黃惠芳

ICU目標(biāo)性監(jiān)測調(diào)查分析

黃惠芳①

文章對醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)、高危因素等進(jìn)行規(guī)范的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)和管理，2014年4個季度的感染例次率分別為22.40%、11.96%、10.57%、7.31%，呈逐步下降趨勢，說明進(jìn)行ICU目標(biāo)性監(jiān)測很有必要。

ICU 目標(biāo)性監(jiān)測 醫(yī)院感染

ICU是醫(yī)院感染高發(fā)科室，屬于院感監(jiān)控的重點部門之一?，F(xiàn)將我院2014年1—12月ICU目標(biāo)性監(jiān)測調(diào)查分析結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

2014年1—12月，ICU患者總數(shù)為1 117例。根

據(jù)ICU目標(biāo)性監(jiān)測，每日進(jìn)行調(diào)查，填寫ICU患者日志與月報表，每月匯總資料，每季度進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染率 (見表1)。調(diào)整日感染率及調(diào)整例次日感染率分別較去年下降0.99‰和1.22‰。

表1 ICU醫(yī)院感染發(fā)生率

2.2 ICU醫(yī)院感染發(fā)生率12個月變化趨勢 (見圖1)

圖1 2014年ICU醫(yī)院感染率變化趨勢

2.3 ICU病人醫(yī)院感染部位分布 (見表2)，ICU醫(yī)院感染的主要部位為VAP、下呼吸道感染(非VAP)、CAUTI、血液感染(非CRBSI)、CRBSI，分別為35.2%、16.9%、15.49%、14.79%和11.27%。以上感染部位仍然是監(jiān)測的重點，另外ICU的患者多數(shù)為長期住院的老年病人，肺部感染反復(fù)發(fā)作，對于呼吸道感染的診斷要進(jìn)一步提高準(zhǔn)確性。

表2 ICU病人醫(yī)院感染部位分布

2.4 ICU 3種器械使用率及相關(guān)感染率 ICU 3種器械(中心靜脈導(dǎo)管、呼吸機、導(dǎo)尿管)使用率分別為51.28%、44.54%、73.40%，器械相關(guān)感染率分別為2.92‰、10.61‰、2.83‰，從3種器械相關(guān)的感染率來看，中心靜脈置管感染率比去年略有升高，呼吸機和導(dǎo)尿管的感染率均比去年下降。CRBSI上升0.20‰，VAP發(fā)生率下降3.02‰，CAUTI下降0.68‰，見表3。

表3 ICU 3種器械使用率及器械相關(guān)感染率

2.5 ICU醫(yī)院感染病原菌分布 ICU醫(yī)院感染前5位的病原菌依次為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、奇異變形桿菌，見圖2。

圖2 ICU醫(yī)院感染病原菌分布(構(gòu)成比%)

由此可見，ICU醫(yī)院感染病原菌仍以革蘭氏陰性菌多見，主要革蘭氏陰性菌對抗菌藥物的耐藥率普遍較高，且呈多重耐藥現(xiàn)象，其中鮑曼不動桿菌對各種抗菌藥物的耐藥率大部分在70%以上；銅綠假單胞菌對多數(shù)頭孢類抗菌藥物的耐藥率為100%，對氨基糖苷類的妥布霉素、慶大霉素較為敏感；對大腸埃希菌較為敏感的抗菌藥物為呋喃妥因、亞胺培南、阿米卡星、頭孢替坦；對肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌較為敏感的抗菌藥物為氨基糖苷類的妥布霉素和阿米卡星。ICU醫(yī)院感染革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌為主，對青霉素的耐藥率最高，達(dá)94.60%，其次是紅霉素和四環(huán)素，對苯唑西林的耐藥率為55.40%；除對利福平、呋喃妥因、萬古霉素、利奈唑胺、奎奴普汀/達(dá)福普汀、替加環(huán)素較為敏感外，對其他抗菌藥物耐藥率均較高。

3 討論

3.1 嚴(yán)格掌握診斷標(biāo)準(zhǔn) 從2014年ICU醫(yī)院感染發(fā)生率變化趨勢可見，一季度(1—3月)的ICU病人日感染率和例次日感染率明顯高于后3個季度，且調(diào)整例次感染率5.82‰高于江蘇省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心90個百分位數(shù)(5.22‰)，對此，我院及時進(jìn)行了糾偏，分析原因為一季度ICU新進(jìn)6名輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，且負(fù)責(zé)目標(biāo)性監(jiān)測的院感專職人員也為新同志，在感染的診斷方面，只重視微生物標(biāo)本送檢，對送檢結(jié)果只要發(fā)現(xiàn)檢測菌種改變即報告1例次院內(nèi)感染，未能結(jié)合臨床癥狀作出正確判斷。所以要進(jìn)一步加強對ICU醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)教育，尤其對新進(jìn)人員要重點培訓(xùn)。讓臨床工作人員自覺執(zhí)行感染預(yù)防與控制措施，并提高醫(yī)生對感染診斷的準(zhǔn)確判斷。

