丁 霞 單 瀅

PDCA循環(huán)在糖尿病飲食管理中的應(yīng)用

丁 霞①單 瀅①

運(yùn)用PDCA循環(huán)法進(jìn)行糖尿病飲食管理。對2014年1—5月和8—12月的住院糖尿病醫(yī)囑患者就餐人次情況的統(tǒng)計，結(jié)果顯示，實施飲食管理后，糖尿病患者飲食治療依從性明顯提高。

PDCA 糖尿病飲食管理

糖尿病已經(jīng)成為嚴(yán)重影響國人身心健康的主要公共衛(wèi)生問題，飲食治療是所有糖尿病的基礎(chǔ)治療，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制必不可少的措施。糖尿病飲食管理是住院患者營養(yǎng)管理的重要組成部分。充分發(fā)揮醫(yī)院營養(yǎng)科“第二藥房”的作用，建立營養(yǎng)膳食規(guī)范化管理，促使?fàn)I養(yǎng)治療膳食的訂餐率提高，改善患者營養(yǎng)不良狀況[1]，可以縮短療程，使患者早日康復(fù)。2014年6月我院膳食營養(yǎng)科運(yùn)用PDCA循環(huán)法強(qiáng)化糖尿病飲食管理質(zhì)量，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 計劃階段(Plan)

1.1 分析現(xiàn)狀 找出存在的質(zhì)量問題 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在不斷發(fā)展，對住院患者營養(yǎng)治療膳食的科學(xué)管理已成為眾多疾病綜合治療的基礎(chǔ)。我院住院病人中糖尿病和并發(fā)糖尿病的人數(shù)眾多，分布在醫(yī)院多個病區(qū)中，2014年1月—5月各類糖尿病飲食醫(yī)囑達(dá)24 438人次。病情各異，不同病情的患者，對食物的消化能力和耐受力也有所不同，因此，針對不同患者應(yīng)給予不同種類或不同量的治療飲食。適宜的恰當(dāng)?shù)闹委燂嬍晨杀ＷC患者的營養(yǎng)需求，促進(jìn)疾病的康復(fù)。不適當(dāng)?shù)闹委燂嬍晨赡苡绊懟颊叩臓I養(yǎng)狀況，從而延長住院時間，不利于健康的恢復(fù)。糖尿病飲食管理是營養(yǎng)工作中的一個重要環(huán)節(jié)，從按醫(yī)囑計劃營養(yǎng)、編制菜譜、采購食品、烹制食品，直到最后把食物分發(fā)到病房供給病人，整個過程銜接緊密，環(huán)環(huán)相扣，一環(huán)有問題，全局受影響。

1.2 分析原因和影響因素 2014年1—5月糖尿病飲食就餐人數(shù)僅占糖尿病醫(yī)囑的37.6%，應(yīng)通過提高對飲食治療重要性的認(rèn)識，加強(qiáng)健康宣教，改善醫(yī)院飲食質(zhì)量等方法，做好糖尿病患者膳食管理，提高飲食符合率，增加患者對治療飲食的依從性。

1.3 找出主要的影響因素 糖尿病飲食的開展及實施主要有以下3個環(huán)節(jié)：(1)正確的膳食醫(yī)囑——臨床醫(yī)生。臨床醫(yī)護(hù)人員對患者應(yīng)攝入營養(yǎng)素的重要性認(rèn)識不足，是阻礙營養(yǎng)治療工作開展的重要因素[1]。(2)合適的食譜及配方——營養(yǎng)醫(yī)(技)師。做好食譜設(shè)計是保證治療膳食質(zhì)量的關(guān)鍵，不但食譜設(shè)計要合理，在達(dá)到營養(yǎng)治療目的的同時，還需盡可能保證食物的色、香、味、形，以充分調(diào)動患者的食欲，使膳食治療真正落到實處。營養(yǎng)師制定食譜時應(yīng)滿足患者不同年齡、疾病、文化和種族背景的需要，在保證為患者計算出的營養(yǎng)素攝入量基本不變的前提下，不同病種應(yīng)設(shè)計多套食譜供選擇。對需要營養(yǎng)治療的重點患者，由病區(qū)通知營養(yǎng)師會診后商定營養(yǎng)治療方案并實施。(3)制作及分發(fā)——營養(yǎng)廚師和配餐員。廚師是治療膳食的制作者，如不能做到烹飪技術(shù)與營養(yǎng)治療相結(jié)合，治療膳食的質(zhì)量就不能得到保證。配餐員在治療膳食的預(yù)訂和分發(fā)中起到關(guān)鍵的作用，大多數(shù)醫(yī)院的配餐員不能掌握基礎(chǔ)營養(yǎng)知識，不能解釋患者提出的有關(guān)營養(yǎng)治療的簡單問題，使患者對治療膳食產(chǎn)生不信任感。

