)致各種類型的畸形。如瘢痕畸形發(fā)生后又未能及時(shí)整形修復(fù)，將對(duì)兒童手的發(fā)育造成巨大影響，對(duì)功能的損毀有些是難以恢復(fù)的。因此，注意早期預(yù)防、中期整形干預(yù)、后期輔助鍛煉的綜合防治是兒童手部深度燒傷的有效治療方案?，F(xiàn)將近年來兒童手部深度燒傷的整形手術(shù)治療進(jìn)展作如下綜述。

1兒童手部深度燒傷的早期整形治療

1.1手部深度燒傷早期整形手術(shù)時(shí)機(jī)近年來，相關(guān)醫(yī)學(xué)報(bào)道指出，手部深度燒傷患者臨床療效受整形手術(shù)時(shí)機(jī)影響巨大[3～5]，對(duì)手部深度燒傷早期行整形手術(shù)能有效地防止燒傷部位發(fā)生感染，減輕炎癥反應(yīng)，通過對(duì)創(chuàng)面早期植皮，能使創(chuàng)面及時(shí)封閉而達(dá)到保護(hù)創(chuàng)面的作用，有效預(yù)防瘢痕形成，促進(jìn)手部功能的恢復(fù)。大部分學(xué)者認(rèn)為，在全身情況允許的前提下，手術(shù)宜選擇在燒傷后3 d內(nèi)進(jìn)行，燒傷創(chuàng)面削痂（切痂）后采用中厚或全厚大張皮片移植，手部移植皮片越厚，術(shù)后效果越好[6]。Mohammadi[7]研究指出，燒傷后24 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行削痂或切痂，可明顯改善深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷創(chuàng)面的局部炎癥反應(yīng)，從而有效地防止創(chuàng)面進(jìn)行性加深，對(duì)手部深度燒傷患者手功能的恢復(fù)及重建有積極意義，符合燒傷“早期清除壞死組織，有效封閉創(chuàng)面”的治療原則[8]。雖然兒童手部深度燒傷以深Ⅱ度多見，但仍有部分電燒傷及火燒傷患兒發(fā)生多個(gè)手指皮膚、皮下組織嚴(yán)重?fù)p傷壞死的情況，其損傷程度往往較成年人嚴(yán)重，一般情況下此類創(chuàng)面植皮成活率較低，如處置不當(dāng)常發(fā)生創(chuàng)面組織進(jìn)行性壞死，甚至出現(xiàn)骨質(zhì)、肌腱暴露，此類患兒手術(shù)時(shí)機(jī)宜為傷后3～4 d，待全身情況穩(wěn)定后，對(duì)患手施行手術(shù)并采用皮瓣修復(fù)，如有腕部環(huán)形深度燒傷，手部腫脹明顯者，應(yīng)及時(shí)縱向切開減張，以免手指缺血壞死。

1.2兒童手部深度燒傷早期整形手術(shù)方式 兒童燒傷多為生活燒傷，以熱液燒傷最常見，手部深度燒傷以深Ⅱ度多見[9]，加上兒童手部皮下組織相對(duì)較厚，燒傷后不易損傷肌腱、骨膜等深部組織，因此兒童手部深度燒傷創(chuàng)面以行削痂術(shù)為主。燒傷早期創(chuàng)面壞死界面常常難于清晰界定，亞甲藍(lán)染色可使壞死組織染成藍(lán)色，可用于術(shù)中正確判斷削痂深度[10]。對(duì)于電燒傷或嚴(yán)重火燒傷，有手部骨、肌腱暴露者，創(chuàng)面多采用皮瓣修復(fù)。理想的皮瓣應(yīng)具有攜帶血管神經(jīng)，且微小化、薄型化的特點(diǎn)[11]。修復(fù)手部創(chuàng)面的皮瓣較多，如鄰指皮瓣、局部任意皮瓣、交臂皮瓣、軸形皮瓣、游離皮瓣、腹部任意皮瓣等，使用何種皮瓣修復(fù)應(yīng)由創(chuàng)面的大小、部位、皮瓣供血條件等來決定。兒童真皮層及皮下脂肪和淺筋膜層的發(fā)育欠完善，彈力纖維細(xì)，腹部皮瓣一般較薄，且在此處有來自腹壁下血管及腹壁淺血管和髂淺血管聯(lián)合供血。因此，腹部皮瓣可修復(fù)一個(gè)或多個(gè)復(fù)合創(chuàng)面，可作為修復(fù)兒童手、腕、前臂組織缺損的首選皮瓣[12]。我們提倡手部深度燒傷早期行手術(shù)治療，但在一些邊遠(yuǎn)地區(qū)的患兒往往燒傷后數(shù)日才到正規(guī)醫(yī)院燒傷?？圃\治，此時(shí)創(chuàng)面腫脹已消退進(jìn)入溶痂期，因前期治療不當(dāng)常合并有感染，如直接行單次削痂中厚皮移植術(shù)，極易出現(xiàn)術(shù)后感染、出血導(dǎo)致植皮大面積壞死。此時(shí)可采用延期植皮的方式，即先清創(chuàng)形成無壞死組織的創(chuàng)面，可用生物敷料覆蓋，待創(chuàng)面情況改善后再擇期行植皮手術(shù)[13]。王智等人[14]對(duì)燒傷1周后的手部深度燒傷創(chuàng)面采用削痂后濕敷并定期換藥，24～48 h內(nèi)再行中厚皮片移植修復(fù)創(chuàng)面，解決了術(shù)后感染與出血導(dǎo)致植皮不成活的難題，遠(yuǎn)期效果理想，手部瘢痕少，功能恢復(fù)好，在功能外觀的恢復(fù)上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法的肉芽創(chuàng)面植皮。

