羅政云 肖 勇 李 鵬 劉 鵬 廖學(xué)乾

(貴州省清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院外二科腦科中心551400)

大面積腦梗死［1］是因腦動(dòng)脈主干閉塞致供血區(qū)域腦組織缺血缺氧，并迅速轉(zhuǎn)為不可逆腦梗死而造成嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)壓升高、中線移位等，具有病情進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)。目前，內(nèi)科保守治療常無法從根本上解除嚴(yán)重的腦水腫和進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高。近年來，我們采用大骨瓣減壓并顳肌貼敷術(shù)治療大面積腦梗死10例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料2010年3月～2015年3月本院收治手術(shù)治療的大面積腦梗死患者10例，男9例，女1例;年齡52～76歲。格拉斯哥評(píng)分(GCS)13～15分2例，9～12分6例，6～8分1例，8分以下1例。手術(shù)采用大骨瓣減壓并顳肌貼敷術(shù)治療，其中超早期手術(shù)2例，早期手術(shù)8例。

1．2 方法常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，采用氣管插管全麻，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓加顳肌貼敷術(shù)。手術(shù)切口始于顴弓上、耳屏前1cm處，于耳廓向后上方至骨正中線，而后沿中線向前至額部發(fā)際內(nèi)，頂部距矢狀竇2～3cm。切開頭皮時(shí)，保留顳淺動(dòng)脈主干，去除顱骨包括額顳頂骨，向下咬除蝶骨嵴至中顱凹底，骨窗≥12cm×13cm，放射狀剪開硬腦膜，盡量保護(hù)腦膜中動(dòng)脈，術(shù)中撕破腦表面部分蛛網(wǎng)膜，將顳肌貼敷于腦表面，顳肌邊緣與硬腦膜減張縫合，置皮下引流管后縫合頭皮。

1．3 術(shù)后所有病例均行重癥監(jiān)護(hù)，常規(guī)脫水、保持呼吸道通暢、冬眠降溫、預(yù)防并發(fā)癥等治療。主要用20%甘露醇、速尿和10%甘油果糖脫水。

2 結(jié)果

1例因肺部感染、心力衰竭等并發(fā)癥放棄治療。存活病例均于3個(gè)月后隨訪檢查，采用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分及mRS(modify Rankin Score)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。BI評(píng)分:1例嚴(yán)重殘疾，6例中度殘疾，2例輕度殘疾。mRS評(píng)級(jí):日常生活獨(dú)立2例，日常生活依賴7例。

3 討論

急性大面積腦梗死屬于重型完全性卒中或進(jìn)展型卒中，多由于頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈急性閉塞，血流灌注障礙，大面積腦組織缺血、缺氧，并能迅速轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢蓮?fù)性的腦梗死 ，以致造成嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)壓上升、中線移位、腦疝形成，大多數(shù)病人在24～48 h內(nèi)發(fā)展到最嚴(yán)重程度，近期病死率高［2～3］。所以，盡快緩解顱內(nèi)壓力，搶救或預(yù)防腦疝，增加腦灌注壓，特別對(duì)改善腦缺血半暗帶的血流，防止進(jìn)一步腦組織缺血有益。有學(xué)者［4］對(duì)急性大面積腦梗死患者行術(shù)前、術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者顱內(nèi)壓均有效降至2．0 kPa(15 mm-Hg)，因此，減壓手術(shù)對(duì)于急性大面積腦梗死是行之有效的搶救措施［5］，也是內(nèi)科治療的必要補(bǔ)充。本組病例經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)后 多數(shù)患者獲救，其神經(jīng)功能也有明顯改善，取得了較好的效果。決定手術(shù)成敗和遠(yuǎn)期功能恢復(fù)的一個(gè)關(guān)鍵因素是手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的把握。有學(xué)者提出“6h時(shí)間窗”理論，即大面積腦梗死患者，6h以內(nèi)手術(shù)，病死率8．7%，6h以后手術(shù)，病死率增加至36．7%，提示超早期手術(shù)效果顯著［6］。手術(shù)可減少梗死面積，降低并發(fā)癥，有利于以后康復(fù)。所以早期手術(shù)(包括6h內(nèi)至24～48h內(nèi)手術(shù))為大面積腦梗死手術(shù)治療理想時(shí)間。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓加顳肌貼敷術(shù)在大面積腦梗死實(shí)際手術(shù)及治療中應(yīng)遵循以下操作要點(diǎn)(1)減壓骨窗達(dá)中顱窩底及蝶骨嵴外1/3，充分減壓。(2)術(shù)中撕破或切除部分蛛網(wǎng)膜，使顳肌與腦組織貼敷。(3)切開頭皮時(shí)，保留顳淺動(dòng)脈主干，剪開硬腦膜時(shí)，盡量保護(hù)腦膜中動(dòng)脈，為術(shù)后術(shù)區(qū)腦組織供血提供保障。(4)因創(chuàng)面較大，要注意徹底止血和術(shù)后引流。20世紀(jì)70年代始，國際上開始探索標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死［7］，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)能明顯降低大面積腦梗死的病死率，已成為公認(rèn)的有效的手術(shù)方式。作者認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)減壓充分，可有效、持續(xù)緩解高顱壓，有利防止因高顱壓引起的繼發(fā)性再缺血，解除了腦疝對(duì)腦干的壓迫，有效保護(hù)腦組織，可提高腦灌注，保護(hù)缺血半暗區(qū)腦細(xì)胞，但不能增加梗死腦組織側(cè)支循環(huán)，而側(cè)支循環(huán)的建立和患者的預(yù)后密切相關(guān)，梗死腦組織缺乏有效的側(cè)支循環(huán)建立是患者重殘、植物生存的重要原因。顳肌血運(yùn)豐富，直接貼敷腦表面，在顳肌血管于腦表面形成新的血管吻合，易于梗死區(qū)腦組織側(cè)支循環(huán)建立，增加局部腦組織供血、供氧，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低重殘率，提高生存質(zhì)量［8］。至于術(shù)中是否切除缺血失活腦組織行內(nèi)減壓術(shù)存在著爭議，因目前尚無有效的方法確定缺血壞死區(qū)和半暗區(qū)，一般不選擇病變腦組織切除［9］。

綜上所述，對(duì)于大面積腦梗死患者，早期運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓加顳肌貼覆治療，能夠有效降低病死率和重殘率，增加生存率，提高患者的生存質(zhì)量，療效良好。

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