1.4 制定改善質(zhì)量的措施 提出行動計劃 科室成立了治療膳食質(zhì)量管理小組，明確治療膳食質(zhì)量控制的職責(zé)分工，目的是督查治療飲食醫(yī)囑及其執(zhí)行過程中存在的問題,以期規(guī)范治療飲食醫(yī)囑的下達(dá)和執(zhí)行,推動臨床營養(yǎng)管理工作的深入開展。(1)營養(yǎng)師根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑、疾病營養(yǎng)原則及季節(jié)、價格等因素配制治療膳食食譜。(2)采購員根據(jù)食譜采購規(guī)定的原料。(3)營養(yǎng)廚師根據(jù)食譜要求選料、稱重(必要時)、烹制，完成治療膳食的加工制作。(4)營養(yǎng)廚師根據(jù)營養(yǎng)治療核對制度，發(fā)放治療膳食給配餐員。(5)營養(yǎng)師和管理員負(fù)責(zé)治療膳食的嘗檢和分發(fā)的督查。(6)營養(yǎng)師應(yīng)深入各病區(qū)觀察、隨訪住院患者使用治療膳食情況，并調(diào)查伙食意見，及時反饋并商討改進(jìn)措施。

2 實施階段(Do)

為保證營養(yǎng)治療的準(zhǔn)確性，要求做到醫(yī)囑、飲食通知與診斷相符，營養(yǎng)治療原則符合疾病診斷，所制備的飲食內(nèi)容及烹調(diào)方法符合營養(yǎng)治療原則。營養(yǎng)師要根據(jù)病人需要配餐，餐次安排合理；注意病人依從性、耐受及病情變化，根據(jù)病情調(diào)整飲食；營養(yǎng)師制訂的食譜，不能僅停留于紙面的營養(yǎng)處方上，更重要的是要保證各類治療飲食的落實。營養(yǎng)廚師注意烹調(diào)方法，品種多樣、按季節(jié)性變化。許多治療飲食的制作都必須定量, 個別飲食的制作費(fèi)時費(fèi)力, 營養(yǎng)師必須對各種治療飲食的制備進(jìn)行監(jiān)督和檢查, 確保治療方案的實施。如不注意監(jiān)督就可能出現(xiàn)偏差甚至錯誤。制訂飲食醫(yī)囑執(zhí)行流程(見圖1)。

圖1 飲食醫(yī)囑執(zhí)行流程

3 檢查階段(Check)

營養(yǎng)師負(fù)責(zé)膳食的設(shè)計、隨訪分管病區(qū)，與患者床位主管醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士溝通聯(lián)系，定期調(diào)查患者就餐情況，觀察患者營養(yǎng)膳食的效果及做好營養(yǎng)治療記錄。要保證患者進(jìn)餐的連續(xù)性，如果患者預(yù)訂后不食用或食用后有剩余，應(yīng)及時反饋。一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時做出膳食調(diào)整。如遇有病情加重或特殊情況，病區(qū)應(yīng)隨時與營養(yǎng)師聯(lián)系，以便及時更改膳食。

