要玉霞 邢進(jìn)

培訓(xùn)家庭督導(dǎo)員管理肺結(jié)核患者完成治療的效果研究

要玉霞 邢進(jìn)

目的 探討培訓(xùn)家庭督導(dǎo)員督導(dǎo)結(jié)核患者完成治療模式的效果與質(zhì)量。方法 根據(jù)患者意愿和家庭情況選擇367例患者采用家庭督導(dǎo)員模式管理患者服藥，由家庭督導(dǎo)員填寫治療記錄卡，督促患者服藥和復(fù)查；347例患者采用醫(yī)務(wù)人員直接面視下服藥(DOT)模式管理，療程結(jié)束后將2組患者資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，同時(shí)對(duì)部分患者進(jìn)行訪談。結(jié)果 2組患者實(shí)際服藥率(χ2=3.333)、規(guī)律治療率(χ2=2.577)、治愈率(χ2=0.757)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組患者治療失敗因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.978，P＜0.05）；2組患者均比較認(rèn)可家庭督導(dǎo)員管理模式。結(jié)論 培訓(xùn)家庭督導(dǎo)員管理患者是一種可行有效的管理方式，加強(qiáng)督導(dǎo)員的培訓(xùn)是保證管理質(zhì)量的關(guān)鍵。

家庭督導(dǎo)員；肺結(jié)核；督導(dǎo)

醫(yī)務(wù)人員直接面視下服藥（DOT）是最有效的結(jié)核患者管理方法[1]，是保證肺結(jié)核患者規(guī)律服藥、完成治療的關(guān)鍵。多年來，患者治療依從性的問題一直是結(jié)核病控制工作的較大障礙[2]。由于受衛(wèi)生資源的限制，我國部分農(nóng)村地區(qū)尚不能為所有患者提供醫(yī)務(wù)人員的督導(dǎo)管理服藥，培訓(xùn)家庭督導(dǎo)員漸漸成為結(jié)核患者管理方式的一種補(bǔ)充[3]。由于河南省人口較多，肺結(jié)核患者數(shù)量較大，受地區(qū)衛(wèi)生條件的限制，本省基層結(jié)防機(jī)構(gòu)督導(dǎo)任務(wù)較其它地區(qū)更重，如何保證患者督導(dǎo)質(zhì)量也成為河南省結(jié)防工作的重點(diǎn)之一。為進(jìn)一步探索和完善患者管理模式，提高患者治療依從性，本研究對(duì)河南省部分地區(qū)農(nóng)村采用培訓(xùn)家庭督導(dǎo)員方法管理患者模式的質(zhì)量與效果進(jìn)行觀察研究，以期對(duì)今后的工作提供借鑒?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇河南省6個(gè)地市10個(gè)縣（市）2012年1月～2012年10月份確診登記的農(nóng)村初治涂陽肺結(jié)核患者714例作為研究對(duì)象，采用6個(gè)月短程化療方案2 H 3R 3Z 3E 3/4 H 3R 3進(jìn)行治療,療程中共服藥90次。

1.2 方法 將以上患者分為家庭督導(dǎo)組和DOT組。家庭組：根據(jù)家庭狀況和患者意愿選擇其中367例患者的家屬作為家庭督導(dǎo)員管理患者服藥，填寫治療記錄卡[4]。DOT組：347例，由經(jīng)驗(yàn)豐富的結(jié)防機(jī)構(gòu)人員和經(jīng)過培訓(xùn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生擔(dān)任督導(dǎo)員管理患者。

1.2.1 家庭督導(dǎo)員培訓(xùn) 與患者家屬協(xié)商確定家庭督導(dǎo)員并簽訂督導(dǎo)協(xié)議書，發(fā)放宣傳資料。由防癆醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括肺結(jié)核病治療基本知識(shí)，治療記錄卡的填寫，不規(guī)律服藥造成的危害，出現(xiàn)不良反應(yīng)后的臨時(shí)處理及提醒患者按時(shí)復(fù)查、取藥知識(shí)等。

1.2.2 家庭督導(dǎo)員管理 結(jié)防科人員每月至少1次訪視家庭督導(dǎo)員，了解家庭督導(dǎo)員的督導(dǎo)及治療記錄卡的填寫情況，及時(shí)幫助解決家庭督導(dǎo)員工作中遇到的困難。為激勵(lì)家庭督導(dǎo)員的積極性，每月補(bǔ)助每個(gè)家庭督導(dǎo)員20元。

1.3 對(duì)患者進(jìn)行訪談和問卷調(diào)查 治療結(jié)束后由結(jié)防醫(yī)生抽取部分治愈患者和治療失敗患者進(jìn)行訪談和問卷調(diào)查，內(nèi)容包括對(duì)家庭督導(dǎo)員的看法、治療效果、藥物不良反應(yīng)情況、拒服藥及中斷治療原因等內(nèi)容。

1.4 資料收集與分析 療程結(jié)束后收集2組患者的治療記錄卡及病歷資料。采用SPSS 11.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 家庭組：共收回有效資料351例，16例患者因?yàn)槟承┰蜻w出或退出家庭督導(dǎo)治療管理模式。DOT組：共收回有效資料338例，9例患者治療過程中遷出。

2.2 治愈率情況 2組患者治愈率分別為86.9%和89.1%,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，2組治愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.757）。見表1。

表1 2組患者治愈率比較（n）

2.3 實(shí)際服藥情況 2組患者的實(shí)際服藥率分別達(dá)到97.9%和97.7%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.333）。見表2。

表2 2組患者服藥情況比較（n）

2.4 規(guī)律治療率 2組患者的規(guī)律治療率分別為88.0%和91.7%,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.577）。見表3。

