肖藹杰 張志輝 林植楷 崔志雄 唐鎧

食管癌是我國一種常見的惡性腫瘤，發(fā)病率位居第六，死亡率位居第四[1]。雖然食管癌的治療包括了手術(shù)、化療、放療以及分子靶向治療等手段，但是對于早中期食管癌，手術(shù)仍然是首選治療方法[2]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)由于創(chuàng)傷大，恢復(fù)較慢，且術(shù)后并發(fā)癥率高，對患者身體和心理都影響甚大。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展進步，胸腹腔聯(lián)合手術(shù)漸漸地應(yīng)用于臨床食管癌手術(shù)中[3]。本院對30例食管癌患者采取胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療研究，取得一定成果，現(xiàn)將結(jié)果進行如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年7月-2014年11月門診及住院部30例食管癌患者進行研究，所有患者手術(shù)前均進行食管吞鋇X線檢查、胸部CT檢查，明確其分段，并經(jīng)食管鏡取活檢明確診斷，其中食管上段癌8例，中段癌13例，下段癌9例[4-5]?；颊吣[瘤長度1~3 cm，平均（1.9±0.5）cm，排除腫瘤明顯外侵或者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。按照治療方法的不同將其分為試驗組和對照組，每組各15例。試驗組男8例，女7例，年齡39~78歲，平均（61.5±3.2）歲；對照組男7例，女8例，年齡38~80歲，平均（61.6±3.3）歲。兩組患者年齡、性別以及病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 試驗組均采取胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療。全部患者采用雙腔管插管靜脈復(fù)合麻醉，選擇左側(cè)臥位，前傾15°，手術(shù)均經(jīng)右胸入路。保持單肺通氣，腋下、腰下分別墊高，使術(shù)側(cè)肋間隙增寬。于腋前線第7與第8肋間做長約1.5 cm的切口，用于電視胸腔鏡探查，根據(jù)探查情況再在腋前線與腋后線適當(dāng)部位做2個2.0 cm的操作口，分別為主操作口與輔助操作口。操作中根據(jù)病情酌情將操作口延長3~4 cm或增加1~2個輔助切口?？v行剪開縱隔胸膜，夾閉或扎閉奇靜脈兩端然后剪斷。從正常部位開始環(huán)周游離食管，用吊帶將食管提起，進行食管前、后方向游離，上達胸膜頂，下至食管裂孔。全部食管松解后，將食管拉向前方，進行縱隔淋巴結(jié)檢查和清掃，被清除的淋巴結(jié)裝在膠袋內(nèi)經(jīng)切口拉出。所有操作過程均在胸腔鏡下完成。對小動、靜脈各分支的處理采用結(jié)扎、鈦夾、血管夾處理。有時需多作1~2個0.5 cm小切口，進腔鏡器械輔助操作，術(shù)中利用超聲刀銳性游離食管全周，套帶懸吊食管，電凝鉤分離粘連，胸腔鏡下游離全胸段食管，操作時使用第五爪拉鉤將肺向前側(cè)拉，使用超聲刀打開食管表面胸膜以及奇靜脈上下胸膜，腔鏡下使用分離鉗將奇靜脈游離。游離病變端食管，清掃縱隔淋巴結(jié)，止血后縫合操作孔，引流結(jié)束胸部操作。關(guān)于手術(shù)操作要點：（1）銳性游離食管，使用超聲刀操作，慎防穿破氣管膜部或食管黏膜；（2）利用電凝鉤，充分游離粘連，清晰顯露食管全貌；（3）操作利用胃管作指引，確定食管的位置；患者改為平臥，雙肺通氣。氣腹穿刺建立CO2人工氣腹，取臍下緣作為腹腔鏡觀察孔，腹直肌兩側(cè)臍下3.0 cm以及左右鎖骨中線肋緣下3.0 cm作為第4個操作孔。分離胃大彎側(cè)網(wǎng)膜組織，游離暴露出胃左動脈，閉合離斷胃左動脈。清掃腹腔淋巴結(jié)，游離食管膈肌裂孔，劍突下作5.0 cm切口，離斷胃和食管，把胃提出腹腔，制作出管狀胃。作左頸部切口，將管狀胃經(jīng)過原食管床上提，使得頸部和頸端食管吻合。對照組患者均采取開胸手術(shù)治療，患者全身麻醉，取左側(cè)90°臥位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)第6肋做大約15.0 cm切口行胸部手術(shù)，患者再改為平臥位，由劍突至臍做大約15.0 cm腹正中切口進行腹部手術(shù)，最后于頸部胸骨上兩橫指位置做大約5.0 cm弧形切口，進行頸部吻合手術(shù)，具體手術(shù)以及淋巴清掃和試驗組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)情況以及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 14.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者均成功完成手術(shù)，全組病例術(shù)中、術(shù)后均無輸血，試驗組術(shù)后于3~5 d拔除，3~4 d開始進食。試驗組手術(shù)情況均優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（x-±s）

