王坤杰，李 虹

（四川大學華西醫(yī)院泌尿外科，四川成都 610041）

自1964年MARSHALL首次報道使用輸尿管軟鏡窺察輸尿管結(jié)石以來，已經(jīng)有50多年的歷史。當時由于輸尿管軟鏡無操作通道，只能窺察，不能用于治療。近20年來，輸尿管軟鏡及輔助器械（碎石設備、套石籃、輸尿管軟鏡通道鞘等）得到迅速發(fā)展，其應用于上尿路疾病的診治越來越廣泛。特別是處理上尿路結(jié)石方面，輸尿管軟鏡術越來越受到泌尿外科醫(yī)生的青睞。與傳統(tǒng)的開放性切開取石、輸尿管硬鏡、體外沖擊波碎石及經(jīng)皮腎鏡碎石術相比，輸尿管軟鏡術同時具有微創(chuàng)、安全及高效等優(yōu)點。起初推薦輸尿管軟鏡術處理＜2cm的上尿路結(jié)石，隨著對輸尿管軟鏡術的經(jīng)驗積累及設備改進，部分有經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)生開始嘗試選擇其處理＞2cm的結(jié)石，并取得較好的治療效果。此外，輸尿管軟鏡術能對以往手術難以處理的特殊上尿路結(jié)石（合并解剖異常的上尿路結(jié)石）進行精準治療［1］。下面將簡要介紹輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術在特殊上尿路結(jié)石治療中的運用。

1 馬蹄腎結(jié)石

馬蹄腎是指兩側(cè)腎下極在下腔靜脈和腹主動脈前相互融合，形成馬蹄形畸形。馬蹄腎的發(fā)病率為1．5‰～2．5‰［2－3］。常合并感染及結(jié)石，其中尿路結(jié)石發(fā)生率約為20%，馬蹄腎結(jié)石常位于腎后下盞，其次位于腎盂［4］。融合的腎下極阻止腎正常旋轉(zhuǎn)和上升，導致腎盂指向前方、腎盞向后及輸尿管高置入腎盂，并且輸尿管越過融合峽部向前移位，致使輸尿管不同程度梗阻，容易發(fā)生腎積水、泌尿道感染及結(jié)石等并發(fā)癥。

處理這種腎臟旋轉(zhuǎn)不良伴輸尿管高置入腎盂的馬蹄腎結(jié)石通常比較困難。輸尿管軟鏡術未普及時，處理馬蹄腎結(jié)石主要的微創(chuàng)方式有體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock－wave lithotripsy，ESWL）及經(jīng)皮腎鏡取石碎石（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）。體外沖擊波碎石術雖然微創(chuàng)，但因馬蹄腎的腎臟旋轉(zhuǎn)不良，腎集合系統(tǒng)引流不暢等因素造成碎石成功率及結(jié)石清除率低。PCNL的創(chuàng)傷相對開放手術較小，結(jié)石清除率高，在治療馬蹄腎結(jié)石有一定優(yōu)勢，但馬蹄腎常合并腎旋轉(zhuǎn)不良及血管分布異常，增加了穿刺難度及結(jié)腸損傷、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。

近年來，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術成功處理馬蹄腎結(jié)石的報道越來越多［2，5］。與ESWL相比，輸尿管軟鏡術碎石成功率較高；與PCNL相比，輸尿管軟鏡碎石效果接近PCNL術，但更微創(chuàng)，并發(fā)癥尤其是出血風險較低，術后患者恢復快，住院時間短。

輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術處理馬蹄腎結(jié)石的一些手術要點：①選用對輸尿管軟鏡彎曲度影響較小的輔助器械，如采用200μm的鈥激光光纖及鎳鈦合金套石籃能最小限度影響輸尿管軟鏡的彎曲度；②術中使用輸尿管軟鏡通道鞘不僅能改善灌流及液體回流、保持視野清晰及腎盂內(nèi)低壓，同時能讓扭曲的輸尿管變直，減小鏡體軸線旋轉(zhuǎn)時的阻力，方便輸尿管軟鏡順利地進入腎集合系統(tǒng)，方便套取結(jié)石時輸尿管軟鏡能順利、快速地進出腎盂，部分結(jié)石殘片可經(jīng)輸尿管軟鏡通道鞘與軟鏡之間的縫隙排除；③由于馬蹄腎常合并腎盂旋轉(zhuǎn)不良伴輸尿管高位置入，尿液引流不通暢，造成碎石不易排出，手術過程中需盡量套取結(jié)石，較小的結(jié)石可直接用套石籃取出，較大的結(jié)石先用鈥激光把結(jié)石擊成較小的碎片，再用套石籃套盡結(jié)石碎片，無法套取的結(jié)石需盡量粉末化；④對于下盞較難處理的結(jié)石，可通過套石籃或抓鉗把結(jié)石移位到中、上盞或腎盂，然后再行碎石，同時采用頭低腳高位，有利于術中碎石及取石。