表3 2組規(guī)律治療率比較（n）

2.5 未治愈患者情況 家庭組和DOT組分別有46和37例患者療程結(jié)束沒有治愈，2組患者治療失敗因素經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.978，P=0.03）。見表4。

表4 2組未治愈患者原因比較（n）

2.6 患者調(diào)查和訪談結(jié)果 抽取6例治療成功患者和10例治療失敗患者，進(jìn)行訪談。訪談情況：家庭組治療失敗患者較多反映藥物不良反應(yīng)影響了治療。有家庭組患者說“服藥后覺得胃很不舒服，不能吃飯，但家庭督導(dǎo)員不能給予及時(shí)處理只好停藥一段時(shí)間”。類似情況在家庭組中較多。同時(shí)家庭組患者也反映“很愿意家庭督導(dǎo)員督導(dǎo)，因?yàn)檫@樣方便服藥，也可以少讓其他人知道自己患病”。DOT組患者也反映藥物不良反應(yīng)影響治療。有DOT組治療失敗患者反映藥物不良反應(yīng)影響太大，雖然督導(dǎo)員給予了處理，但效果欠佳。2組治愈的患者均對(duì)治療過程比較滿意，且更愿意家庭督導(dǎo)員督導(dǎo)服藥，尤其居住地距離村醫(yī)較遠(yuǎn)的患者，認(rèn)為這樣更省時(shí)、更方便服藥。在對(duì)拒服藥原因的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，拒服藥者中6例是70歲以上老年人，本身患有其它疾病，因年齡較大，感覺吃藥太多、效果不好而拒絕服藥，另有4例因?yàn)槠渌膊》艞壷委煛?duì)于中斷治療者，12例患者因?yàn)橥獬龃蚬ざＫ帲?例因?yàn)榈狡渌t(yī)院就診而中斷，另有3例因?yàn)閷?duì)治療不信任而中斷。6例治療成功的患者都表示更愿意接受家庭督導(dǎo)員方式服藥治療，認(rèn)為既能保護(hù)隱私，也能加強(qiáng)親人之間的溝通和了解。

3 討論

規(guī)律服藥、完成療程是保證結(jié)核患者治愈的關(guān)鍵[5]。家庭督導(dǎo)員督導(dǎo)患者是近年來結(jié)合結(jié)核病防治工作實(shí)際提出的一種肺結(jié)核患者化療督導(dǎo)管理的方法[6-7]。對(duì)于農(nóng)村患者尤其是交通不變的偏遠(yuǎn)山區(qū)，培養(yǎng)家庭督導(dǎo)員督導(dǎo)患者可使患者更方便接受督導(dǎo)[7]，也可以降低結(jié)防人員工作量，緩解結(jié)防人員不足的狀況。但是家庭督導(dǎo)員管理患者的質(zhì)量一直是大家關(guān)注話題。本研究結(jié)果顯示，家庭督導(dǎo)員管理的患者完成治療率、規(guī)律治療率、治愈率等與DOT方式無顯著性差異，是一種可行的管理方式，可與DOT管理形成一種有效補(bǔ)充。

本調(diào)查結(jié)果顯示，家庭督導(dǎo)員的主要優(yōu)勢在于：由于掌握基本的結(jié)核病防治常識(shí)，不僅可督促患者按時(shí)服藥、及時(shí)復(fù)查、送合格痰標(biāo)本，還可以及時(shí)了解患者的心理狀況，疏導(dǎo)患者的不良情緒，關(guān)愛患者的心理健康。有些家庭督導(dǎo)員還可調(diào)整患者膳食、幫助患者做康復(fù)活動(dòng)等，這些親情之愛更能增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。其次家庭成員也是肺結(jié)核患者的密切接觸者，他們接受結(jié)核病防治知識(shí)培訓(xùn)后，能夠積極主動(dòng)地采取有效措施防止家庭內(nèi)傳染，對(duì)于保護(hù)自身和家庭健康起了重要作用。

國內(nèi)其它報(bào)道顯示[5,8]，家庭督導(dǎo)存在的主要問題是，由于督導(dǎo)員綜合素質(zhì)不夠，對(duì)督導(dǎo)管理工作的重要性認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致管理質(zhì)量下降。本調(diào)查訪談中發(fā)現(xiàn)，由于家庭督導(dǎo)員文化程度較低，掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)不夠完善，使他們不能也沒有資格及時(shí)處理患者在治療過程中出現(xiàn)的問題，一旦患者出現(xiàn)一些較嚴(yán)重的反應(yīng)如過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)時(shí)，由于沒有及時(shí)反饋給醫(yī)生做處理，患者容易出現(xiàn)中斷治療，還有些家庭督導(dǎo)員對(duì)治療記錄卡填寫不準(zhǔn)確，所填表格不能準(zhǔn)確反映患者的治療狀況。因此，建議今后在采用家庭督導(dǎo)員管理方式時(shí)，結(jié)防醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)加強(qiáng)同督導(dǎo)員的聯(lián)系，增加訪視家庭督導(dǎo)員的頻度，及時(shí)了解、發(fā)現(xiàn)、處理患者治療中出現(xiàn)的問題，同時(shí)采用系統(tǒng)化的方式加強(qiáng)對(duì)督導(dǎo)員的培訓(xùn)，如制定培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)課件通俗易懂、培訓(xùn)合格的評(píng)估措施等以保證家庭督導(dǎo)員的培訓(xùn)質(zhì)量，發(fā)揮其最大潛能，來保證對(duì)患者的管理質(zhì)量。

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河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)項(xiàng)目（201203160）

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