金虹豆 王世全

乳管鏡診斷自發(fā)性乳頭溢液的臨床分析
——附828例

金虹豆 王世全

目的 探討纖維乳管鏡在自發(fā)性乳頭溢液病因診斷中的效果。方法 回顧性分析行乳管鏡檢查的828例自發(fā)性乳頭溢液患者的臨床資料并結(jié)合最新的文獻資料。結(jié)果 在乳頭溢液疾病檢查中，乳管鏡的敏感性和特異性分別為96.4%（798/828）和97.1%（435/448）；乳頭溢液中血性溢液發(fā)生率最高58.2%（482/828），引起乳頭溢液疾病中乳管乳頭狀瘤發(fā)病率最高55.1%（456/828），乳腺癌發(fā)病率是7.0%（58/828），其中86.2%（50/58）的是原位癌；乳管內(nèi)腫瘤疾病以血性的乳頭溢液為主，發(fā)生率是67.8%（472/696）；乳管內(nèi)非腫瘤性疾病中以漿液性、乳汁性、水性的乳頭溢液為主，發(fā)生率90.2%（92/102）（P=0.001）。FDS的副損傷及并發(fā)癥發(fā)生率7.9%，無嚴重并發(fā)癥及死亡病例。結(jié)論 纖維乳管鏡在乳頭溢液疾病的診斷中敏感性、特異性均較高，而且簡便易行，患者無痛苦，輕微不適感短期消失，是診斷乳頭溢液病因的首選。該檢查手段副損傷及并發(fā)癥發(fā)生率低，且均是可以治愈且不危及生命的，熟練掌握后并發(fā)癥的發(fā)生率會明顯降低。血性乳頭溢液在腫瘤性乳管內(nèi)疾病中發(fā)生率高，可以發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌。

乳管鏡；乳頭溢液；乳腺癌

乳頭溢液是乳腺疾病除疼痛和腫塊之外的三大主癥之一[1]，發(fā)生率較高，乳頭溢液可以由乳管乳頭狀瘤、乳管擴張、乳管炎癥及乳管癌等疾病所引起，因其病因隱匿，常規(guī)的檢查手段如乳腺鉬靶X線、乳管造影、乳腺超聲等敏感性低，特異性差[2]。所以該疾病的診斷和治療給臨床醫(yī)生提出很大挑戰(zhàn)，容易誤診漏診，直到乳管鏡在臨床的應用，才扭轉(zhuǎn)這一局面。錦州市婦嬰醫(yī)院在遼西地區(qū)率先引進該檢查，積累了豐富的診療經(jīng)驗。本研究對本院2007年3月～2014年5月檢查的828例患者的臨床資料進行回顧性分析，以評價纖維乳管鏡在乳頭溢液疾病中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究共828例女性患者，年齡19～61歲，平均年齡39.1歲。術(shù)前乳腺超聲及鉬靶均未見異常，而且通過PRL（泌乳素）等檢測除外乳腺外病因，并通過問診除外藥物性乳頭溢液。見表1。

表1 828例乳頭溢液患者資料（n）

1.2 乳管鏡檢查方法 FlexiScope C3 3001型纖維乳管內(nèi)窺鏡系統(tǒng)FDS（見圖1）。檢查時患者取平臥位，消毒，先用4?號平頭針插入溢液的乳管孔同時注入0.5%利多卡因0.2mL，麻醉成功后，按順序用5～12號的乳孔擴張器逐步擴張乳管，然后置入乳管鏡鞘及乳管鏡（見圖2），注入少量空氣，使乳管保持擴張狀態(tài)，用Flyvideo模數(shù)轉(zhuǎn)換成像系統(tǒng)，采集圖像。檢查完畢后用慶大霉素與地塞米松混合液0.1～1mL，注入乳管內(nèi)。乳頭表面涂抹紅霉素軟膏，24小時內(nèi)禁浴。

