林詠梅

(江蘇省南京江北人民醫(yī)院感染科210048)

肝硬化并發(fā)上消化道出血主要是胃底食管靜脈破裂、門脈高壓性胃病出血，是肝硬化晚期常見的并發(fā)癥，也是臨床常見的急癥，病死率高。大劑量垂體后葉素通過強烈收縮門靜脈的供血動脈－腹腔動脈、腸系膜上動脈和腸系膜下動脈向門靜脈的血液注入，從而達到減少門靜脈內(nèi)淤滯的靜脈血量、降低門靜脈壓力的目的。［1］我科應(yīng)用大劑量垂體后葉素治療肝硬化并發(fā)上消化道大出血，既能達到可靠止血的目的，又能降低醫(yī)療費用。加強臨床治療與護理的配合，是搶救工作的重點。

1 資料方法

1．1 一般資料2013年收治肝硬化并發(fā)上消化道大出血患者有7例，男6例，女1例，年齡42歲～59歲，其中5例有上消化道出血史。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便，出血量500～1500ML，失血性休克2例。其中1例因失血性休克死亡，余經(jīng)治療出血停止，好轉(zhuǎn)出院，住院3～16天，平均住院10．5天。

1．2 治療方法使用靜脈留置針，建立兩組靜脈通道，據(jù)病情垂體后葉素48u～72u聯(lián)合酚妥拉明5mg加入0．9%氯化鈉液體40ml予微量泵泵入，垂體后葉素0．2～0．4u/min，使用止血三聯(lián)、凝血酶、泮托拉唑、消心痛和心得安舌下含服等，予止血、抑酸、保護胃粘膜、降低門脈壓力，以及保肝、抗感染、抗休克、支持等綜合治療。

2 護理體會

2．1 積極的搶救措施 迅速建立靜脈通道，吸氧，注意保暖，持續(xù)心電監(jiān)護。根據(jù)醫(yī)囑急抽血做相關(guān)檢查，做好輸血準備?；颊咭巳∑脚P位，頭偏向一側(cè)，注意及時清除口腔及鼻腔周圍血跡，保持呼吸道通暢，以免血液嗆入氣管引起窒息。護士應(yīng)準確、及時用藥，注意輸液的速度、給藥的途徑、觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)。開始時輸液速度宜快，對于煩躁不安的患者給予適當?shù)逆?zhèn)靜劑如地西泮等對肝臟影響較小的藥物。禁用嗎啡、巴比妥類，以免誘發(fā)肝昏迷。

2．2 密切觀察病情并做好病情記錄 注意嘔血和黑便的量、次數(shù)、顏色、性狀，注意神志變化、BP、P、R及肢體溫度、皮膚與甲床色澤、每小時尿量、周圍靜脈及頸靜脈充盈情況，觀察腹部體征及有無腸鳴音亢進。判斷出血動態(tài)，觀察出血趨勢，準確記錄出入量，出血量的估計和觀察糞便的顏色、量、次數(shù)、性質(zhì)是十分重要的。注意觀察嘔血前的征兆，一般嘔血前有胃部飽脹、燒灼感、頻繁呃逆，煩躁不安，繼而出現(xiàn)心悸、頭昏、出冷汗、四肢發(fā)冷、血壓下降、循環(huán)衰竭等。有研究表明:門脈高壓性上消化道出血雖然在24小時內(nèi)任何時間均可發(fā)生，但日間出血發(fā)生率最高，以10:00～12:00時為出血的第一高峰期，晚間次之，以16:00～18:00時為出血的第二高峰期。因此在這2個高峰期應(yīng)加強病情巡視及生命體征的觀察，有利于及時發(fā)現(xiàn)病情變化。［2］

2．3 心理護理神志清醒者，因大量出血，而產(chǎn)生精神緊張和恐懼，可使交感神經(jīng)興奮，有可能再次誘發(fā)出血，因此嘔血后迅速除去血污，指導(dǎo)并安慰患者，使其心理放松，有利于止血。吸氧，以改善失血所引起的大腦缺氧。此外，患者病情變化快，須做好家屬思想工作。

2．4 判斷出血是否停止在上述治療的基礎(chǔ)上，如患者不再嘔血、血壓升高、心率減慢，患者安靜，排便次數(shù)減少，大便由暗紅色轉(zhuǎn)為黑色，大便稀薄轉(zhuǎn)為干稠，或大便顏色轉(zhuǎn)黃色，則認為患者出血停止;如仍嘔血，黑便次數(shù)增多且稀薄，黑便轉(zhuǎn)成暗紅色，血壓、心率仍不穩(wěn)定，周圍循環(huán)不良，應(yīng)通知醫(yī)生，采取進一步的搶救措施。實驗室檢測結(jié)果如紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞比積繼續(xù)下降，尿素氮、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)升高者，說明出血持續(xù)存在。

