林周勝，黎飛猛，李文俊，齊 勇，孫鴻濤

骶髂關(guān)節(jié)屬于骨盆環(huán)后部結(jié)構(gòu)，對于維持骨盆環(huán)穩(wěn)定起著重要的作用[1-3]。骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位多由高能量創(chuàng)傷引起，往往導(dǎo)致骨盆環(huán)后部韌帶撕裂、骶髂關(guān)節(jié)前后分離或垂直移位，常伴有恥骨骨折或恥骨聯(lián)合分離。常用的固定方法包括前路鋼板內(nèi)固定、后路經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定、后路骶骨棒內(nèi)固定等[4-6]。本研究回顧性分析2009年7月至2013年6月我科收治的24例骶髂關(guān)節(jié)分離患者的臨床資料，旨在比較前路切開復(fù)位雙鋼板與后路閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療骶髂關(guān)節(jié)分離的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者24例，男15例，女9例；年齡20.5～36.7歲，平均年齡（30.1±2.2）歲。其中12例采用前路切開復(fù)位雙鋼板內(nèi)固定（前路組），12例采用后路閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定（后路組），兩組患者性別、年齡、致傷原因等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。術(shù)前均常規(guī)行骨盆前后位、入口位、出口位X線片及骨盆CT檢查。前路組無骶骨體部骨折患者，后路組無后方軟組織損傷患者。

1.2 治療方法

入院后首先處理合并傷，對于有垂直不穩(wěn)且存在垂直方向明顯移位者，常規(guī)行患肢股骨髁上骨牽引，待患者生命體征平穩(wěn)后進行手術(shù)，部分垂直不穩(wěn)且術(shù)前牽引復(fù)位欠滿意者，術(shù)中再行復(fù)位。

前路組采用前路切開復(fù)位雙鋼板內(nèi)固定。患者取仰臥位，術(shù)中維持患肢屈髖、屈膝位，在腰硬聯(lián)合麻醉下，采用髂腹股溝入路，骨膜剝離器緊貼骨面與骶髂關(guān)節(jié)面進行剝離，向內(nèi)側(cè)剝離范圍不超過2 cm[7]，注意避免損傷相鄰神經(jīng)和血管。直視下用骨盆復(fù)位鉗復(fù)位分離的骶髂關(guān)節(jié)，2塊骨盆重建鋼板（3孔或4孔）呈60°～90°放置，以增加骨盆環(huán)穩(wěn)定性（圖1），固定時先旋入骶骨側(cè)螺釘，待復(fù)位鉗輔助復(fù)位后再旋入髂骨側(cè)螺釘。

表1 兩組骶髂關(guān)節(jié)分離患者一般資料比較結(jié)果（n=12）

后路組采用后路閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定。根據(jù)置入螺釘?shù)姆较虿煌?，可分為平行置釘與斜形置釘兩種方式，從骶骨橫斷面上觀察，平行置入螺釘方向接近平行于骶骨前方，而斜形置釘?shù)姆较騽t由后向前傾斜。本組平行置釘2例，斜形置釘10例。具體操作步驟如下：患者取仰臥位，臀后部適當(dāng)墊高以便消毒置釘，確認體位滿意后行術(shù)中骨盆前后位、入口位、出口位及骶骨側(cè)位透視。在腰硬聯(lián)合麻醉下，選擇髂前、后上棘連線中后1/3交界處作為S1進釘點。C型臂X線機透視引導(dǎo)下鉆入導(dǎo)針，導(dǎo)針穿透髂骨后再行上述4個位像透視，證實導(dǎo)針位置正確后繼續(xù)鉆入，待穿過骶髂關(guān)節(jié)進入骶骨翼后再次透視，指導(dǎo)導(dǎo)針進入并直至骶骨椎體?？招你@鉆孔，克氏針探測釘?shù)浪闹芫鶠楣琴|(zhì)后，擰入長度適宜的半螺釘空心釘。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后當(dāng)天仰臥位行足趾、踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，1周內(nèi)行髖、膝關(guān)節(jié)被動屈伸鍛煉，4周后下床持拐杖部分負重行走，12周后棄拐行走。

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后1周以及術(shù)后1年內(nèi)每2～3個月行影像學(xué)檢查，觀察骶髂關(guān)節(jié)分離在各個平面的殘留距離；術(shù)后1年采用Matta評分標(biāo)準評估療效優(yōu)良率[8]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（-x±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，兩組比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

后路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時間等指標(biāo)均明顯優(yōu)于前路組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

患者全部獲得有效隨訪，平均隨訪時間15.3個月（12～18個月）。均未見感染或神經(jīng)、血管損傷，無一例出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂。術(shù)后1年影像學(xué)檢查顯示骶髂關(guān)節(jié)分離在各個平面上的殘留距離均在0.5 cm以內(nèi)。前路組患者骨盆外形正常，坐、立、行走功能基本恢復(fù)，1例訴局部疼痛不適，對癥處理后癥狀緩解；后路組中2例患者出口位X線片上可見骶骨存在部分內(nèi)移（1 cm以內(nèi)）。術(shù)后1年兩組Matta評分優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。典型病例見圖2，3。

