郭志勇，白 波，董偉強(qiáng)，郭 倞

骨不連是創(chuàng)傷骨科的常見(jiàn)疾病之一，發(fā)生率在5%左右[1]。常規(guī)療法是在骨不連端進(jìn)行植骨，其中自體骨植骨是治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2-3]，但無(wú)論采取何種傳統(tǒng)植骨術(shù)式，均需切開(kāi)組織，這一操作將對(duì)骨不連區(qū)的血運(yùn)造成進(jìn)一步損害，加重局部缺血。經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)注射植骨不需切開(kāi)患區(qū)，未剝離、牽開(kāi)骨膜及鄰近組織，不干擾、破壞骨不連區(qū)血運(yùn)，是一種較好的治療方法。本研究前瞻性分析注射型人工骨經(jīng)皮穿刺和常規(guī)自體骨開(kāi)放植骨治療長(zhǎng)骨干骨不連患者的臨床資料，旨在探討注射型人工骨經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)治療的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》中骨不連診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②四肢外傷性長(zhǎng)骨干骨折術(shù)后6個(gè)月或以上；③斷端骨折線(xiàn)清晰，3 mm≤間隙≤20 mm，斷端硬化，無(wú)明顯骨痂生長(zhǎng)；④配合研究，簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①感染或腫瘤患者；②病理性骨折；③大面積骨缺損患者；④營(yíng)養(yǎng)不良、各種代謝障礙性疾病、惡液質(zhì)或有特殊不良嗜好者。

本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將2011年1月至2014年6月我科收治的符合上述篩選標(biāo)準(zhǔn)的36例骨不連患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（常規(guī)自體骨開(kāi)放植骨）和觀(guān)察組（注射型人工骨經(jīng)皮穿刺注射），每組各18例。兩組患者性別、年齡、骨折部位及內(nèi)固定方式等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。內(nèi)固定均牢靠，無(wú)松動(dòng)變形，斷端對(duì)位、對(duì)線(xiàn)均符合功能復(fù)位要求。

1.2 治療方法

不拆除原有內(nèi)固定。

觀(guān)察組采用硬膜外麻醉或局部麻醉，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視定位，作一長(zhǎng)約3 mm的皮膚切口為穿刺口，利用穿刺一體錐經(jīng)皮穿刺進(jìn)入骨不連斷端，用小刮匙鏟斷硬化骨尖端，撬撥骨間結(jié)締組織。將填充在骨不連間隙中的軟組織充分挑撥分離，對(duì)于肥大型骨不連，其肥大的硬化端不需處理，但骨不連間隙必須充分搔刮。然后經(jīng)骨髓穿刺針在骨不連局部注入主要成分為半水硫酸鈣的注射型人工骨（深圳斯瑪儀器有限公司），見(jiàn)圖1。必要時(shí)可做多個(gè)穿刺口或小切口輔助，將填充在斷端間的結(jié)締組織充分挑撥分離后再注入。術(shù)后常規(guī)換藥，加強(qiáng)局部血液循環(huán)，并予以骨痂生長(zhǎng)治療。

對(duì)照組取對(duì)側(cè)髂骨植骨，首先切開(kāi)患肢皮膚，開(kāi)放骨不連端，用磨鉆、咬骨鉗等工具將硬化骨及填充在骨不連端的軟組織徹底清除，然后沿對(duì)側(cè)髂嵴作一長(zhǎng)約4 cm的切口直達(dá)髂嵴骨面，剝離骨膜后根據(jù)需要取出足量的松質(zhì)骨并填充于原骨不連端。術(shù)后處理同觀(guān)察組。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后1 d視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分[4]；術(shù)后每個(gè)月復(fù)查1次，觀(guān)察骨不連愈合情況，根據(jù)Johner-Wruhs功能分級(jí)法評(píng)定療效：優(yōu)：關(guān)節(jié)功能良好，無(wú)肌肉萎縮，X線(xiàn)片示骨折線(xiàn)消失；良：關(guān)節(jié)功能良好，輕微肌萎縮，X線(xiàn)片示骨折線(xiàn)模糊；可：關(guān)節(jié)功能輕度受限，輕度肌萎縮，X線(xiàn)片示骨折處有連續(xù)骨痂生長(zhǎng)；差：骨折處疼痛，需輔助外固定，X線(xiàn)片示骨折仍清晰可見(jiàn)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患者均一期愈合出院。隨訪(fǎng)6～18個(gè)月，平均隨訪(fǎng)時(shí)間10.6個(gè)月。如表2所示，觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后1 d VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組Johner-Wruhs功能分級(jí)優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），除研究組2例評(píng)級(jí)為差的患者另行切開(kāi)植骨外，其余均獲得穩(wěn)定骨性愈合。典型病例見(jiàn)圖2。