2014年6—7月利用發(fā)放患者滿意度調(diào)查表和參加病員座談會的形式，征求病人意見有：(1)糖尿病半流品種單調(diào)；(2)糖尿病飲食點心品種少；(3)菜有時偏咸；(4)蔬菜口味淡沒有油；(5)糖尿病軟食不到位；(6)對營養(yǎng)宣教內(nèi)容不能完全理解與掌握。

4 處理階段(Action)

4.1 總結(jié)經(jīng)驗 在2014年6月PDCA實施前后，分別統(tǒng)計了2014年1—5月和8—12月糖尿病醫(yī)囑人次和實際就餐人次，結(jié)果見表1。(1)充分發(fā)揮病

表1 實施前后住院患者就餐率比較 n(%)

注：運(yùn)用SPSS17.0軟件對反饋資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，實施后住院患者就餐率與實施前相比，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

區(qū)配餐員的橋梁紐帶作用。配餐員應(yīng)在營養(yǎng)師指導(dǎo)下詳細(xì)了解病人的治療飲食原則，按查對制度領(lǐng)取和分發(fā)治療飲食；要及時傾聽病人的意見，與廚師或營養(yǎng)師溝通，對在飲食喜好上有特殊要求的可采用等量互換的原則特殊解決。(2)營養(yǎng)師要定期更換食譜，豐富菜品，保證病人營養(yǎng)素攝入齊全。與點心師溝通增加適合糖尿病患者的點心，如玉米饅頭、蕎麥饅頭、少油菜包、咸面包等。(3)營養(yǎng)師除加強(qiáng)對飯菜質(zhì)量嘗檢外，還要組織對營養(yǎng)廚師進(jìn)行治療飲食相關(guān)知識培訓(xùn)。(4)對新進(jìn)配餐員應(yīng)及時培訓(xùn)相關(guān)知識，除了解飲食醫(yī)囑執(zhí)行流程外，還應(yīng)掌握治療飲食的基本理論知識，不但能保證營養(yǎng)膳食準(zhǔn)確無誤地預(yù)訂和分發(fā)，還可以解答患者提出的膳食營養(yǎng)問題。(5)為使患者充分認(rèn)識飲食治療的必要性和重要性, 應(yīng)積極開展?fàn)I養(yǎng)宣教及咨詢，既利于患者住院期間治療膳食的落實，又利于患者出院后的自我飲食控制，對疾病的康復(fù)起到積極的作用[2]。4.2 提出尚未解決的問題 飲食教育和管理是糖尿病治療的重要組成部分，只有讓患者充分認(rèn)識到糖尿病的危害性、飲食治療的重要性，才能自覺飲食管理[3]。

2014年8—12月膳食統(tǒng)計顯示，糖尿病就餐人數(shù)增加。但因住院病人平均床位周轉(zhuǎn)率短的緣故，在院期間飲食治療效果不能有效體現(xiàn)；病人周轉(zhuǎn)快，糖尿病人數(shù)多，營養(yǎng)宣教沒能做到全覆蓋；配餐員流動性大，給治療飲食的實施也帶來了一定的難度。今后，我們將充分發(fā)揮膳食營養(yǎng)科的整體力量, 協(xié)調(diào)好各個環(huán)節(jié)，確保治療飲食的落實，對促進(jìn)患者病情的康復(fù)，提升醫(yī)院整體治療水平具有重要作用。

1 張勇湛.營養(yǎng)治療膳食管理中存在的問題及對策[J] .中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2012 ，8(4)：11-12.

2 鄭錦峰，施桂芳，許琦，等.營養(yǎng)科加強(qiáng)治療飲食管理的探討[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2008 ，21(11)：1198-1200.

3 歐陽淑一，王瓊蓮. 住院糖尿病患者的飲食管理[J].四川醫(yī)學(xué)，2011，32 (9)：1406-1407.

·本文編校 朱 毅·

2015-06-19)

①南通大學(xué)附屬醫(yī)院營養(yǎng)科 南通市 226001