袁偉 趙金柱

老年人橈骨遠端C型骨折的手術(shù)治療與非手術(shù)治療的療效對比

袁偉 趙金柱

目的 探討老年人橈骨遠端C型骨折的手術(shù)治療與非手術(shù)治療的療效差異，評價兩種方法的優(yōu)缺點。方法 回顧性分析2009-12—2011-12收治的老年橈骨遠端C型骨折68例，按照治療方法分為A組(手術(shù)組)及B組(非手術(shù)組)，統(tǒng)計分析兩組患者的臨床資料。結(jié)果 A組33例，B組35例，平均隨訪21.5個月。兩組患者的年齡、骨折類型均無差異(P＞0.05)；術(shù)后影像學(xué)指標A組優(yōu)于B組，骨折愈合時間B組優(yōu)于A組，治療成本A組大于B組(P＜0.05)；Cooney評分早期A組優(yōu)于B組，1年后兩組無差異，兩組的并發(fā)癥無差異(P＞0.05)。結(jié)論老年人橈骨遠端C型骨折手術(shù)治療較非手術(shù)治療可獲得更好的復(fù)位及早期功能，但遠期功能恢復(fù)無差異。

橈骨遠端骨折；AO/C型骨折；老年人；手術(shù)治療；非手術(shù)治療；療效

橈骨遠端骨折是老年人最常見的骨折類型之一，約占65歲以上人群骨折的18%以上[1]。隨著全球性老齡社會的到來，此類骨折的患者將會對醫(yī)療系統(tǒng)、家庭帶來持續(xù)增加的經(jīng)濟負擔。早期的報道認為橈骨遠端關(guān)節(jié)外的骨折不論選擇何種治療措施，其預(yù)后均較理想，但對于橈骨遠端C型骨折，無論采取何種治療手段均會不同程度地遺留永久性的功能減退[2]。AO分型中的C型骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因此有些學(xué)者主張對于橈骨遠端C型骨折應(yīng)行手術(shù)治療爭取解剖復(fù)位，但是在大部分老年人患者中由于存在明顯的骨質(zhì)疏松，加之骨折塊粉碎，有時難以通過切開復(fù)位內(nèi)固定的方式進行有效的復(fù)位和內(nèi)固定。因此，對于老年人橈骨遠端C型骨折的治療方式選擇及不同治療手段的療效尚存在爭議[2-5]。本文通過回顧性研究老年人橈骨遠端C型骨折的手術(shù)治療與非手術(shù)治療的臨床資料，評價兩種治療方法的療效差別及優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009-12—2011-12解放軍第401醫(yī)院收治的老年橈骨遠端C型骨折且資料完整病例68例(68側(cè))，平均年齡(68.77±3.74)歲。致傷原因：自行摔傷66例，車禍傷2例。骨折類型：C1型19例，C2型25例，C3型24例。按照治療方法分組：手術(shù)組33例，平均年齡(68.47±8.74)歲，其中C1型8例、C2型13例、C3型12例；未手術(shù)組35例，平均年齡(68.90±6.13)歲，其中C1型11例、C2型12例、C3型12例。隨訪18～24個月，平均21.5個月。治療均由同一醫(yī)療小組實施，所有患者對治療方案均知情同意。

1.2 納入及排除標準 納入標準：年齡＞65歲；符合橈骨遠端AO/ASlF分型C型骨折的標準，C1單純關(guān)節(jié)面或干骺端骨折；C2關(guān)節(jié)面單純骨干骺端粉碎性骨折；C3橈骨粉碎性骨折。排除標準：陳舊性骨折；開放性骨折；雙側(cè)橈骨遠端同時骨折的患者；偏癱或意識障礙平素生活不能自理者；合并手腕部其他部分骨折的患者；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎手腕部關(guān)節(jié)受累的患者。

1.3 分組及治療方案 將入選患者按照治療方案分為A組(手術(shù)治療組)、B組(非手術(shù)治療組)。A組手術(shù)治療方法：傷后7 d內(nèi)依據(jù)局部腫脹的情況選擇手術(shù)時機，手術(shù)在臂叢麻醉下進行，手術(shù)均在背側(cè)入路下行背側(cè)板釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后護腕保護4周，術(shù)后即行手指屈伸鍛煉、腕關(guān)節(jié)不持重情況下屈伸鍛煉及肩肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉，圍手術(shù)期24～48 h常規(guī)預(yù)防感染治療，術(shù)后均常規(guī)予治療骨質(zhì)疏松藥物，術(shù)后每6周門診復(fù)查拍片直至骨折愈合。