2.2 兩組患者術(shù)后總并發(fā)癥率比較 兩組患者全部治愈出院，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。術(shù)后患者自覺癥狀消失，術(shù)后隨訪半年均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及食管狹窄。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

食管癌是一種消化道多發(fā)腫瘤，以手術(shù)治療為主[6]。消化道重建、傳統(tǒng)開胸食管癌切除以及淋巴結(jié)清掃是食管癌治療的主要外科方法，傳統(tǒng)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，對患者呼吸循環(huán)干擾大，是典型的“大切口、小手術(shù)”，患者多不愿接受。且其開放手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)后并發(fā)癥及病死率高[7-10]。據(jù)有關(guān)資料顯示，食管癌圍手術(shù)期間病死率高達6.0%~7.0%，嚴(yán)重威脅著人類的身體健康以及生命安全[11]。胸腔鏡食管癌根治術(shù)是近年開展起來的一種較新的手術(shù)方法，手術(shù)切口小，術(shù)后疼痛輕，胃腸功能恢復(fù)快等[12]。近年來，隨著腔鏡技術(shù)的不斷完善，胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌在國內(nèi)外廣泛地開展[13-14]。

腔鏡手術(shù)的安全性受到人們的關(guān)注，由于腔鏡手術(shù)避免了較大的手術(shù)切口，創(chuàng)傷小出血減少，而手術(shù)中超聲刀等先進手術(shù)器械的配合使用，使得手術(shù)基本做到了無出血。胸腹腔鏡食管癌根治手術(shù)方式多樣，沒有固定的方案，往往手術(shù)的方式、體位、手術(shù)切口、手術(shù)先后順序等，都是根據(jù)手術(shù)者的經(jīng)驗及習(xí)慣來決定的。有關(guān)研究表明，腔鏡下進行手術(shù)由于腔鏡具有放大的作用，只要患者病灶沒有明顯的外侵，耐心細(xì)致地操作完全可將腫塊完整切除、淋巴結(jié)系統(tǒng)清掃[15]。手術(shù)中應(yīng)注意下列幾點：（1）使用超聲刀游離食管和胃較為可行，能做到精細(xì)分離。（2）游離食管的時候應(yīng)避免損傷奇靜脈以及胸導(dǎo)管。（3）胸腔操作時盡可能避免和腹膜打通，等到胃全部游離后再打開膈肌裂孔。（4）劍突下作大約5.0 cm的切口，便于進行管狀胃的制作。（5）對于胸腹腔內(nèi)粘連不嚴(yán)重者，盡量在腔鏡下完成，不要輕易地放棄。（6）右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃時應(yīng)先找到右側(cè)迷走神經(jīng)，向上游離到右鎖骨下動脈交叉處即可顯露該神經(jīng)，進行淋巴結(jié)清掃，小的出血盡量用鈦夾，少用電灼，避免熱傳導(dǎo)損傷神經(jīng)。（7）結(jié)扎切斷奇靜脈時要特別注意與奇靜脈伴行的右支氣管動脈，予分別結(jié)扎，防止不必要的出血。本文研究顯示，兩組患者手術(shù)情況比較，試驗組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），證實采用胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌具有術(shù)中出血量少、術(shù)后引流量少、術(shù)后住院時間短、患者恢復(fù)快等優(yōu)點。兩組患者術(shù)后總并發(fā)癥率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），證實采取胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌可減少術(shù)后并發(fā)癥率，安全性高。

胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌，切口小，避免撐開肋骨，不切開膈肌，保持胸廓及腹肌的完整性，減少切口疼痛，不影響呼吸運動，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。通過實踐，筆者體驗到胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)是安全、可行、有效的，但筆者開展此手術(shù)時間短，病例數(shù)少，手術(shù)方法及技巧有需進一步提高，目前未能對患者的遠(yuǎn)期效果進行統(tǒng)計對比，仍存在欠缺。而此項技術(shù)體現(xiàn)了微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢，很多中小醫(yī)院已逐漸開展，效果越來越得到肯定。

綜上所述，采用胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌臨床效果好，相對傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療具有術(shù)中出血量少、術(shù)后引流量少、術(shù)后住院時間短、淋巴結(jié)清掃較為徹底等優(yōu)勢，且并發(fā)癥少，安全性高，是臨床治療食管癌的首選方法。

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