1.3 乳管內(nèi)FDS圖像的診斷標準 正常圖像：乳管管壁光滑，可進至IV級乳管分支，淡紅粉色或乳白色，彈性好，有光澤（見圖3～7）。

圖1 乳管鏡系統(tǒng)（視野放大60倍）

圖2 乳管擴張器擴張后插入乳管鏡

圖3 正常乳管鏡下的乳鏡像（放大60倍）

圖4 乳管擴張癥

圖5 乳管炎乳管內(nèi)大量絮狀物

圖6 乳管內(nèi)乳頭狀瘤

乳管炎：管壁表面糜爛、粗糙，管腔內(nèi)有較多白色絮狀滲出物和纖維架橋結(jié)構(gòu)。

乳腺導管擴張癥：乳管擴張，管腔平滑，呈囊狀，可看到Ⅳ～Ⅵ級導管，管壁有光澤，呈粉紅色或淡黃色，毛細血管清晰可見。

乳管炎合并乳腺導管擴張則呈上述兩者的表現(xiàn)。

乳頭狀瘤：可分蒂狀、球狀等，可單個和多個。導管內(nèi)紅色或紅、黃、白相間的實質(zhì)性占位，表面光滑，周圍管壁光滑有彈性。

乳管內(nèi)乳頭狀瘤?。盒Ч軆?nèi)或末梢導管內(nèi)多發(fā)性隆起性病變呈淡黃色，可夾雜些紅色，結(jié)節(jié)的表面可呈圓形，扁形等花樣，較大者可閉塞乳管腔。

乳管癌：沿管腔內(nèi)壁縱向伸展的灰白色不規(guī)則隆起，基底部較寬，管壁僵硬，彈性差，常伴有出血；管壁周圍充血，僵硬，彈性差，易出血[3]。

1.4 FDS下定位對手術(shù)的指導作用及病理結(jié)果 大部分病例是通過術(shù)中美蘭染色或探針引導完成乳腺溢液腺段切除，針對乳房較大且松弛，乳管內(nèi)腫物小且散在的病例，術(shù)前FDS下放置乳管內(nèi)定位針定位后再行腫瘤切除或乳腺腺段切除手術(shù),切除標本行病理檢查。

1.5 統(tǒng)計學方法 PASW19.0軟件，計數(shù)資料用多樣本間person chi-sguare檢驗，如果T＜5，則用連續(xù)矯正法，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

圖7 乳管癌

2 結(jié)果

本組828例患者研究資料顯示：乳頭溢液性質(zhì)分為4種，血性、漿液性、乳汁性和水性，發(fā)生率分別為：58.2%（482/828）、24.3%（201/828）、6.8%（56/828）、10.7%（89/828）。血性乳頭溢液發(fā)病率最高。

乳管鏡下診斷結(jié)果，乳管擴張、乳管炎癥、乳管擴張伴發(fā)炎癥、乳管內(nèi)乳頭狀瘤、乳管內(nèi)乳頭狀瘤病、乳管癌和未見異常的發(fā)生率分別為3.9%（32/828）、3.6%（30/828）、4.8%（40/828）、55.1%（456/828）、22.0%（182/828）、7.0%（58/828）和3.6%（30/828）。其中乳頭狀瘤發(fā)病率最高，非腫瘤性疾病和腫瘤性疾病發(fā)生率分別是12.3%（102/828）和84.1%（696/828），其中乳腺癌占7%（58/828）。

≥35歲的患者發(fā)生血性、漿液性、乳汁性和水性，發(fā)生率分別為：64.9%（313/482）、38.3%（77/201）、10.7%（6/56）、19.1%（17/89）；＜35歲的患者發(fā)生血性、漿液性、乳汁性和水性，發(fā)生率分別為：35.1%（169/482）、61.7%（124/201）、89.3%（50/56）、80.9%（72/89）。≥35歲的患者的乳頭溢液以血性為主，＜35歲的患者的乳頭溢液以漿液性、乳汁性和水性為主，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=104.623，P＜0.01）。

乳頭溢液伴疼痛患者的發(fā)生率為6.2%（53/828），基本以漿液性乳頭溢液為主，約60.4%（32/53），乳管內(nèi)炎癥性疾病也以漿液性乳頭溢液為主，約55.7%（39/70）。這可能因為乳管炎癥性疾病以漿液性滲出為主且易導致疼痛有關(guān)。

