崔曉花，李彩娟，王 嫻，沈曉鳳，付東英

連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是一項安全而有效緩解產(chǎn)婦分娩疼痛的技術(shù)，但最近有報道稱硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱有密切的關(guān)系，到目前為止其機(jī)制是復(fù)雜且并不完全清楚的［1］。本研究旨在探討連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱的影響及護(hù)理?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2014年1月在我院產(chǎn)房分娩的初產(chǎn)婦100例，年齡20歲～30歲，孕周≥37周，體重45kg～80kg，身高150cm～175cm，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ級～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：有糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減低等代謝性疾?。挥腥焉镒影B；有硬膜外穿刺禁忌證；產(chǎn)程＜2h或＞8h或中途改為剖宮產(chǎn)。產(chǎn)婦在病房出現(xiàn)臨產(chǎn)指證，送入產(chǎn)房待產(chǎn)后，按照其是否自愿要求分娩鎮(zhèn)痛的原則分為對照組和試驗組，各50例。對照組沒有采取任何干預(yù)措施，即自然分娩；試驗組采用連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、孕周、宮口開大情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 分娩鎮(zhèn)痛方法 試驗組產(chǎn)婦在宮口開大2cm后，由麻醉醫(yī)生在腰3與腰4間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后置硬膜外導(dǎo)管，并妥善固定于產(chǎn)婦的背部。分娩鎮(zhèn)痛使用的藥物為局部麻醉藥鹽酸羅哌卡因和阿片類藥物舒芬太尼。首次硬膜外給藥為0．125%羅哌卡因加0．4μg／mL舒芬太尼，劑量10mL，配制方法為：將0．75%羅哌卡因150mL和50μg的舒芬太尼加到0．9%氯化鈉100mL中；然后在硬膜外導(dǎo)管上連接病人自控電子鎮(zhèn)痛泵（上海怡新公司提供）持續(xù)硬膜外給藥，直至胎兒娩出。持續(xù)硬膜外給藥為0．08%羅哌卡因加0．4μg／mL舒芬太尼。鎮(zhèn)痛泵的配制方法為：將0．75%羅哌卡因90mg和50μg的舒芬太尼加到0．9%氯化鈉100mL中。鎮(zhèn)痛泵設(shè)定持續(xù)劑量為8．0 mL，追加劑量為8．0mL，鎖定時間為30min。囑產(chǎn)婦如果自覺疼痛劇烈就按鎮(zhèn)痛泵上的PCA鍵。

1．2．2 觀察指標(biāo)

1．2．2．1 測量各時間點兩組產(chǎn)婦的體溫 用紅外耳蝸體溫計（博羅眾悅）測量產(chǎn)婦耳室鼓膜的溫度，兩組產(chǎn)婦入產(chǎn)房后先測量一個基礎(chǔ)體溫，然后試驗組產(chǎn)婦于分娩鎮(zhèn)痛后1h、2h、3h、4h、5h、6h、7h、8h分別測量體溫1次，對照組也在相應(yīng)的時間點測試體溫。產(chǎn)間發(fā)熱定義為產(chǎn)婦在產(chǎn)程中任何1次測量耳室鼓膜溫度≥38℃。記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱的例數(shù)。

1．2．2．2 產(chǎn)婦在整個產(chǎn)程進(jìn)展過程中各時間點的疼痛評分 采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行疼痛評分。以0分～10分計量疼痛程度，以VAS評分尺為評分工具，由產(chǎn)婦進(jìn)行評分。記錄產(chǎn)婦進(jìn)產(chǎn)房時的基礎(chǔ)VAS評分和試驗組分娩鎮(zhèn)痛后1h、2h、3h、4h、5h、6h、7h、8h時兩組的VAS評分。

1．2．2．3 新生兒Apgar評分 由兒科醫(yī)生對新生兒出生后1min、5min進(jìn)行Apgar評分。8分～10分為正常，3分～7分為輕度窒息，0分～2分為重度窒息。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間各時間點計量資料比較采用重復(fù)測量的方差分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后各時間點的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。試驗組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后4h、5h、6h體溫均高于對照組，產(chǎn)婦體溫大于38℃的例數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。兩組新生兒出生后1min、5min Apgar評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表1～表3。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱及新生兒Apgar評分比較