3.2 做好三管病情評估 及時拔管 減少感染機會 由于ICU收治病人大多病情較重，住院時間長，帶有多種侵入性留置導(dǎo)管。要及時評估導(dǎo)管留置的必要性，及時拔除不必要的導(dǎo)管。平時干預(yù)措施落實要到位，病情允許下患者床頭抬高30度，使用呼吸機的盡量使用聲門下吸引；中心靜脈置管穿刺操作或置管護(hù)理前嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，穿刺前皮膚消毒范圍符合要求，穿刺點滲血、三通內(nèi)血液殘留、敷料卷邊的要及時處理。對一些置管后容易引起導(dǎo)管相關(guān)血流感染的老年病人，盡量不置管。指定專人負(fù)責(zé)督查醫(yī)生行中心靜脈置管過程，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄，每月匯總反饋，分析原因，提出整改措施；留置導(dǎo)尿管病人多存在大便失禁的情況，要及時清理，避免會陰部污染引發(fā)逆行感染。

3.3 關(guān)注ICU各部位醫(yī)院感染 提高送檢標(biāo)本的質(zhì)量 在患者臨床表現(xiàn)發(fā)生改變時應(yīng)及時準(zhǔn)確地送檢標(biāo)本，對實驗室陽性結(jié)果要加以甄別，要結(jié)合血象、臨床癥狀、影像學(xué)結(jié)果等綜合分析，對院內(nèi)感染診斷要慎重仔細(xì)。在懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染而拔除導(dǎo)管時，院感專職人員應(yīng)敦促臨床醫(yī)生做好兩側(cè)靜脈血及導(dǎo)管尖端的送檢。

3.4 做好層流病房管理 保持空氣潔凈度 外來人員進(jìn)入ICU一律穿好內(nèi)穿工作服、戴好帽子、口罩、鞋套，主班護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)和督查；本科醫(yī)護(hù)人員內(nèi)穿工作服每班更換、每日清洗。病員通道、手術(shù)室通道、污物通道及各病房電動門保持關(guān)閉狀態(tài)，督促醫(yī)護(hù)人員養(yǎng)成隨手關(guān)門的習(xí)慣。

3.5 嚴(yán)格落實多重耐藥菌感染的防控措施 出現(xiàn)多重耐藥菌病人立即執(zhí)行單間隔離或床邊接觸隔離，并采取切實有效的防控措施。在病人床邊掛藍(lán)色接觸隔離標(biāo)識；病人床邊備快速手消劑及隔離衣；可復(fù)用的醫(yī)療器械(體溫表、血壓計等)專人專用并及時消毒；接觸該病人或其環(huán)境前后進(jìn)行手衛(wèi)生，并督促工人做好床單元的清潔消毒工作。護(hù)理人員分管病人盡量避免普通病人與隔離病人交叉護(hù)理的情況，如無法避免，護(hù)理時先完成普通病人的工作，最后護(hù)理隔離病人。

3.6 加強重點監(jiān)測檢查 感染專職人員平時應(yīng)深入臨床了解患者病情，并加強醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，應(yīng)注意結(jié)合臨床做出判斷。同時，應(yīng)加強與ICU醫(yī)護(hù)人員的有效溝通，為臨床提供切實可行的過程監(jiān)測(如手衛(wèi)生依從性、穿刺皮膚的消毒范圍、床頭抬高的執(zhí)行情況等)，為臨床執(zhí)行感染預(yù)防與控制提供幫助。

3.7 加強對護(hù)工和勤雜工的培訓(xùn) 規(guī)范收集醫(yī)用垃圾，先收普通病人房間的垃圾，后收隔離病人房間垃圾。收集隔離病人房間垃圾時兩人配合操作，1人在房間內(nèi)從垃圾桶中取出垃圾袋，鵝頸式扎緊袋口，另1人站于房間外，手持1清潔垃圾袋，接取房間內(nèi)已扎緊袋口的垃圾袋，及時扎緊袋口放置指定地點。操作期間做到及時更換手套。

3.8 合理使用抗菌藥物 護(hù)士要自覺按規(guī)定時間給藥，同時認(rèn)真觀察療效和不良反應(yīng)，及時向醫(yī)生提供停用或換藥的依據(jù)，以最大限度提高抗菌藥物的使用效果，縮短用藥時間。

·本文編校 李 敏·

2015-07-13；

2015-09-14)

①無錫市人民醫(yī)院 無錫市 214023