王 森 周茂松

(1揚州市寶應縣柳堡鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院外科225828 2揚州市寶應縣人民醫(yī)院普外科225800)

急性嵌頓性腹股溝疝是外科常見病，本組資料手術所選病例為二家醫(yī)院自2008年1月～2013年12月對32例無腸壞死的急性嵌頓性腹股溝疝病人，行腹股溝疝嵌頓性松解，并行疝環(huán)充填式無張力疝修補術，取得臨床滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料本組共32例，男性29例，女性3例;年齡42～83歲，平均65歲;其中斜疝27例，直疝5例。嵌頓時間均為6小時以內(nèi)。嵌頓性疝內(nèi)容物為小腸者25例(均無腸壞死，其中5例滲液水腫明顯)，大網(wǎng)膜者7例。有30例并存其他疾病，如前列腺增生、慢支肺氣腫、便秘、高血壓病、糖尿病及肝硬化等。

1．2 手術方法

1．2．1 術前準備包括糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、補液和抗炎等，評估一般狀況，必要時內(nèi)科協(xié)助監(jiān)測治療疾病。然后急診手術，27例采用硬膜外麻醉，4例采用局部麻醉，1例采用全身靜脈麻醉。采用網(wǎng)塞型補片(mesh plug－patch)，由錐形充填性補片(plug)和成形補片(mesh)組成，品牌為美國Bard Mesh prefix plug產(chǎn)品或意大利赫美補片(Hertta mesh)。

1．2．2 方法行常規(guī)腹股溝區(qū)斜切口，找到疝囊松解嵌頓后打開疝囊，證實疝內(nèi)容物無壞死后，回納疝內(nèi)容物，再向上充分游離疝囊至內(nèi)環(huán)口，可見腹股外脂肪，然后行疝囊成型，使其成為至少能容納一個網(wǎng)塞的小疝囊，必要時橫斷疝囊，近端結(jié)扎，但不作高位結(jié)扎;將錐形網(wǎng)塞尖端縫合1針于小疝囊底部，然后一并經(jīng)疝環(huán)內(nèi)翻回納腹腔，將充填網(wǎng)塞置入內(nèi)環(huán)，并與腹橫筋膜或周圍組織固定，再將成形補片置于精囊后，并固定于腹橫肌腱弓、腹股溝韌帶、髂恥束上，縫合手術切口后壓迫3～5分鐘;術后繼續(xù)應用抗生素3～5天;手術時間約30～90分鐘，平均50分鐘。

2 結(jié)果

本組患者均能早期下床活動(術后6～24小時)。除1例采用全麻(術后2天下床);術后疼痛4例，予以止痛及理療后好轉(zhuǎn);慢性疼痛1例，理療6個月后消失;陰囊積液2例，予以穿刺抽液并抬高陰囊后治愈;睪丸水腫1例，2周后消退;年齡較大、合并肺部感染1例，經(jīng)內(nèi)科抗炎后控制;其余患者恢復良好，無深部靜脈血栓，及其他嚴重感染并發(fā)癥發(fā)生。本組患者均隨訪至今，最長隨訪期已有6年，最短亦有1年，未見復發(fā)病例。

3 討論

嵌頓性腹股溝疝主要表現(xiàn)為疝塊突然增大、變硬，不能回納，有觸痛，是疝氣最為嚴重的一種病狀。嵌頓性內(nèi)容物為腸管時，可出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱，如不及時處理，可進一步發(fā)展為絞窄疝，此時應進行外科手術，將疝內(nèi)容物還納。急性嵌頓性疝的病人因局部組織水腫，解剖有時不清，故作傳統(tǒng)的疝修補術或shouldice術常有較高的復發(fā)率。無張力疝修補術已成為腹股溝疝首選手術方法，是“金標準”，是20世紀末劃時代的的手術，并被譽為是20世紀疝修補術的里程碑。該手術設計科學合理，符合正常腹股溝管的解剖、生理，與傳統(tǒng)手術相比，拓寬了手術適應癥的范圍，具有創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、恢復快、并發(fā)癥少、而且復發(fā)率低等優(yōu)點。同時，疝修補材料主要為聚丙烯成分，有很好的組織相容性，具有抗感染能力。無張力疝修補術在急性嵌頓性腹股溝疝中應用雖有顧慮，但只要手術時機掌握好，應該優(yōu)勢比較突出;主要是急性嵌頓疝的病人局部組織水腫，滲液多，術后切口感染的發(fā)生率也比較高，一旦發(fā)生感染，手術就易失敗，再次手術亦會困難。本組資料認為，只要無腸壞死或無嚴重合并感染，在急性期完全可以應用無張力疝修補術，而且一期完成手術，并降低醫(yī)療成本;同時能降低基礎疾病帶來肺部感染等并發(fā)癥。［1］