在腫瘤性病變中發(fā)生血性、漿液性、乳汁性和水性乳頭溢液的發(fā)生率分別為：67.8%（472/696）、23.0%（160/696）、1.7%（12/696）、7.5%（52/696）；非腫瘤性病變中發(fā)生血性、漿液性、乳汁性和水性乳頭溢液的發(fā)生率分別為：9.8%（10/102）、40.2%（41/102）、21.6%（22/102）、28.4%（29/102）。腫瘤性病變以血性溢液為主，非腫瘤性疾病以漿液性、乳汁性和水性溢液為主，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=125.175，P＜0.01）。見表2。

表2 不同性狀乳頭溢液的FDS診斷

共有約448例患者于本院行手術(shù)治療，術(shù)前FDS的診斷與術(shù)后病理相比較，診斷符合率97.1%（435/448），有13例患者診斷不符。見表3。

表3 FDS診斷與病理診斷符合情況

乳管鏡術(shù)中、術(shù)后副損傷及并發(fā)癥的發(fā)生率為7.4%（65/828），共計65例，包括：皮下氣腫20例，過敏反應1例，乳管破裂出血2例，術(shù)后疼痛32例，局部炎癥10例。見表4。

表4 副損傷及并發(fā)癥的發(fā)生率

3 討論

病理性乳頭溢液一般是單側(cè)的、自發(fā)的、持續(xù)存在的由乳腺導管溢出[4]。約占門診就診患者的5%，大部分的病因是良性疾病，如最常見的是乳頭狀瘤（40%～70%），但是也有1%～23%的患者為乳管癌，本研究顯示乳頭溢液最常見的病因為乳頭狀瘤55.1%，非腫瘤性疾病和腫瘤性疾病發(fā)生率分別是12.3%和84.1%，以腫瘤性疾病為主，本組研究中，共發(fā)現(xiàn)乳腺癌58例7.0%（58/828），其中原位癌50例，占惡性腫瘤的86.2%（50/58），與文獻報道結(jié)果類似。

乳管鏡最早于1988年被應用于臨床，通過顯微乳管鏡可以明確病變的方向，通過乳管鏡鞘的刻度可以讀出病變部位距離乳頭的距離，從監(jiān)視器可以直觀的看到乳管內(nèi)管壁和管腔的情況，以及乳管內(nèi)腫瘤或結(jié)節(jié)的形態(tài)，對乳頭溢液的病因做出明確的診斷[5]，為病人選擇適當?shù)氖中g(shù)方式，避免不必要的手術(shù)[6]。本研究中單純?nèi)轭^溢液無伴隨癥狀（疼痛）的患者占93.8%。這一類患者的超聲、鉬靶X線、乳管造影結(jié)果往往陰性，臨床診斷比較困難，易漏診誤診，而乳管鏡的適應癥往往大部分為此類患者[7]，乳管鏡可以直視下早期發(fā)現(xiàn)病因，幫助篩查出早期乳腺癌等腫瘤性疾病，本組共58例乳腺癌患者，術(shù)前觸診及其它影像學檢查均是陰性，其中50例為原位癌，被乳管鏡早期診斷，從而得到早期治療?？梢姡楣茜R對乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)有重要的意義。

本組828例患者研究資料顯示：乳頭溢液性質(zhì)分為4種，血性、漿液性、乳汁性和水性，最常見的為血性乳頭溢液58.2%，其次為漿液性乳頭溢液24.3%，最少見的是乳汁性溢液6.8%。本組研究還發(fā)現(xiàn)腫瘤性病變常以血性溢液為主，非腫瘤性疾病以漿液性、乳汁性和水性溢液為主，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=125.175，P＜0.01）。因為乳汁樣溢液大多數(shù)是由于內(nèi)分泌性原因引起，所以部分患者未行乳管鏡檢查，導致行乳管鏡檢查的乳汁樣溢液最少。

≥35歲的患者的乳頭溢液以血性為主，＜35歲的患者的乳頭溢液以漿液性、乳汁性和水性為主，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=104.623，P＜0.01），這可能與35歲以后，乳管腫瘤性疾病發(fā)病率高有關(guān)。