2．5 加強基礎(chǔ)護理 (1)保持病室安靜，囑患者絕對臥床休息，協(xié)助其床上大小便，減少翻動，用溫水清潔肛周，做好皮膚護理。及時傾倒嘔吐物及排泄物，迅速更換被污染的衣物，使患者舒適，減少惡性刺激;(2)出血后，患者機體營養(yǎng)狀況進一步下降，抵抗力低下，易引起感染，口腔護理2次/日，嘔吐后及時協(xié)助患者漱口，清除殘留物或異味;護理時應(yīng)避免刺激舌、咽喉、上腭等而誘發(fā)惡心、嘔吐;(3)注意室內(nèi)空氣流通，保持室溫22℃ ～24℃，相對濕度50% ～60%，每日地面、床旁桌椅用0．5%過氧乙酸溶液消毒。

2．6 靜脈使用垂體后葉素的護理觀察 因垂體后葉素含加壓素，具有興奮血管平滑肌作用，使小動脈、小靜脈及毛細血管收縮。該藥漏至皮下，可導(dǎo)致局部組織缺血、缺氧、壞死。靜脈治療使用垂體后葉素約3～5d，甚至更長時間，且持續(xù)使用。應(yīng)用微量泵持續(xù)靜脈輸注垂體后葉素，維持穩(wěn)定的血藥濃度，充分體現(xiàn)了持續(xù)恒定的治療效果，避免了因藥物濃度改變產(chǎn)生不良反應(yīng)。且由于微量泵的動力裝置，不會因患者的姿勢和體位的變換影響輸液的速度及滴數(shù)致有效濃度的變化。［3］臨床護理中我們總結(jié)經(jīng)驗，采取一系列行之有效的方法，確保正常使用垂體后葉素(1)除中心靜脈置管外，應(yīng)選擇管腔大，彈性好，回流暢，易固定，避開靜脈竇、關(guān)節(jié)的血管，先遠端，后近端，左右臂交替使用，應(yīng)避免24 h內(nèi)在被穿刺靜脈穿刺點的下方重新穿刺，以免藥液從前一次穿刺點外滲。盡量避免使用下肢靜脈，因下肢靜脈瓣多，血流緩慢，尤其是肝硬化患者，由于門靜脈高壓引起下肢靜脈血液回流受阻，局部滲出易壞死。如在下肢輸液則肢體需抬高20 cm～30 cm，以利于靜脈血回流;(2)因躁動，為防止液體漏入皮下，宜使用留置針。穿刺針選用小號留置針為宜，使用小針頭可減輕針頭對血管壁的直接壓力，避免血管損傷導(dǎo)致藥液刺激、滲漏;(3)常規(guī)24 h后即使無外滲，也應(yīng)更換血管重新穿刺，如血管條件特別好，最多只能留置48 h;(4)規(guī)范穿刺及拔針:先用生理鹽水穿刺至點滴通暢，拔針前生理鹽水沖管，以稀釋注射部位藥液濃度，防滲漏至皮下。(5)加強巡視，嚴格交接班。掌握該藥的藥理及毒副作用，密切關(guān)注病人主訴和生命體征，尤其注意穿刺部位，觀察血管及其走向的變化，一旦出現(xiàn)腫脹無回血，紅線、白線樣改變、疼痛等異常現(xiàn)象，立即拔針，局部50%硫酸鎂濕熱敷。即用50%硫酸鎂紗布浸濕后覆蓋在滲出部位，不滴水為宜，用保鮮膜包好，將熱毛巾折疊成合適的大小平放于塑料袋內(nèi)，覆蓋在紗布上30 min即可。(6)靜脈炎、藥液外滲后的處理:如穿刺局部皮膚顏色變白，或訴疼痛、即使無腫脹也應(yīng)立即拔針，更換穿刺部位，50%硫酸鎂濕熱敷2次或3次即可。(7)預(yù)見性護理。硫酸鎂濕敷后，鎂離子使皮膚、肌肉的血管擴張，使藥物在血管內(nèi)滯留時間縮短，從而減少不良刺激，降低靜脈炎的發(fā)生率。使用硫酸鎂濕敷還可解除血管平滑肌痙攣抑制神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，預(yù)防及緩解疼痛。［4］輸液時、拔針后常規(guī)局部用50%硫酸鎂濕敷，對保護血管效果好，也增加了患者的舒適感。