表1 對(duì)照組和觀(guān)察組患者一般資料的比較（±s，n=18）

表1 對(duì)照組和觀(guān)察組患者一般資料的比較（±s，n=18）

注：采用Fisher確切概率法，無(wú)具體統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)量

組別 年齡/歲女 3 5性別男1513*0.691骨折部位/例股骨干1315*0.691脛骨干萎縮型鋼板內(nèi)固定骨不連間隙寬度/mm對(duì)照組觀(guān)察組統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)量P值33±1436±15 t=0.6200.5405 3內(nèi)固定方式/例髓內(nèi)釘固定1616*1.0002 2骨不連類(lèi)型/例肥大型1716*1.0001 29±412±5 t=1.9880.055

圖1 一體錐經(jīng)皮穿刺注射型人工骨植骨

3 討論

3.1 骨不連的治療現(xiàn)狀

骨不連是骨科頗為棘手的難題之一。由開(kāi)放骨折損傷或腫瘤破壞所致大面積骨骼、骨膜缺損所引起的骨不連，治療上常需移植大塊骨進(jìn)行填充，甚至需要帶血管蒂的骨移植[6]。而其他大部分骨折本身并沒(méi)有骨質(zhì)的丟失，但術(shù)中對(duì)骨膜、血運(yùn)的破壞，內(nèi)固定材料應(yīng)力遮擋效應(yīng)，斷端間結(jié)締組織形成或軟組織嵌入等可能造成斷端間分離、骨吸收而形成骨不連，既往治療上主要采取手術(shù)切開(kāi)行斷端植骨，效果確切，能將材料骨直接作用于骨不連處[7-8]。

切開(kāi)植骨的材料包括自體骨、同種異體骨、重組異種骨、人工骨顆粒等。重組異種骨取材廣泛、廉價(jià)，但易發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，目前仍難以全面推廣；同種異體骨經(jīng)過(guò)深度處理，但仍有免疫排斥反應(yīng)以及傳播疾病的可能，甚至引發(fā)倫理學(xué)問(wèn)題，不同廠(chǎng)家的產(chǎn)品也良莠不齊、優(yōu)劣難辨；自體骨材料組織相容性好，無(wú)免疫排斥等不良反應(yīng)，是骨移植的金標(biāo)準(zhǔn)，但取骨量有限，取骨手術(shù)還會(huì)導(dǎo)致額外的出血，手術(shù)麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，易造成取骨區(qū)骨缺損、頑固性疼痛、感覺(jué)異常等，使用受到限制；人工骨材料則為人工合成，組織相容性好，可在人體內(nèi)完全降解并被宿主骨爬行替代，是一種理想的骨填充材料，目前廣泛應(yīng)用于臨床[3,9-10]。除了上述方法外，非手術(shù)療法如體外震波治療、超聲波刺激或局部注射金黃色葡萄球菌濾液制劑等也有一定的療效，但作用機(jī)制不明朗，尚有待進(jìn)一步研究[11-13]。

表2 對(duì)照組和觀(guān)察組患者療效相關(guān)指標(biāo)的比較（±s，n=18）

表2 對(duì)照組和觀(guān)察組患者療效相關(guān)指標(biāo)的比較（±s，n=18）

注：VAS：視覺(jué)模擬量表

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 住院時(shí)間/d 術(shù)后1 d VAS評(píng)分/分對(duì)照組觀(guān)察組檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量P值89±1438±10 t=12.5770.00034±126±3 t=9.6040.00013±35±3 t=8.0000.0005.6±1.82.3±1.4 t=6.1400.000 Johner-Wruhs功能分級(jí)/例優(yōu)1613 χ2=2.5100.285良 2 3可 0 0差 0 2

