墨天燕，譚 琪，郭麗麗

小腿部穿支血管的定位定量及形態(tài)學(xué)研究顯示：小腿部皮膚的血供主要來(lái)自主干血管的肌間隙穿支血管，這些穿支在皮膚內(nèi)形成放射狀多層血管網(wǎng)，且一般均有行向上、下且行程較長(zhǎng)、口徑較粗的升降支相互縱向吻合，形成沿四肢長(zhǎng)軸排列的血管鏈［1］。而每個(gè)皮穿支的樹(shù)形分布解剖學(xué)區(qū)域，包括皮膚、皮下組織等，稱(chēng)為穿支體。以此為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)的鏈?zhǔn)酱┲ぐ隇樾迯?fù)小腿創(chuàng)面的主要修復(fù)方式之一［2，3］。但因穿支血管細(xì)小、血管蒂部旋轉(zhuǎn)等因素影響決定局部轉(zhuǎn)移皮瓣而容易出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，而術(shù)后皮瓣血運(yùn)觀(guān)察又易受皮瓣暴露區(qū)域不充分、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和客觀(guān)條件等因素影響，往往不能提早發(fā)現(xiàn)皮瓣血液循環(huán)障礙而造成皮瓣壞死。我院自2010年—2013年采用穿支體分區(qū)觀(guān)察鏈?zhǔn)酱┲ぐ辏⑼ㄟ^(guò)皮瓣溫度、顏色、毛細(xì)血管反應(yīng)等血運(yùn)基本觀(guān)察指標(biāo)結(jié)合經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)量化觀(guān)察指標(biāo)，早期發(fā)現(xiàn)皮瓣血液循環(huán)障礙，早期處理，臨床療效顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組病人51例，男40例，女11例，年齡14歲～65歲（34．4歲±10．2歲）；小腿上段皮膚缺損4例，中下段皮膚缺損47例，均為外傷造成的骨、肌腱外露創(chuàng)面，以脛后動(dòng)脈或腓動(dòng)脈鏈?zhǔn)酱┲ぐ昃植哭D(zhuǎn)移修復(fù)，皮瓣最小切取面積8cm×4cm，最大切取面積28cm×6cm，穿支皮瓣近端達(dá)膝關(guān)節(jié)間隙下5 cm，遠(yuǎn)端達(dá)踝部水平。

1．2 觀(guān)察方法 術(shù)前協(xié)助醫(yī)生根據(jù)創(chuàng)面的缺損情況設(shè)計(jì)皮瓣，確定皮瓣切取的點(diǎn)、線(xiàn)、面，用多普勒血流儀探測(cè)位于皮瓣軸線(xiàn)上的各穿支位置并標(biāo)記，以便術(shù)中皮瓣切取。術(shù)中驗(yàn)證各穿支的準(zhǔn)確定位，并請(qǐng)醫(yī)生在皮瓣上做標(biāo)記。術(shù)中通常會(huì)切斷除旋轉(zhuǎn)點(diǎn)穿支血管以外的其他穿支血管，旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后以皮瓣的每個(gè)穿支體分布區(qū)域?yàn)閰⒄沼傻俨肯蚱ぐ赀h(yuǎn)端依次劃分觀(guān)察區(qū)：蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)穿支點(diǎn)為a點(diǎn)，其穿支體區(qū)為A區(qū)；相鄰的穿支點(diǎn)為b點(diǎn)，其穿支體區(qū)為B區(qū)；再向遠(yuǎn)端的穿支點(diǎn)為c點(diǎn)，其穿支體區(qū)為C區(qū)。各區(qū)界限基本位于各穿支點(diǎn)連線(xiàn)的中點(diǎn)附近。術(shù)后無(wú)菌輔料包扎要充分顯露各區(qū)皮瓣，以便于觀(guān)察皮瓣血運(yùn)情況。