圖1 骶髂關(guān)節(jié)前路雙鋼板固定

3 討論

3.1 骶髂關(guān)節(jié)分離的外科治療方式

骶髂關(guān)節(jié)是由骶骨和髂骨的耳狀關(guān)節(jié)面相對而成、活動范圍極小的承重關(guān)節(jié)，其對骨盆環(huán)的穩(wěn)定意義重大。骶髂關(guān)節(jié)分離多由交通傷等高能量損傷所致，如未及時處理和矯正，患者可長期遺留腰骶部疼痛等癥狀，生活質(zhì)量受到嚴重影響。內(nèi)固定手術(shù)是治療骶髂關(guān)節(jié)分離的常用手段，術(shù)中骶髂關(guān)節(jié)的復(fù)位固定對恢復(fù)骨盆環(huán)的整體穩(wěn)定性起到重要作用。

目前常用的固定方法包括前路固定和后路固定。前路鋼板內(nèi)固定操作簡單，手術(shù)視野易于顯露，可在直視下復(fù)位，但固定強度不及骶髂關(guān)節(jié)拉力螺釘，且手術(shù)切口較大，術(shù)中出血量較多，軟組織損傷和術(shù)后感染的幾率較高[9-10]；后路經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷較小，力學(xué)強度相對較好，固定效果可靠[11-14]，但手術(shù)操作要求較高，術(shù)中易造成神經(jīng)、血管損傷[15-16]。本研究對24例骶髂關(guān)節(jié)分離患者分別采用前路切開復(fù)位雙鋼板內(nèi)固定和后路閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定進行治療，結(jié)果顯示，后路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時間等指標(biāo)均明顯優(yōu)于前路組，也證實了后路經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定的治療優(yōu)勢。

3.2 適應(yīng)證選擇

結(jié)合臨床經(jīng)驗，我們認為，絕大多數(shù)骶髂關(guān)節(jié)分離患者適宜選擇后路經(jīng)皮空心釘固定技術(shù)，但如有以下情況，可酌情采取前路雙鋼板固定技術(shù)：①后方軟組織損傷嚴重，后路置釘手術(shù)可能增加感染風(fēng)險；②髂骨后方粉碎性骨折無法行螺釘固定；③骶髂關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)不熟練或硬件條件不充分等。一般來說，合并骶骨骨折者不適于采用前路雙鋼板固定，但若其骨折部位并未涉及骶骨體部，則仍可選用前路鋼板固定。本組1例合并骶骨骨折病例其骨折部位僅為骶骨前方關(guān)節(jié)面一小三角形骨塊，未對骶骨結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性造成影響，因此仍采用鋼板固定，并未影響骶骨Ⅰ區(qū)螺釘固定的穩(wěn)定性。

表2 兩組骶髂關(guān)節(jié)分離患者手術(shù)療效比較結(jié)果（±s，n=12）

表2 兩組骶髂關(guān)節(jié)分離患者手術(shù)療效比較結(jié)果（±s，n=12）

Matta評分/例分組 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL 傷口長度/mm 住院時間/d前路組后路組統(tǒng)計檢驗量P值100±1085±8 t=4.1050.001440.8±41.413.6±2.5 t=35.6510.000142.9±11.316.4±2.4 t=37.9090.00017.8±1.89.5±1.4 t=12.7190.000優(yōu) 5 7良 4 4可 2 1差 1 0 χ2=1.6670.644

圖2 前路切開復(fù)位雙鋼板內(nèi)固定治療骶髂關(guān)節(jié)分離手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，33歲）

圖3 后路閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療骶髂關(guān)節(jié)分離手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，29歲

3.3 手術(shù)技巧和注意事項

前路雙鋼板固定時可采取屈膝、屈髖位，以減少損傷神經(jīng)的機會，術(shù)中需注意對骶髂關(guān)節(jié)骨盆入口處的顯露；推開髂腰肌到達骶髂關(guān)節(jié)時最先顯露的是骶骨耳狀關(guān)節(jié)面，分離時需小心謹慎，以免損傷臀上動脈、臀上神經(jīng)及L5神經(jīng)根；需間歇牽拉髂腰肌，以減輕對神經(jīng)根的刺激；鋼板應(yīng)置于骶骨翼中上部，骶骨翼上僅放置1枚螺釘，以減少螺釘傷及神經(jīng)的風(fēng)險。

后路經(jīng)皮空心螺釘固定時一般選擇髂前、后上棘連線中后1/3交點為進釘點，進釘時根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)的解剖特點，使進釘方向與骶骨翼骨盆緣保持一致[10]。一般來講，斜行放置螺釘優(yōu)于平行放置，前后方向上斜形放置螺釘時約有18 mm的空間，而平行放置時只有10.9 mm的空間；上下方向上斜形放置螺釘時約有26.2 mm的空間，而平行放置螺釘時僅有18 mm的空間[17]。相對于平行置釘，斜形置釘方式具有更大的安全空間。

綜上所述，我們認為，后路經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定治療骶髂關(guān)節(jié)分離可獲得與前路雙鋼板相似的臨床療效，且具有創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。但在后方軟組織損傷嚴重、髂骨后方或骶骨粉碎性骨折無法行螺釘固定、骶髂關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)條件不充分時可酌情選擇前路雙鋼板內(nèi)固定。

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