1.3兒童手部深度燒傷整形植皮術(shù)后固定方法兒童手部燒傷整形植皮術(shù)后的固定方法對(duì)皮片是否成活影響很大，手部植皮術(shù)后手指的打包包扎非常困難，皮片如不能均勻加壓，將直接影響手部植皮的成活率。打包后的臃腫使手不易固定于功能位，影響后期的功能鍛煉，這些問題在兒童手部植皮中顯得尤其突出。以往的方法是將各手指隔開，紗布固定于功能位，加壓包扎，如壓力不足易導(dǎo)致創(chuàng)面滲血形成血腫皮片壞死，壓力過大則可致手指缺血壞死，因此，術(shù)后須密切觀察指端血運(yùn)。近年來不少學(xué)者采用負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)處理手部深度燒傷削（切）痂植皮創(chuàng)面[15，16]，取得了較好的療效。術(shù)后應(yīng)用VSD技術(shù)處理兒童手部植皮創(chuàng)面較傳統(tǒng)的打包包扎法有以下優(yōu)勢(shì)：（1）負(fù)壓封閉引流能使創(chuàng)面下毛細(xì)血管擴(kuò)張，增加局部血流，減輕創(chuàng)面及周圍組織水腫，促進(jìn)手指的靜脈和淋巴回流；（2）持續(xù)負(fù)壓使敷料對(duì)皮片產(chǎn)生均勻的正向壓力，并且可順應(yīng)體表外形的改變而改變曲度，使皮片與創(chuàng)面粘合得更緊密，利于皮片從創(chuàng)面獲得營(yíng)養(yǎng)，減少皮片缺氧時(shí)間，提高成活率；（3）使用持續(xù)負(fù)壓吸引固定的皮片可充分發(fā)揮表皮細(xì)胞的抑制作用，抑制創(chuàng)面肉芽組織的過度生長(zhǎng)，減輕植皮術(shù)后創(chuàng)面色素沉著或脫失，減少創(chuàng)面邊緣瘢痕增生，外觀效果較傳統(tǒng)固定方式滿意；（4）負(fù)壓吸引能自動(dòng)清除壞死組織及滲出液，保持植皮創(chuàng)面清潔，降低創(chuàng)面感染發(fā)生率；（5）VSD脫水后癟陷，能彈性固定手指，使其有一定的活動(dòng)空間，且創(chuàng)面封閉后減少了術(shù)后換藥的次數(shù)，大大減輕了患兒的痛苦。目前的問題是VSD技術(shù)的負(fù)壓設(shè)定值仍沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，Morykwas等[17]研究認(rèn)為125 mmHg的負(fù)壓效果對(duì)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)效果最好，但近期臨床文獻(xiàn)所提供的負(fù)壓值一般設(shè)在150～450 mmHg之間[18]?？傊?，VSD技術(shù)能明顯提高手部創(chuàng)面植皮成活率，并且是安全的，適合在兒童手部深度燒傷早期整形術(shù)中推廣應(yīng)用。endprint