在急性嵌頓性腹股溝疝行無張力疝修補手術過程中，為減少各種手術并發(fā)癥，我的體會是(1)積極的術前準備，如水電平衡、抗生素應用及基礎疾病的內(nèi)科評估。［2］(2)術中要判斷腸管生機，對腸壞死者或腹腔滲液多、有腹膜炎感染者，或血糖較高，一直未被控制，有糖尿病嚴重合并癥者，均不適作無張力疝修補術的適應癥。但筆者認為:術前慢支急性發(fā)作，心功能不全，高血壓未被控制，不影響手術選擇，并鼓勵作無張力術式，且縮短手術時間，建議采用局部麻醉，對全身影響低，效果更好。(3)解剖要清晰到位，充填網(wǎng)塞固定要可靠，錐形網(wǎng)塞尖端手術縫合1針至小疝囊底，網(wǎng)塞固定于腹橫筋膜上;成形平片固定要確切，使用不吸收絲線，具有抗感染作用;滲液較多時，可放置皮片引流24小時。［3］(4)陰囊水腫，其原因為術中陰囊牽拉過緊，陰囊、疝囊挫傷所致。故手術時要避免剝離疝囊，動作要輕柔，止血要徹底，術后可托起陰囊。(5)術后慢性腹股溝區(qū)疼痛、異物感，其原因為疝修補術過程中損傷手術區(qū)域感覺神經(jīng)所致［4］，故術中要注意保護神經(jīng);首先要切開腹外斜肌腱膜時，要保護其下的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，可用刀在腹外斜肌腱膜，順纖維方向打開一小口，用止血鉗提起，于腱膜下分開神經(jīng)再切開，其時游離精索時不過分牽拉，以免損傷生殖器神經(jīng);再考慮縫合補片時，注意不用將神經(jīng)縫合或卡壓;平片固定應在恥骨結(jié)節(jié)的腱膜組織上。另外聚丙烯成分，有時局部形成質(zhì)地堅硬的纖維團塊，產(chǎn)生壓迫，因此，網(wǎng)塞片采用腹膜前張開，可減少此情況發(fā)生。本組1例慢性疼痛系解剖粘連，可能為張力壓迫神經(jīng)所致。(6)術后復發(fā)問題，最為擔心的就是嵌頓性疝感染，以致手術失敗，本組例無感染，手術時機選擇正確，另一方面與手術技能有關系，疝切口過大，網(wǎng)塞過小，網(wǎng)塞固定不勞或疝囊結(jié)扎過低，游離不到位，術后網(wǎng)塞脫出，未固定于周邊堅韌組織上，如腹橫筋膜、聯(lián)合肌腱及腹股溝韌帶，補片未填腹壁薄弱處等。［5］［6］(7)同時積極治療而導致腹內(nèi)壓增高的疾病，如前列腺增生、便秘、慢性咳嗽等，出院后3個月內(nèi)避免重體力勞動等禁忌。

總之，嵌頓性腹股溝疝完全可以采用無張力疝修補術，術中需要注意保護組織，術后預防感染，手術是安全可靠的。但嵌頓性疝有腸壞死、周圍組織污染及炎癥加重時不宜采用無張力疝修補術，因其可加重感染的發(fā)生;嵌頓性疝患者行疝修補術，可出現(xiàn)假性腸梗阻，此時以腹部脹痛為主，嚴重者可影響呼吸及心血管功能，應胃腸減壓;手術區(qū)域滲液，應用足量抗生素;可采用適合病人的手術及麻醉方式，如局部麻醉，可減少并發(fā)癥。

［1］曾顯斌，任少平．疝環(huán)充填式無張力疝修補術治療腹股溝嵌頓疝［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4(5):425 ～426．

［2］王波，郝迪斯，陸朝陽．老年急性腹股溝嵌頓疝的治療(附67例分析)［J］．黑龍江醫(yī)學，2005，29(5):233 ～234．

［3］陳雙，曾往強．疝修補術后人工補片感染的防治［J］．中國實用外科雜志，2004，24:343 ～344．

［4］馮旭，夏江瑞，任洪海．無張力疝修補術在降低老年人腹股溝嵌頓疝術后肺部感染的作用［J］．腹部外科，2005，18:232 ～233．

［5］杜曉宏，楊功風．無張力疝修補術后復發(fā)疝處理［J］．中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2008，2:57．

［6］張韶光，席如光，等．無張力疝修補術治療處理及嵌頓性疝165例體會［J］．中華疝和腹壁外科雜志，2009，3:24～25．