表2 兩組產(chǎn)婦各時間點體溫比較 ℃

表3 兩組產(chǎn)婦各時間點VAS評分比較分

3 討論

3．1 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱的影響機(jī)制本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦入產(chǎn)房時VAS評分是沒有差異的，試驗組產(chǎn)婦接受分娩鎮(zhèn)痛后疼痛感大幅度下降，主要是試驗組利用低濃度的羅哌卡因復(fù)合低濃度舒芬太尼作用于椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛能提供良好的鎮(zhèn)痛效果［2］。兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前體溫差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在分娩鎮(zhèn)痛后4h、5h、6h差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），且試驗組產(chǎn)間發(fā)熱人數(shù)多于對照組。這主要是因為實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦體溫調(diào)節(jié)中樞受到破壞和母體非感染性的炎性反應(yīng)所引起的，表現(xiàn)為白細(xì)胞介素－6（IL－6）水平升高［3］。人體的體溫調(diào)節(jié)中樞主要在下丘腦前部的視前區(qū)。此區(qū)分布了許多阿片類藥物的受體，舒芬太尼可以選擇性地結(jié)合μ1受體，μ受體在高熱中起重要的作用。另外，溫度覺的傳入通路也是從初級神經(jīng)元開始到脊髓—丘腦—大腦皮質(zhì)途徑產(chǎn)生不同的溫度覺。在脊髓水平的溫度感覺會影響到視前區(qū)溫度調(diào)節(jié)的神經(jīng)元功能，使產(chǎn)婦的體溫調(diào)節(jié)中樞受到破壞。IL－6已經(jīng)被證實是產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱的一種重要因子，但這種炎性反應(yīng)因子并不是由于母體受感染所引起的。有研究顯示，產(chǎn)婦接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后母體IL－6水平升高，而由硬膜外腔推注地塞米松可以降低產(chǎn)婦血清中的IL－6水平，從而減少接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱的幾率［4］。而不接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦在分娩過程中由于疼痛而大口喘氣，從而可以通過呼吸帶走機(jī)體的一部分熱量，加快了機(jī)體散熱。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛避免了產(chǎn)婦由于疼痛而呼吸加深加快。因此，產(chǎn)婦接受分娩鎮(zhèn)痛后，產(chǎn)間發(fā)熱的幾率會升高。

3．2 產(chǎn)間發(fā)熱對產(chǎn)婦及新生兒的影響 產(chǎn)間發(fā)熱的產(chǎn)婦因為身體出汗不舒適，擔(dān)心發(fā)熱會對寶寶產(chǎn)生影響等各種原因會產(chǎn)生緊張、焦慮的負(fù)性情緒，這就大大降低了其順產(chǎn)的自信心；另一方面如果持續(xù)高熱，產(chǎn)婦就需要緊急剖宮產(chǎn)，同時遵醫(yī)囑使用抗生素，這又增加了抗生素的使用率。雖然本研究結(jié)果顯示兩組新生兒Apgar評分無差異。但有研究顯示如果產(chǎn)婦體溫過高，新生兒會出現(xiàn)肺張力減低、需要輔助通氣、Apgar評分＜7分等不良反應(yīng)［5］。

3．3 護(hù)理 本研究顯示實施分娩鎮(zhèn)痛后，產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱的比例升高。因此，要采取一系列護(hù)理措施對產(chǎn)婦進(jìn)行護(hù)理。①給產(chǎn)婦提供溫濕度適宜的分娩環(huán)境，即保持產(chǎn)房待產(chǎn)室室溫20℃～22℃，濕度60%～70%。產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后每隔1h測量1次體溫，并做好相應(yīng)的記錄。如果測量結(jié)果異常，應(yīng)及時通知醫(yī)生。②物理降溫，產(chǎn)婦體溫大于38℃，遵醫(yī)囑進(jìn)行物理降溫。用溫水給產(chǎn)婦擦拭全身，特別是大動脈搏動處。物理降溫半小時以后復(fù)測體溫。③遵醫(yī)囑進(jìn)行抗生素治療。抽血急查血常規(guī)，若結(jié)果顯示白細(xì)胞升高，且產(chǎn)婦高熱不退，遵醫(yī)囑進(jìn)行抗生素治療，同時觀察藥物的療效和有無不良反應(yīng)。④舒適的護(hù)理。產(chǎn)婦因為發(fā)熱會渾身出汗，要及時給產(chǎn)婦更換貼身衣物，同時要注意產(chǎn)婦背后的硬膜外腔留置導(dǎo)管，防止其扭曲、打折或脫落。⑤加強(qiáng)監(jiān)測，分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)測和胎心監(jiān)測。對產(chǎn)間發(fā)熱的產(chǎn)婦要加強(qiáng)產(chǎn)程的觀察和胎心的動態(tài)監(jiān)測，如果發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)程延長要及時通知醫(yī)生，并做好剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。⑥心理護(hù)理。告訴發(fā)熱產(chǎn)婦：“不要緊張害怕，醫(yī)務(wù)人員會時刻關(guān)注你的，目前你和你的寶寶都是安全的，如果有什么不舒服的地方可以及時告訴我們”，緩解其焦慮、緊張情緒。實施前要先和產(chǎn)婦溝通，取得其同意后再實施，以免加重產(chǎn)婦的緊張、恐懼心理。

4 小結(jié)

連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱有密切的關(guān)系，弄清楚其發(fā)病機(jī)制并且阻止這種非感染性的炎性反應(yīng)對母體和新生兒造成影響是以后研究的重點。

［1］ Fubo Tian，Kai Wang，Jianying Hu，et al．Continuous spinal anesthesia with sufentanil in labor analgesia can induce maternal febrile responses in puerperas［J］．Int J Clin Exp Med，2013，6（5）：334－341．

［2］ 王平，陳本禎．不同濃度的羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（2）：176－177．

［3］ Arendt KW，Segal BS．The association between epidural labor analgesia and maternal fever［J］．Clin Perinatol，2013，40（3）：385－398．

［4］ Li－Zhong Wang，Xiao－Xia Hu，Xia Liu，et al．Influence of epidural dexamethasone on maternal temperature and serum cytokine concentration after labor epidural analgesia［J］．International Journal of Gynecology and Obstetrics，2011，133：40－43．

［5］ Greenwell EA，Wyshak G，Ringer SA，et al．Intrapartum temperature elevation，epidural use，and adverse outcome in term infants［J］．Pediatrics，2012，129（2）：e447－454．