2兒童手部深度燒傷的中期整形治療

兒童手部深度燒傷的中期整形治療主要是針對(duì)燒傷后創(chuàng)面瘢痕愈合，出現(xiàn)不同程度的手部瘢痕攣縮畸形的治療。近年來，達(dá)到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ度甚至Ⅲ度[19，20]手部深度燒傷的患者不斷增加，深度燒傷創(chuàng)面會(huì)出現(xiàn)瘢痕愈合，防治瘢痕增生是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的難題[21，22]。因此，無論早期如何注重預(yù)防，仍有相當(dāng)一部分兒童手部深度燒傷出現(xiàn)瘢痕攣縮畸形，況且兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期，手部的深度燒傷后遺留的瘢痕皮膚生長(zhǎng)與骨骼生長(zhǎng)發(fā)育不同步，加重了畸形的發(fā)生[23]。

2.1兒童手部深度燒傷中期整形治療時(shí)機(jī)手部深度燒傷可致真皮層損傷，纖維蛋白及血漿滲出聚集于手部腱膜，從而引發(fā)肌腱粘連，加上瘢痕結(jié)締組織在傷口處填充，嚴(yán)重影響患者手部外觀及功能[24]。手部長(zhǎng)期瘢痕攣縮可影響血管、神經(jīng)及骨骼的發(fā)育，引起關(guān)節(jié)變形、僵硬、脫位等，對(duì)兒童的身心發(fā)育影響很大，病程長(zhǎng)短常影響手術(shù)整形效果[25]。所以，出現(xiàn)瘢痕增生后整形手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇尤為重要。目前，大多數(shù)學(xué)者偏向于創(chuàng)面愈合后3個(gè)月至1年內(nèi)施行手術(shù)整形[26，27]。不贊同創(chuàng)面愈合后3個(gè)月內(nèi)手術(shù)的主要原因是擔(dān)心手術(shù)時(shí)間過早，瘢痕仍處于充血增殖期，術(shù)中出血明顯，止血困難，術(shù)后植皮成活率低，達(dá)不到理想效果[28]。但也有其他觀點(diǎn)認(rèn)為，手術(shù)修復(fù)的時(shí)機(jī)宜在燒傷創(chuàng)面愈合后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，盡早行手術(shù)治療矯形可減少瘢痕引起的繼發(fā)畸形[29，30]。筆者認(rèn)為，在保證術(shù)中止血充分、術(shù)后引流通暢、包扎固定可靠的前提下，創(chuàng)面愈合后如出現(xiàn)瘢痕增生，越早施行手術(shù)治療術(shù)后效果越好。

2.2兒童手部深度燒傷中期整形手術(shù)方式目前普遍采取的手術(shù)整形方式主要有 “Z”皮瓣成形術(shù)、“VY”皮瓣推進(jìn)成形術(shù)、五瓣成形術(shù)、瘢痕切除松解術(shù)、中厚或全厚皮植皮術(shù)等。無論采取何種手術(shù)方式，都應(yīng)該根據(jù)兒童手部生長(zhǎng)發(fā)育較快的特點(diǎn)，遵循最大限度松解整復(fù)的原則，盡可能減少將來反復(fù)手術(shù)整形的次數(shù)。如有關(guān)節(jié)脫位或嚴(yán)重的爪形手畸形，可用克氏針將指間關(guān)節(jié)固定，有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為[31]術(shù)中首先要松解手背側(cè)的瘢痕攣縮，其次是松解掌指關(guān)節(jié)，并將掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)固定于90°位置3周?？耸厢樄潭ú粦?yīng)超過1個(gè)月，否則易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬而影響功能恢復(fù)[32]。有學(xué)者認(rèn)為[33]兒童正處生長(zhǎng)發(fā)育階段，采用中厚皮片移植修復(fù)手部創(chuàng)面術(shù)后易再次攣縮，建議盡可能采用全厚皮片移植。全厚皮片的供皮區(qū)依據(jù)受皮區(qū)的大小，可選擇前臂內(nèi)側(cè)、上臂內(nèi)側(cè)、腹壁等，如需植皮面積較大，還可選擇取大腿全厚皮移植后再取刃厚皮回植供皮區(qū)。在瘢痕整形術(shù)后手的包扎固定方面，應(yīng)用VSD技術(shù)包扎固定小兒手部植皮創(chuàng)面仍然是可行的。