2．7 并發(fā)癥的觀察(1)垂體后葉素劑量過大可致患者腹痛、心悸難以忍受，輸液過程中應(yīng)嚴密觀察心率、血壓，患者感腹痛，便意頻頻，此時可減慢輸入速度。(2)出血量大者可能存在胃內(nèi)積血，護理中必須密切觀察神經(jīng)精神狀況變化，保持大便通暢，減少氨的生成，使用緩瀉劑或用弱酸性藥液灌腸，忌用肥皂水，防止肝性腦病。(3)肝硬化失代償患者常有低蛋白血癥，通過靜脈補充白蛋白，加強營養(yǎng)，可預(yù)防感染，增強機體抵抗力。

2．8 恢復(fù)期的護理飲食護理是主要環(huán)節(jié)。消化道出血停止48 h后，血壓正常平穩(wěn)，大便顏色轉(zhuǎn)黃，此時試進食少量米湯。首次量30～50ml。如無不適，每隔2小時進食一次，每次增加5～10ml，第4日開始進半流質(zhì)飲食，每次量約100ml，第7日開始逐漸過渡到軟食。囑患者少食多餐，進食時細嚼慢咽，患者在恢復(fù)期常有饑餓感，飲食難以控制，要加強巡視，嚴格把關(guān)，認真檢查患者食物，血氨高者暫禁蛋白質(zhì)攝入，減少氨的產(chǎn)生，以碳水化合物、豐富維生素溫涼流汁為宜，循序漸進，勿暴食暴飲，嚴禁進硬食及刺激性、粗纖維食物，口服片劑要研碎后服用。便秘時可以使用如開塞露等少量潤腸藥，以防大便時用力過度引起出血。在血壓、脈搏穩(wěn)定情況下，有計劃地控制輸液速度，防止血容量上升過快，門脈高壓致再出血。

2．9 出院指導(dǎo)早期且積極防止出血極為重要:包括合理飲食，減少腹內(nèi)壓增高及一些長效減少門脈壓力的藥物治療。指導(dǎo)并鼓勵患者選擇健康的生活方式，加強營養(yǎng)、合理飲食、禁煙酒，適當進行體育鍛煉?；顒恿恳赃\動中微汗、輕度呼吸增快、無疲勞、不加重癥狀為度，如慢步行走、打太極拳等。避免做抬舉重物、用力蹬車等強度過大的工作。注意休息，保證充足睡眠，告知患者，緊張可使曲張靜脈壓力增加，避免情緒過度緊張，保持情緒穩(wěn)定。鼓勵家屬多理解和安慰患者。保持大便通暢，避免用力憋氣排便。積極預(yù)防感冒，防止打噴嚏、咳嗽而致腹壓升高。指導(dǎo)患者正規(guī)、正確用藥，忌服對肝、胃有損的藥物，藥物應(yīng)盡量磨成粉末。并指導(dǎo)觀察病情，觀察大便顏色，早期發(fā)現(xiàn)小量出血，盡早及時治療，避免出現(xiàn)嚴重后果。

3 討論

肝硬化并發(fā)上消化道出血，發(fā)病突然、出血量大、來勢兇猛，威脅患者生命，在積極配合搶救的前提下，把護理工作做在癥狀出現(xiàn)之前才能有效控制病情及減少并發(fā)癥。指導(dǎo)患者預(yù)防出血是健康教育的關(guān)鍵。治療過程中，如何最大限度地減少藥物不良反應(yīng)，是臨床的實際問題。部分因管理不當而導(dǎo)致的靜脈炎、藥物外滲等，不但給病人增加不必要的痛苦，還會增加醫(yī)療費用，甚至危及病人生命。依據(jù)我們數(shù)年來對靜脈使用大劑量垂體后葉素的臨床護理經(jīng)驗的學(xué)習(xí)和總結(jié)，使靜脈炎和靜脈外滲的發(fā)生率明顯降低，病人滿意，護理的質(zhì)量和內(nèi)涵得到了提升。

［1］徐劍，李國均． 大劑量垂體后葉素靜脈輸注治療上消化道大出血的臨床研究［J］．徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008 ，28( 12) : 812 ～ 813．

［2］唐小蘭．門脈高壓患者上消化道出血時間特點分析及護理［J］．當代護士2009，5:36 ～37．

［3］．張瑞敏．微泵輸注垂體后葉素效果觀察［J］．護理學(xué)雜志2005 ，20(15):P67．

［4］．陳長香，李建民，吳慶文，等．靜脈留置針局部硫酸鎂濕～3敷63效．果的研究［J］．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35(2):360