B組非手術(shù)保守治療方法：傷后即刻在骨折端局部麻醉下手法閉合復(fù)位，復(fù)位在C型臂透視機下進行，至少滿足功能復(fù)位的要求，對C1、C2型骨折予小夾板外固定6周，C3型骨折復(fù)位后予患側(cè)掌骨牽引2～3周(牽引重量2～4 kg)，而后改為小夾板外固定4周，期間每2周復(fù)查拍片、調(diào)整夾板；小夾板固定6周后拆除并更換護腕保護4周，而后每月復(fù)查直至骨折愈合；術(shù)后早期即行手指屈伸鍛煉及腕關(guān)節(jié)不持重情況下屈伸鍛煉及肩肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉，常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 主要觀察指標 患者的年齡、骨折AO分型，骨折愈合時間；術(shù)后1周、6周及骨折愈合后的影像學(xué)資料(包括：橈骨掌傾角、尺偏角、橈骨長度)；骨折愈合時及術(shù)后1年時腕關(guān)節(jié)Cooney評分(疼痛：無25分，輕度20分，中度、可以忍受15分，嚴重、不能忍受0分；功能狀況：恢復(fù)到平時工作狀態(tài)25分，工作上受限制15分，能堅持工作但未被聘用10分，由于疼痛無法工作0分；與正常側(cè)對比腕關(guān)節(jié)活動度：100%25分，75%～99%15分，50%～74%10分，25%～49%5分，0～24%0分；背伸/掌屈活動度：120°以上15分，91°～119°10分，61°～90°20分，30°～60°5分，30°以下0分；與正常側(cè)對比握力：100%25分，75%～99%15分，50%～74%10分，25%～49%5分，0～24%0分)；術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況(腕管綜合證、腱鞘炎、手指僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、感染)；治療成本(患者接受X線照射次數(shù)、醫(yī)療費用)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 統(tǒng)計學(xué)處理由本文作者實施，采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)，根據(jù)數(shù)據(jù)類型特點對計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果(表1～5)

表1 兩組患者骨折愈合時間比較

表2 兩組患者術(shù)后1周、6周及骨折愈合后橈骨掌傾角、尺偏角及短縮的比較

表3 兩組患者骨折愈合時及傷后1年Cooney評分比較

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表5 兩組患者治療費用、接受X線照射次數(shù)比較

3 討論

橈骨遠端骨折是上肢最常見的骨折，其治療的主要目標是恢復(fù)其解剖及生理功能，即：恢復(fù)橈骨長度、整復(fù)關(guān)節(jié)面、恢復(fù)掌傾角和尺偏角、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，但臨床上達到這一要求還有一定難度，特別是在老年人橈骨遠端C型骨折的患者中。隨著人們對治療結(jié)果的期望值越來越高，治療手段逐漸豐富，技術(shù)手段也不斷改進。目前對于不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折手術(shù)治療的觀點被更多的醫(yī)生所接受[6-8]，但保守治療也仍具有其優(yōu)勢[4，9-12]，治療上尚有爭論。通過本研究的結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)：保守治療可通過更小的醫(yī)療成本獲得更早期的骨折愈合，但在影像學(xué)各項指標及早期功能評分方面手術(shù)患者可獲得更多的益處，兩種治療方法的并發(fā)癥及遠期功能恢復(fù)無明顯差異。

3.1 保守治療的優(yōu)缺點 保守治療能以更小的醫(yī)療成本獲取與手術(shù)治療相同的遠期效果，但通過結(jié)果我們不難發(fā)現(xiàn)，雖然保守治療能獲得骨折復(fù)位后即刻的滿意復(fù)位，但在復(fù)查時發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)骨折復(fù)位的逐漸喪失，尤其以橈骨長度的丟失為主，其原因為小夾板或石膏外固定雖然可以較好地控制骨折的對位，但不能對抗軸向負荷[7]，因此夾板外固定不能達到絕對穩(wěn)定的固定效果。骨折后盡管常出現(xiàn)不同程度的復(fù)位丟失，閉合復(fù)位外固定仍然被認為可取得較好的治療效果。Fujii等[10]研究發(fā)現(xiàn)，存在中度橈骨短縮(＜6 mm)及背側(cè)成角的老年患者，經(jīng)過保守治療后大多數(shù)仍可取得滿意的功能恢復(fù)，在功能恢復(fù)和解剖學(xué)參數(shù)間并沒有明顯相關(guān)。Synn等[11]研究發(fā)現(xiàn)影像學(xué)解剖復(fù)位與主觀、客觀功能恢復(fù)無相關(guān)性。Dayican等[12]對108例橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采取保守治療，對患者進行了平均39.5個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，25.9%的患者解剖評分都是可或差，但88.9%的患者都有著優(yōu)或良的功能恢復(fù)。本文的研究結(jié)果也提示，雖然在早期功能及影像學(xué)指標方面保守治療無法與手術(shù)治療相媲美，但在遠期功能恢復(fù)上二者并無顯著差異。然而，隨著我們對老年患者這一特定人群的功能和生理有了更多的認識，不難發(fā)現(xiàn)，這些骨折通常只是單純地影響了患者本已受損害的功能狀態(tài)。但是，對于生活質(zhì)量要求高，并渴望充分恢復(fù)功能的老年患者來說，這些骨折會對他們的日常生活以及所從事的活動造成影響。因此，保守治療主要適用于穩(wěn)定骨折及對功能要求低的患者。另外本研究發(fā)現(xiàn)，保守治療的患者可獲得更早的骨折愈合，這主要與手法復(fù)位沒有對骨折端的血運造成更多的破壞有關(guān)。同時，小夾板固定對骨折端提供了持續(xù)而較小的刺激，從而有可能加快了骨折端骨痂的生長。對醫(yī)療成本的分析發(fā)現(xiàn)，保守治療的醫(yī)療費用明顯低于手術(shù)治療的患者，患者接受放射線暴露的時間與手術(shù)治療患者相當。因此，對于經(jīng)濟條件不富裕、對功能要求不高的患者，保守治療可能是更好的選擇。