本組51例病人中，12例皮瓣切取長(zhǎng)度較短，僅包含兩支穿支血管，因此只劃分為A區(qū)、B區(qū)；3例較長(zhǎng)皮瓣包含3支以上穿支，將自蒂部穿支起第3支穿支以遠(yuǎn)的區(qū)域均劃分為C區(qū)。本組所有皮瓣均不區(qū)分動(dòng)脈來(lái)源（脛后動(dòng)脈或腓動(dòng)脈來(lái)源）。采用美國(guó)CRITICAKE504－US無(wú)創(chuàng)性血氧心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，直接將探測(cè)頭緊貼于皮瓣皮膚，經(jīng)皮分別對(duì)皮瓣A、B、C區(qū)進(jìn)行血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)，并記錄數(shù)據(jù)，測(cè)量頻率為每小時(shí)1次，監(jiān)測(cè)持續(xù)至術(shù)后第3天。若任一觀(guān)察區(qū)的SpO2≤90%，且在連續(xù)的監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)SpO2進(jìn)行性下降，則初步判定此觀(guān)察區(qū)存在血循環(huán)障礙。同時(shí)結(jié)合皮瓣顏色、皮瓣溫度、皮瓣腫脹程度和毛細(xì)血管充盈時(shí)間等基本觀(guān)察指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)單純C區(qū)或SpO2變化不明顯的B區(qū)、C區(qū)危象皮瓣，結(jié)合基本觀(guān)察指標(biāo)無(wú)顯著變化的，可給予放平患肢、皮瓣保暖、舒緩情緒等護(hù)理措施。若癥狀改善不明顯可進(jìn)一步行局部換藥、去除血痂壓迫及拆除局部縫線(xiàn)等措施改善危象情況。若B區(qū)、C區(qū)SpO2變化劇烈、基本觀(guān)察指標(biāo)變化顯著的危象皮瓣，應(yīng)及時(shí)手術(shù)給予蒂部松解、平順皮瓣等積極的外科處理。

2 結(jié)果

本組51例，經(jīng)基本指標(biāo)觀(guān)察及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀量化評(píng)價(jià)，23例出現(xiàn)血液循環(huán)障礙表現(xiàn)，危象發(fā)生率為45．1%。將發(fā)生危象組與未發(fā)生危象組的A區(qū)、B區(qū)、C區(qū)SpO2進(jìn)行比較，結(jié)果顯示A區(qū)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B區(qū)、C區(qū)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05或P＜0．01），見(jiàn)表1。23例發(fā)生危象的皮瓣中C區(qū)13例、B區(qū)與C區(qū)10例、A區(qū)0例。早期發(fā)現(xiàn)危象皮瓣后，有針對(duì)性地進(jìn)行相應(yīng)的保守治療或手術(shù)方式干預(yù)，結(jié)果本組除1例皮瓣C區(qū)壞死外，其余皮瓣均成活且良好。

3 討論

穿支皮瓣因其損傷小、修復(fù)效果好等優(yōu)點(diǎn)成為目前的研究熱點(diǎn)。每個(gè)皮穿支的樹(shù)形分布解剖學(xué)區(qū)域，包括皮膚、皮下組織等稱(chēng)為穿支體。因?yàn)榇┲а芤话爿^為細(xì)小，其所直接供應(yīng)的解剖學(xué)區(qū)域（穿支樹(shù)狀分布所到之處）較小，往往不能滿(mǎn)足大范圍組織缺損的修復(fù)需要，因此臨床常常需要跨穿支體區(qū)域切取皮瓣。每個(gè)相鄰的穿支體環(huán)環(huán)相扣組成類(lèi)似真性血管的鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)，成為穿支皮瓣切取的解剖學(xué)基礎(chǔ)。Cormack等通過(guò)分析相鄰穿支體之間的關(guān)系，將皮膚的血管供區(qū)依次分為3個(gè)層次，即解剖學(xué)供區(qū)（A區(qū)）、血流動(dòng)力學(xué)供區(qū)（B區(qū)）以及潛力學(xué)供區(qū)（C區(qū)）。某一源動(dòng)脈呈樹(shù)形分布的所到之處為解剖學(xué)供區(qū)，是最基本的血管供區(qū)，每一個(gè)解剖學(xué)供區(qū)與其周?chē)噜弰?dòng)脈之間均有豐富的吻合。當(dāng)一側(cè)血管被切斷或阻斷時(shí)，則其管道內(nèi)的血壓下降。此時(shí)，解剖學(xué)供區(qū)血管內(nèi)的血流就會(huì)跨越原來(lái)的吻合部位向其供血。這種緊鄰解剖學(xué)供區(qū)的擴(kuò)張部分被稱(chēng)之為血流動(dòng)力學(xué)供區(qū)。在跨越動(dòng)力學(xué)供區(qū)的基礎(chǔ)上，若再繼續(xù)向遠(yuǎn)鄰的供區(qū)延伸，則稱(chēng)其為潛力學(xué)供區(qū)?？鐓^(qū)皮瓣切取后，皮瓣壞死容易出現(xiàn)在潛力學(xué)供區(qū)與動(dòng)力學(xué)供區(qū)之間的Choke區(qū)，即本研究中的B區(qū)與C區(qū)。此穿支皮瓣的解剖學(xué)特點(diǎn)為本研究設(shè)計(jì)的理論依據(jù)，針對(duì)穿支皮瓣的供血特點(diǎn)和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分區(qū)觀(guān)察，能夠預(yù)見(jiàn)性地早期發(fā)現(xiàn)危象好發(fā)區(qū)域內(nèi)的細(xì)微的循環(huán)障礙變化，以便針對(duì)性地采取保守或手術(shù)的干預(yù)措施［4］。

