徐崇志

快速康復(fù)理念在外傷性肝脾破裂患者手術(shù)麻醉期管理應(yīng)用探討

徐崇志①

目的：總結(jié)快速康復(fù)的理念在外傷性肝脾破裂患者圍手術(shù)期液體管理中的應(yīng)用效果。方法：選取2010 年1月-2014年10月新疆農(nóng)一師阿拉爾人民醫(yī)院普外科收治的外傷性肝脾破裂手術(shù)患者共100例，在患者知情同意的前提下，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表的方法分為兩組，對照組50例患者給予常規(guī)圍手術(shù)期麻醉管理，觀察組50例將快速康復(fù)理念應(yīng)用于圍手術(shù)期液體管理中，對比兩組患者的麻醉相關(guān)指標(biāo)及胃腸道功能恢復(fù)時間、平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組患者的蘇醒時間、拔管時間均顯著低于對照組患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 d與術(shù)后5 d，觀察組CRP水平均顯著低于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者的胃腸道功能恢復(fù)時間、平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用均低于對照組患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者有2例出現(xiàn)并發(fā)癥，顯著低于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.382，P＜0.05）。結(jié)論：快速康復(fù)的理念應(yīng)用于外傷性肝脾破裂患者圍手術(shù)期麻醉管理中，臨床效果滿意，能夠加速患者康復(fù)的進(jìn)程。

快速康復(fù)； 麻醉； 外傷性肝脾破裂； 圍手術(shù)期； 液體管理

First-author’s address：Xinjiang CPLA Alar People’s Hospital，Alar 843300，China

外傷性肝脾破裂是普外科臨床常見病，是普外科常見急危重癥，由于病情危重，常常需要急診手術(shù)治療［1］。由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，加之造成肝脾破裂的外傷因素，患者康復(fù)往往比較慢，生活質(zhì)量不高。如何通過圍手術(shù)麻醉管理，促進(jìn)患者早期康復(fù)具有重要臨床價值［2］?？焖倏祻?fù)外科理念 （fast track surgery，F(xiàn)TS）是指通過優(yōu)化圍術(shù)期處理的諸多措施，以緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少手術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥，縮短住院時間，從而促進(jìn)患者康復(fù)的理念［3］?；诖?，筆者將快速康復(fù)的理念應(yīng)用于外傷性肝脾破裂患者圍手術(shù)期液體管理中，取得了滿意的結(jié)果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2014年10月新疆農(nóng)一師阿拉爾人民醫(yī)院普外科收治的外傷性肝脾破裂手術(shù)患者共100例，在患者知情同意的前提下，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表的方法分為兩組，對照組50例患者給藥常規(guī)圍手術(shù)期麻醉管理，觀察組50例將快速康復(fù)理念應(yīng)用于圍手術(shù)期液體管理中。對照組男39例，女11例，年齡33～59歲，平均（45.29±3.29）歲，致傷原因：車禍傷27例，高處墜落傷19例，其他傷4例；觀察組男41例，女9例，年齡32～61歲，平均（45.57±3.34）歲，致傷原因：車禍傷25例，高處墜落傷20例，其他傷5例。兩組患者性別、年齡、致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組給藥常規(guī)圍手術(shù)期麻醉管理，觀察組在常規(guī)圍手術(shù)期麻醉管理的基礎(chǔ)上，將快速康復(fù)理念應(yīng)用于圍手術(shù)期液體管理中，對比兩組患者的胃腸道功能恢復(fù)時間、平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。對肝脾破裂常見麻醉管理問題是體液不足與損傷致腹腔內(nèi)出血、失血有關(guān)；組織灌注量減少與導(dǎo)致休克的因素依然存在有關(guān)，疼痛與肝脾部分破裂、腹腔內(nèi)積血有關(guān)［4］。麻醉管理目標(biāo)是患者體液平衡能得到維持，不發(fā)生失血性休克，患者神志清楚，四肢溫暖、紅潤，生命體征平穩(wěn)。麻醉期間隨時觀察記錄脈搏、呼吸、血壓，及時判斷有無意識障礙，注意有無脈壓縮小、脈搏減弱，呼吸運(yùn)動是否受限，有無面色蒼白、四肢濕冷等休克癥狀。

觀察組患者在常規(guī)圍手術(shù)期麻醉管理的基礎(chǔ)上，將快速康復(fù)理念應(yīng)用于圍手術(shù)期液體管理中，盡快補(bǔ)充血容量，應(yīng)建立可靠有效的輸血途徑，選擇上腔靜脈分支作為輸血途徑較為適宜，因有些外傷合并下腔靜脈裂傷，從下肢輸血可能受阻或外漏，達(dá)不到補(bǔ)充血容量的效果［5］。術(shù)后禁食期充分輸血、輸液，加強(qiáng)營養(yǎng)以保障門靜脈供氧充足，盡快輸注入血清蛋白、血漿或全血、氨基酸、葡萄糖及各種維生素靜脈營養(yǎng)治療。脾切除的患者，可能有不同程度的代謝紊亂、肝功能損傷和凝血功能障礙，注意觀察患者有無出血、水腫、意識改變等情況，補(bǔ)充維生素K和止血藥物［6］。