3兒童手部深度燒傷整形術(shù)后康復(fù)治療

盡管兒童手部深度燒傷或燒傷瘢痕攣縮畸形的治療以手術(shù)為主，如術(shù)后不注重康復(fù)治療，復(fù)發(fā)率仍很高。有研究認(rèn)為，燒傷瘢痕攣縮多發(fā)生于傷后0.5～1年，因此，在此期間應(yīng)采取持續(xù)性、漸進(jìn)性的康復(fù)治療以拮抗瘢痕攣縮[34]。兒童處于快速生長(zhǎng)發(fā)育期，手部抗瘢痕攣縮力量弱，而且小兒治療中配合程度低，依從性差，如術(shù)后功能鍛煉不及時(shí)、不持久，則可再次發(fā)生各種攣縮畸形。目前，手部整形術(shù)后早期功能康復(fù)治療越來越受到重視，治療效果直接影響整形后手的功能。現(xiàn)階段康復(fù)治療的手段主要有溫水療法、按摩、主動(dòng)-被動(dòng)手指活動(dòng)、蠟療、壓力治療等[35，36]。溫水治療時(shí)水溫應(yīng)控制在37℃～39℃，每日2次，20 min/次。主動(dòng)活動(dòng)治療可選擇小兒喜歡的游戲進(jìn)行，如握筆畫畫、抓物、撿物等。疼痛是早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的最大障礙，家長(zhǎng)往往因?yàn)閮和憻挄r(shí)疼痛哭鬧而放棄治療，因此，患兒的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)該由醫(yī)師、家長(zhǎng)和患兒共同配合來完成，首先要說服家長(zhǎng)，使其了解早期功能鍛煉的必要性，取得配合，并堅(jiān)持按要求完成鍛煉項(xiàng)目。鍛煉的方法多種多樣，如手關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)主要按照掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)的順序進(jìn)行，在伸屈關(guān)節(jié)時(shí)對(duì)其施加外力20 min，注意避免暴力活動(dòng)關(guān)節(jié)，鍛煉時(shí)逐漸運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)至最大活動(dòng)范圍。而后的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)順序與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相反，在活動(dòng)上一個(gè)關(guān)節(jié)時(shí)應(yīng)對(duì)其下一個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行適當(dāng)固定，并對(duì)上一關(guān)節(jié)給予一定的阻力后進(jìn)行[37]。壓力治療能有效預(yù)防瘢痕增生是大家的共識(shí)，壓力一般維持在1.33～333 kPa[38]。目前手部加壓主要是使用彈力手套，兒童手較成人小，彈力手套的制作和使用相對(duì)困難，使用效果較成人稍差，趙耀華等[39]報(bào)告使用彈性支具配合彈力手套對(duì)兒童手部整形術(shù)后進(jìn)行康復(fù)治療效果滿意，可使手獲得良好的外形和功能恢復(fù)。趙連魁等[40]應(yīng)用手指塑形彈力套治療手部燒傷瘢痕畸形術(shù)后患兒，治療效果明顯優(yōu)于使用傳統(tǒng)彈力手套，其方法是保持手指于伸直位，并根據(jù)功能恢復(fù)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。目前該項(xiàng)目研究尚存在壓力難于調(diào)整、壓力控制沒有量化等問題。

4結(jié)語

兒童手部深度燒傷的整形治療是一個(gè)綜合治療過程，往往需要施行數(shù)次手術(shù)來修復(fù)創(chuàng)面與瘢痕畸形。總之，只有通過燒傷后早期及時(shí)處理，中期合理的抗瘢痕整形修復(fù)及術(shù)后及時(shí)、有效、堅(jiān)持的綜合康復(fù)治療，才能最大限度防地止兒童手部深度燒傷后出現(xiàn)的各類瘢痕攣縮畸形，促進(jìn)患兒手部外形及功能的恢復(fù)。參考文獻(xiàn)[1] Jeffery SL.Burns：a pracpical approagh to immediate treatment and longterm care[J]. J R Army Med Corps，2013，159（2）：129.

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（收稿日期：2015-03-02修回日期：2015-06-05）

（編輯：潘明志）endprint