共有約448例患者于本院行手術(shù)治療，術(shù)前FDS的診斷與術(shù)后病理相比較，診斷符合率97.1%（435/448）。有13例患者診斷不符，當管腔內(nèi)炎癥較重時，視野不清楚，管腔狹小，無法窺清病變性質(zhì)及窺見狹窄遠端有無占位性病變，易漏診，尤其乳管內(nèi)乳頭狀瘤病易發(fā)生于IV～VI級乳管，更易漏診，本組有5例患者因為此種情況而漏診，其中2例為乳管癌。另外由于乳管內(nèi)乳頭狀瘤病腫物較小，術(shù)后病理不易找到，本組有5例患者術(shù)后被診斷為乳腺纖維病，考慮即為此種情況。另外3例患者均為根據(jù)鏡下表現(xiàn)沒能鑒別乳管內(nèi)乳頭狀瘤與乳管癌的區(qū)別，乳管癌尤其是乳管原位癌，腫瘤很少突入管腔內(nèi)且沿管壁生長，易導致誤診，本組3例可能為此種情況。

乳管鏡術(shù)中、術(shù)后副損傷及并發(fā)癥的發(fā)生率為7.4%，共計65例，其中52例發(fā)生皮下氣腫及術(shù)后局部疼痛患者均未給予特殊治療，自行恢復。1例患者麻醉后，檢查過程中，突然血壓下降，給予抗休克治療后迅速恢復，考慮該患為麻醉藥物過敏所致。10例局部炎癥患者，給予局部抗菌素涂抹1周后均痊愈。2例乳管破裂患者均為早期開展乳管鏡所致，同時術(shù)中見管腔狹窄，成角畸形，炎癥重，視野不清，2例術(shù)后病理均為乳管內(nèi)癌。并發(fā)癥的隨訪期應適當延長，以觀察有無長期并發(fā)癥的發(fā)生，如乳管狹窄等[8]。如果檢查后確定為溢液因炎癥引起，還可以直接用藥沖洗治療，使這樣的患者免于手術(shù)[9]。

我們認為纖維乳管鏡操作簡單、安全、診斷敏感性和特異性高，在自發(fā)性乳頭溢液疾病的診斷中，有著不可替代的作用，同時還能有效避免如乳管造影出現(xiàn)的假陽性而手術(shù)給患者帶來的傷害和假陰性而造成的漏診，而且，在乳管鏡輔助導絲定位下可以提高手術(shù)的準確性，縮小手術(shù)范圍，盡最大可能保留正常乳腺組織。

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Objective To evaluate the status of mammary fiberoptic ductoscopy in etiologic diagnosis for spontaneous nipple discharge.Methods Clinical data of 828 nipple discharge cases who underwent mammary ductoscopy were collected and combined review of the latest literature. Results Sensitivity and specificity of mammary fiberoptic ductoscopy are 96.4%（798/828）, 97.1%（435/448）respectively in etiologic diagnosis of nipple discharge; bloody nipple discharge was the most common sign with rate of 58.2%（482/828）.Intraductal papilloma is the most common disease in nipple discharge with the rate of 55.1%（456/828）. Breast cancer is 7.0%（58/828） and 86.2%（50/58）is carcinoma in situ within breast cancer. Bloody nipple discharge is strongly related to intraductal neoplasm disease with rate of 67.8%（472/696）; Other kinds of nipple discharge are related to intraductal non-neoplasm disease with the rate of 90.2%（92/102）（P=0.001）.The rate of side injury and complication is 7.9%, no severe complication and dead case occurred. Conclusion Mammary fiberoptic ductoscopy have great advantages in etiologic diagnosis of nipple discharge because of its superior sensitivity and specificity.It has low rate of side injury and complication and all of them are reversible. Quantity of nipple discharge is concerned with kinds of mammary duct disease.It is also helpful in detection early stage breast cancer such as carcinoma in situ.

Mammary fiberoptic ductoscopy; Nipple discharge; Breast cancer

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.31.003

遼寧 121000 錦州市婦嬰醫(yī)院 （金虹豆 王世全）