圖2 注射型人工骨經(jīng)皮穿刺治療骨不連手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，21歲，股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連）

有報(bào)道指出，無(wú)論是萎縮型骨不連，還是肥大型骨不連，都與正常骨折愈合一樣，血管生長(zhǎng)豐富[14]。傳統(tǒng)的植骨術(shù)需行切開(kāi)手術(shù)，可能對(duì)骨不連區(qū)血運(yùn)造成影響，局部缺血進(jìn)一步加重。因此，探尋一種既能在骨不連區(qū)局部進(jìn)行植骨，又不加重局部血運(yùn)損害的術(shù)式具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。近年來(lái)，經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)植骨受到學(xué)者們的極大關(guān)注，經(jīng)皮穿刺自體骨髓干細(xì)胞注射、自體骨髓干細(xì)胞復(fù)合人工骨、自體骨髓干細(xì)胞復(fù)合納米骨漿等在臨床或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中均取得良好效果[15-18]，但取自體骨髓干細(xì)胞前需肌注重組人粒細(xì)胞集落刺激因子，且一次取骨髓量有限，難以滿(mǎn)足臨床需求。

3.2 注射型人工骨經(jīng)皮穿刺治療骨不連應(yīng)用價(jià)值

骨不連的治療原則是建立骨折斷端間持續(xù)穩(wěn)定的接觸。以O(shè)STEOSET外科手術(shù)級(jí)別半水硫酸鈣為主要成分的注射型人工骨材料GⅡ115具有骨傳導(dǎo)活性，早在1996年就獲得FDA認(rèn)證及歐洲CE標(biāo)志，該材料在術(shù)后6周即開(kāi)始吸收，術(shù)后24周左右基本被骨替代，其吸收速度同新骨生長(zhǎng)速度相同，成骨量與自體骨相當(dāng)[19-20]。術(shù)中在C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下將其注入骨不連區(qū)，大約5 min后即開(kāi)始硬化，形成的機(jī)械強(qiáng)度相當(dāng)于松質(zhì)骨的人工骨團(tuán)塊，可替換原先嵌于斷端間的結(jié)締組織，恢復(fù)斷端的骨連續(xù)性。在硬化過(guò)程中，該人工骨材料產(chǎn)熱少，局部最高溫度不超過(guò)30℃，對(duì)周?chē)浗M織幾乎不造成副損傷；其不透X線(xiàn)的特性亦有利于術(shù)后通過(guò)影像學(xué)檢查觀(guān)察人工骨的吸收情況及斷端骨骼生長(zhǎng)情況。同時(shí)，穿刺、鏟斷硬化骨尖端，撬撥骨間結(jié)締組織等動(dòng)作可產(chǎn)生大量的骨碎屑及微骨折，刺激機(jī)體釋放炎性介質(zhì)和骨生長(zhǎng)因子，進(jìn)而促進(jìn)骨不連端骨痂的形成[21]。

本文前瞻性研究結(jié)果顯示，注射型人工骨經(jīng)皮穿刺組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后1 d VAS評(píng)分均優(yōu)于傳統(tǒng)植骨組（P＜0.05）；兩組Johner-Wruhs功能分級(jí)優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這說(shuō)明注射型人工骨經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)是治療骨不連的一種有效方法，可為不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)、常規(guī)切口入路附近存在皮損等患者提供一種微創(chuàng)的治療手段。但注射植骨術(shù)中X線(xiàn)曝光次數(shù)較多，必須強(qiáng)調(diào)良好的安全性防護(hù)；此外，由于注射植骨采取盲穿、盲刮，無(wú)法像開(kāi)放手術(shù)那樣牽開(kāi)植骨端附近的神經(jīng)血管，因此對(duì)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)提出了更高的要求?？傊?，與自體骨移植比較，注射型人工骨經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)治療具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛癥狀改善明顯等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于本研究病例數(shù)較少，今后尚需進(jìn)行大樣本的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)病例研究。

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