3.2 手術(shù)治療的優(yōu)缺點 對于橈骨遠端不穩(wěn)定的復(fù)雜骨折且對功能要求較高的患者建議采用手術(shù)治療[5，7]。手術(shù)治療的原則是：對骨折進行解剖復(fù)位、對移位的骨折塊進行支撐固定、對骨缺損區(qū)進行植骨、早期進行輔助的主動功能活動，盡早恢復(fù)傷前的功能狀態(tài)。橈骨遠端骨折手術(shù)治療的指征有：不穩(wěn)定骨折，保守治療失敗者及陳舊骨折、骨折畸形愈合及骨折不愈合的患者。目前對于橈骨遠端不穩(wěn)定骨折手術(shù)治療方法的研究較多，在手術(shù)入路、固定方式等方面都有較多的進展[6-8]。但在老年人橈骨遠端骨折患者的手術(shù)治療中，特別是術(shù)前合并有嚴重骨質(zhì)疏松的患者仍面臨著許多治療難題。通過本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療可獲得早期的良好復(fù)位及早期功能，因此對于對功能恢復(fù)要求高的患者手術(shù)治療仍是首選，雖然這意味著患者需要支付更多的醫(yī)療費用。但手術(shù)治療不可避免的會加重局部血運的破壞，因此可能延長骨折愈合的時間，長期的骨折不愈合也會延緩患者從事正常勞動的時間，從而影響生活自理能力的早期恢復(fù)。故此，對于那些功能要求不高并要求早日恢復(fù)基本自理能力的患者，當發(fā)生橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時是否首選手術(shù)治療仍需我們因人而異的考慮。

3.3 本研究的偏倚與不足 回顧性研究，且臨床樣本量偏少，需要更多的病例積累；老年人橈骨遠端骨折多合并有不同程度的骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松本身對骨折的愈合及功能恢復(fù)有一定影響，本研究未對術(shù)前骨質(zhì)疏松情況進行檢查分級，雖然對兩組患者均進行了常規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療，但仍難以完全排除骨質(zhì)疏松對骨折愈合及功能恢復(fù)的影響。

綜上，對于老年人橈骨遠端C型骨折的保守治療或手術(shù)治療各有優(yōu)缺點。保守治療可通過更小的醫(yī)療成本獲得更早期的骨折愈合，但在影像學(xué)各項指標及早期功能評分方面手術(shù)患者可獲得更多的益處，兩種治療方法的并發(fā)癥及遠期功能恢復(fù)無明顯差異。因此，對此類骨折只要早期處理得當、定期復(fù)查維持早期治療效果、做好及時的康復(fù)鍛煉，無論是保守治療還是手術(shù)治療均能獲得滿意的療效。

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Objective To explore the curative effect differences between operative treatment and non-operative treatment in distal radius C-shape fracture among the elderly，and assess both advantages and disadvantages of the two methods.Methods The data of 68 elderly sufferers with distal radius C-shape fractures admitted from Dec.2009 to Dec.2011 were retrospectively analyzed，who were divided into operative group(group A)and non-operative group(group B)based on treatment methods.The clinical data of both groups were statistically analyzed.Results 33 cases in group A and 35 cases in group B had follow-up visits of average 21.5 months.There were not differences in age and fracture type in both groups(P＞0.05).Postoperative iconography indexes showed group A was superior to group B；Fracture healing time showed group B was superior to group A；Treatment cost showed group A was higher than group B(P＜0.05).Cooney score in early stage showed group A was superior to group B，one year later no difference in both groups，and the complication in both groups showed no difference(P＞0.05).Conclusion Non-operative treatment in distal radius C-shape fracture among the elderly can achieve better restoration and early functio，but the long-run functional recovery shows no difference.

Distal radius fracture；AO/C fracture；The elderly；Operative treatment；Non-operative treatment；Curative effect

2014-07-14)

1005-619X(2015)01-0017-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.01.006

266071濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院門診部(袁偉)；解放軍第401醫(yī)院骨一科(趙金柱)