如何才能早期、準(zhǔn)確地獲悉皮瓣循環(huán)障礙呢？傳統(tǒng)的皮瓣血運(yùn)觀(guān)察的4項(xiàng)基本指標(biāo)為皮瓣顏色、皮瓣溫度、皮瓣腫脹程度和毛細(xì)血管充盈反應(yīng)。護(hù)士通過(guò)基本指標(biāo)的觀(guān)察可大體判斷皮瓣的血運(yùn)情況，明確動(dòng)脈或靜脈危象，但存在著一定的主觀(guān)性，經(jīng)常有意見(jiàn)不一致的情況發(fā)生［5］。特別是在年輕護(hù)士單獨(dú)值班的情況下，由于經(jīng)驗(yàn)不足，易出現(xiàn)判斷失誤而失去早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的機(jī)會(huì)。很多學(xué)者致力于研究可量化的血運(yùn)觀(guān)察指標(biāo)來(lái)解決這一問(wèn)題，血氧飽和度監(jiān)測(cè)因其方法簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)性、靈敏度和準(zhǔn)確度高而被廣泛使用［6－8］。本研究中危象組和無(wú)危象組各區(qū)血氧飽和度比較發(fā)現(xiàn)：皮瓣蒂部所在的A區(qū)兩者血氧飽和度基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明本組觀(guān)察對(duì)象穿支血管解剖學(xué)供區(qū)供血良好，無(wú)血管循環(huán)障礙的情況發(fā)生。B、C區(qū)兩組間血氧飽和度有差異，尤其以C區(qū)差異最為明顯。分析原因可能為自A區(qū)到C區(qū)循環(huán)壓力逐漸降低，本就纖細(xì)的穿支血管極易受到環(huán)境、病人情緒、局部卡壓、蒂部受壓等因素的影響而由C區(qū)到A區(qū)出現(xiàn)循環(huán)障礙。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，SpO2≤90%且數(shù)值進(jìn)行性下降即判定為此區(qū)域存在循環(huán)障礙，SpO2≤80%皮瓣即出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的花癍、皮膚溫度明顯降低等基本指標(biāo)的變化。但因短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血管危象，不一定會(huì)出現(xiàn)皮瓣腫脹或毛細(xì)血管反應(yīng)的顯著變化。

根據(jù)不同的SpO2數(shù)值及變化情況，再結(jié)合皮膚溫度、顏色等基本的觀(guān)察指標(biāo)，指導(dǎo)需采取何種護(hù)理或醫(yī)療干預(yù)措施。C區(qū)是穿支皮瓣的遠(yuǎn)端，單一C區(qū)SpO2降低且SpO2不低于85%，4項(xiàng)基本觀(guān)察指標(biāo)無(wú)明顯變化的，可行放平患肢，保暖，與病人進(jìn)行交流，以減輕或消除其緊張心理。若情況不緩解，可給予無(wú)菌換藥、去除創(chuàng)口敷料、改善體位或拆除蒂部縫線(xiàn)等措施，大部分危象可獲解除。若B區(qū)、C區(qū)SpO2均出現(xiàn)顯著下降（SpO2≤90%），或經(jīng)上述處理仍未改善的C區(qū)循環(huán)障礙，結(jié)合基本觀(guān)察指標(biāo)變化顯著的危象皮瓣，表明蒂部穿支血管供血不足，無(wú)法達(dá)到皮瓣的遠(yuǎn)端。應(yīng)及時(shí)手術(shù)給予皮瓣完全松開(kāi)，最大限度地減小旋轉(zhuǎn)角度，避免穿支血管的扭轉(zhuǎn)造成的循環(huán)障礙。應(yīng)用延遲術(shù)理論為指導(dǎo)，先使皮瓣成活，擇期覆蓋創(chuàng)面。此理論依據(jù)為：鏈?zhǔn)狡ぐ昵腥『?，相鄰穿支體之間的連接結(jié)構(gòu)Choke血管的擴(kuò)張，原有的動(dòng)脈進(jìn)行血管重構(gòu)，管徑增大，該現(xiàn)象稱(chēng)為動(dòng)脈發(fā)生。以此改變皮瓣供血結(jié)構(gòu)，保證了擇期再次旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的效果。

4 小結(jié)

小腿穿支皮瓣修復(fù)皮膚缺損，皮瓣存活不僅僅取決于手術(shù)醫(yī)生精湛的技術(shù)，護(hù)士的觀(guān)察和護(hù)理質(zhì)量直接影響到手術(shù)的成功與否。術(shù)后SpO2監(jiān)測(cè)結(jié)合基本指標(biāo)觀(guān)察皮瓣血運(yùn)，及早發(fā)現(xiàn)皮瓣血管危象，查明原因，根據(jù)程度采取不同的處理方式，可以明顯提高皮瓣的成活率。

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