麻醉期的管理：在手術(shù)前30分鐘常規(guī)給予魯米那鈉0.1 g，阿托品0.5 mg肌肉注射。觀察組患者靜脈注射5 mg地佐辛，麻醉誘導(dǎo)選用靜注咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，瑞芬太尼0.5～1 μg/kg，苯磺酸阿曲庫銨0.5 mg/kg，2 min后進(jìn)行氣管插管，麻醉機(jī)控制呼吸，選用丙泊酚5～10 mg/（kg·h）進(jìn)行麻醉維持，苯磺酸阿曲庫銨0.2～0.4 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.4 μg/（kg·min）與間斷吸入七氟烷，關(guān)閉腹腔的時候停用阿曲庫銨，并且靜注帕瑞昔布鈉40 mg與托烷司瓊2 mg，手術(shù)完畢后停丙泊酚與瑞芬太尼，并且靜注新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg，從而拮抗剩余的肌松，等患者意識恢復(fù)，咳嗽反射恢復(fù)，脫氧5 min后氧飽和度仍然在95%以上后拔出氣管插管，手術(shù)結(jié)束后接止痛泵，藥物有地佐辛25 mg，帕瑞昔布鈉120 mg，生理鹽水100 mL，2 mL/h。對照組患者靜注咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，苯磺酸阿曲庫銨0.5 mg/kg，后2 min行氣管插管，麻醉機(jī)控制呼吸，麻醉維持持續(xù)異氟烷吸入，間斷靜注芬太尼和苯磺酸阿曲庫銨，關(guān)腹時停異氟烷吸入同時靜注芬太尼50 μg和托烷司瓊2 mg，術(shù)畢處理同觀察組，止痛泵配方芬太尼20 μg/kg，生理鹽水100 mL。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，胃腸道功能恢復(fù)時間、平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用等計(jì)量資料采用（x-±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率組間比較采用 字2檢驗(yàn)，以α=0.05作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2　結(jié)果

2.1 兩組麻醉指標(biāo)對比 觀察組患者的蘇醒時間、拔管時間均顯著低于對照組患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 d與術(shù)后5 d，觀察組CRP水平均顯著低于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后指標(biāo) 觀察組患者的胃腸道功能恢復(fù)時間、平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用均低于對照組患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者有2例出現(xiàn)并發(fā)癥（術(shù)后惡心嘔吐與肺部感染），顯著低于對照組患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.382，P＜0.05）。見表2。

表1　兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)對比表（x-±s）

表2　兩組患者的胃腸道功能恢復(fù)時間、平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率對比表

3　討論

外傷性肝脾破裂患者的救治過程中，液體復(fù)蘇具有重要意義，特別是圍手術(shù)期的液體管理對患者的救治效果具有重要臨床價值［7］?？焖倏祻?fù)理念是由Wind等學(xué)者首先提出，并且應(yīng)用于胃腸外科手術(shù)方面，筆者經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用于外傷性肝脾破裂患者圍手術(shù)期液體管理中，臨床效果優(yōu)于單純傳統(tǒng)的圍手術(shù)期麻醉管理中［8］?？焖倏祻?fù)理念的精髓就是接診患者后作出快速反應(yīng)，快速安排進(jìn)入手術(shù)室，術(shù)中的麻醉用藥均選用能夠快速代謝，快速蘇醒的藥物，術(shù)后快速進(jìn)行液體復(fù)蘇，在不違背醫(yī)學(xué)理論的前提下，將快速的理念應(yīng)用于術(shù)后恢復(fù)的整個過程中［9］。

手術(shù)前麻醉管理包括病情觀察，糾正休克和各種麻醉術(shù)前準(zhǔn)備工作。術(shù)前觀察包括監(jiān)測生命體征：每15分鐘測1次P、R、BP，有條件者使用監(jiān)護(hù)儀?；颊咂脚P，休克者按休克體位［10］。保持呼吸道通暢，吸氧?？焖俳山M靜脈通道，遵醫(yī)囑擴(kuò)容、升壓、止血等處理［11］。外傷性肝脾破裂多數(shù)需急診手術(shù)，而手術(shù)前準(zhǔn)備對于保證手術(shù)順利進(jìn)行、避免手術(shù)中發(fā)生意外（如休克等），手術(shù)后發(fā)生切口感染及其他并發(fā)癥有重要意義。

術(shù)后觀察和麻醉管理的重點(diǎn)根據(jù)麻醉種類，按全麻管理常規(guī)。保持呼吸道通暢，吸氧。檢測T、P、R、BP，有條件者使用監(jiān)護(hù)儀，了解SpO2情況［12］。保持腹腔引流管通暢，觀察、記錄引流液的色、量與性狀。一般術(shù)后24 h后，引流液的色變淡、量減少。術(shù)后48 h內(nèi)禁食。待胃腸道功能恢復(fù)，肛門通氣后，可進(jìn)少量流質(zhì)、半流。鼓勵患者進(jìn)食利于機(jī)體恢復(fù)的高蛋白、高熱量、高維生素的飲食?；颊吲P床休息，術(shù)后72 h后適當(dāng)下床活動，預(yù)防并發(fā)癥及促進(jìn)腸蠕動［13］。

本臨床研究研究中，筆者為了確保手術(shù)患者術(shù)后的蘇醒能夠迅速并且徹底，從而減少麻醉可能引起的并發(fā)癥，選用了起效時間快、麻醉效果強(qiáng)、作用時間短及藥物清除無殘留的麻醉藥，包括丙泊酚、瑞芬太尼與七氟烷等藥物，靜吸復(fù)合麻醉，從而達(dá)到手術(shù)過程中麻醉比較平穩(wěn)，手術(shù)之后能夠快速清醒，從而達(dá)到了早期拔管的目的［14］。

另外，為了避免因?yàn)榇罅繎?yīng)用強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥可能引起的惡心、嘔吐、呼吸抑制與腸麻痹便秘等副反應(yīng)，筆者在圍手術(shù)期采用了非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥帕瑞昔布鈉與弱阿片類的鎮(zhèn)痛藥物地佐辛等新的鎮(zhèn)痛藥［15］，不僅如此，筆者還采用了多模式鎮(zhèn)痛的麻醉理念，其中有超前鎮(zhèn)痛與術(shù)后鎮(zhèn)痛，與對照組相比較，在手術(shù)后同樣能夠起到類似的鎮(zhèn)痛效果。因?yàn)闇p少了強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用量，從而減小了對患者胃腸蠕動功能的干擾，排便與排氣的時間較早，從而加速了患者術(shù)后的早期進(jìn)食，使患者提前下床活動，而且能夠促進(jìn)患者胃腸功能的康復(fù)，另外還能夠有效降低術(shù)后惡心、嘔吐與肺部感染等并發(fā)癥的情況［16］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的胃腸道功能恢復(fù)時間、平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用均低于對照組患者，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者有2例出現(xiàn)并發(fā)癥，顯著低于對照組患者，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ 字2=4.382，P＜0.05）。在遵循保命第一、快速康復(fù)第二的原則下，依據(jù)適應(yīng)證選擇手術(shù)與液體復(fù)蘇治療可獲得較好的療效，快速康復(fù)理念對于提高患者的治療效果具有重要意義，顯著促進(jìn)了患者的康復(fù)進(jìn)程。

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The Concept of Rapid Rehabilitation Application in Traumatic Splenic Rupture Patients in the Anesthetic Management in Peri Operation Period

XU Chong-zhi.//Medical Innovation of China，2015，12（16）：022-024

Objective：To summarize the application effect of rapid rehabilitation application concept in traumatic splenic rupture patients in the anesthetic management in peri operation period.Method：From January 2010 to October 2014，in the Xinjiang Nongyishi hospital Alar people admitted the Department of general surgery，100 cases of traumatic rupture of spleen operation，according to the method of random number table were divided into two groups，the patients were informed consent，50 patients in the control group were administered conventional peri operation period nursing，50 cases of the observation group were given the concept of rapid rehabilitation applied to fluid management of peri operation period，index of anesthesia，gastrointestinal function recovery time，mean length of hospital stay，cost of hospitalization and postoperative complication rate of patients in the two groups were compared.Result：The recovery time，pull the groups of patients with tube time of the observation group were significantly lower than the control group patients，there were significant differences （P＜0.05）.In comparison to CRP level，after 1 day and 5 days after operation，the observation group were significantly lower than those in the control group，there were significant differences between the （P＜0.05）.The gastrointestinal function recovery time，mean length of hospital stay，hospital costs of patients in the observation group were lower than the patients in the control group，there were significant differences between the two groups.2 patients in the observation group had complications， which was significantly lower than the patients of the control group，there was significant difference（ 字2=4.382，P＜0.05）.Conclusion：The application effect of rapid rehabilitation application concept in traumatic splenic rupture patients in the anesthetic management in peri operation period issatisfactory，it can accelerate the process of rehabilitation of patients.

Rapid rehabilitation； Anesthetic； Traumatic rupture of spleen； Peri operation period； Fluid management

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.16.008

①新疆農(nóng)一師阿拉爾人民醫(yī)院 新疆 阿拉爾 843300

徐崇志

（2015-01-06） （本文編輯：王宇）