2 移植腎結(jié)石

PCNL術曾被認為是處理移植腎結(jié)石的最佳方法。但因為移植腎異常的集合系統(tǒng)指向，造成穿刺定位困難。正常經(jīng)皮腎穿刺腎后盞，而移植腎要求穿刺腎前盞，使腎盞漏斗部或腎盂被穿刺到的情況時有發(fā)生，這些因素增加假性動脈瘤及動靜脈瘺的發(fā)生，增加術后出血的風險。而輸尿管軟鏡術能彌補PCNL術的這些不足，減少術后出血的風險。

輸尿管軟鏡術處理移植腎結(jié)石的難點在于如何經(jīng)新的輸尿管開口逆行進入輸尿管及腎集合系統(tǒng)。部分移植腎患者，輸尿管硬鏡可直接進入移植腎輸尿管內(nèi)，在內(nèi)鏡監(jiān)視下放入導絲，在導絲的引導下放入短的輸尿管軟鏡鞘。而另一部分移植腎患者，輸尿管硬鏡無法進入輸尿管內(nèi)，需在C臂的監(jiān)視下，向移植腎輸尿管內(nèi)放入導絲，在導絲的引導及C臂的監(jiān)視下［6］，小心置入輸尿管軟鏡鞘后再行碎石。

3 重復腎盂、不完全重復輸尿管患者腎結(jié)石

重復腎盂、輸尿管畸形發(fā)生率為0．7%～4%，一般女性較多，單側(cè)重復較雙側(cè)多見［7］。由于輸尿管重復畸形特有的解剖異常，常合并尿液引流不暢，引起梗阻、感染及結(jié)石等并發(fā)癥，需要積極治療。

處理重復腎盂、重復輸尿管合并上尿路結(jié)石的方法有開放或腹腔鏡下切開取石術、ESWL、PCNL及輸尿管軟鏡術。對于重復輸尿管合并上尿路結(jié)石采用何種治療方式需考慮結(jié)石的部位、負荷，是否引起上尿路梗阻、感染及腎功能損害程度等因素。對于功能較好的重復腎盂合并結(jié)石患者，原則上采用微創(chuàng)、能更好保存腎功能的治療方法處理腎結(jié)石。ESWL處理重復腎合并上尿路結(jié)石雖然微創(chuàng)，但再次治療率高達58．6%［8］。PCNL相對微創(chuàng)，清石率高，但對穿刺建立通道的要求較高，出血風險較高。輸尿管軟鏡術在一定程度上克服了ESWL再次手術率高，PCNL術的較大創(chuàng)傷和較高出血風險等缺點。

輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術處理重復腎盂、不完全重復輸尿管合并上尿路結(jié)石的手術要點包括：①良好的影像學評估明確結(jié)石位置和腎盂、輸尿管解剖結(jié)構(gòu)。對于不完全性重復輸尿管畸形者，關鍵在于輸尿管軟鏡下準確找到上、下腎輸尿管匯合處。②如結(jié)石負荷不大，可不使用輸尿管軟鏡鞘。如需使用輸尿管軟鏡鞘，需在置入結(jié)石所在腎盂的導絲引導下小心置入，置入到上下輸尿管匯合處即可，不必強行置入腎盂。

4 腎盞頸口狹窄合并盞內(nèi)結(jié)石及腎臟憩室合并結(jié)石

腎盞憩室內(nèi)結(jié)石處理方式有開放手術、腹腔鏡手術、PCNL及輸尿管軟鏡手術。隨著微創(chuàng)技術的普及，開放手術及腹腔鏡手術處理腎臟憩室內(nèi)結(jié)石已不是首選治療方案。PCNL術的結(jié)石清除率高，但對穿刺技術有較高的要求，處理靠腎臟前份的憩室內(nèi)結(jié)石較困難。腎盞頸口狹窄，引起腎盞擴張，與腎盞憩室在形態(tài)上有類似之處。

輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術處理腎盞頸口狹窄合并盞內(nèi)結(jié)石及腎臟憩室合并結(jié)石的要點有：①這類患者如無明顯的癥狀可考慮隨訪觀察，手術主要針對有癥狀或反復伴發(fā)感染的患者。②術前充分的影像學評估至關重要，明確憩室開口的位置及結(jié)石盞腎內(nèi)比鄰關系對于術中找尋憩室開口和盞頸部位有重要的幫助。術中運用電子輸尿管軟鏡對于找尋微小的憩室開口和盞頸口有很大幫助。③憩室開口和狹窄盞頸口的切開。運用200μm鈥激光切開時，適當調(diào)節(jié)能量和頻率的組合，低能量高頻率時切開和止血效果比較均衡。環(huán)形切開，勿反射狀切開。④因為憩室及盞頸口狹窄腎盞的泌尿能力相對較差，且擴張明顯，將結(jié)石碎屑自我排出的能力較差。鈥激光擊碎結(jié)石后，應盡可能地運用套石籃套取結(jié)石，無法套取的結(jié)石徹底粉末化后盡量將石屑沖洗出憩室和病變盞。⑤術后留置雙J管的腎臟端最好放入憩室內(nèi)和病變盞內(nèi)。

5 開放取石手術后腎盂輸尿管連接處狹窄合并腎結(jié)石

泌尿系結(jié)石是高復發(fā)率的疾病，在以往的診治過程中，一些患者可能已經(jīng)接受過開放手術的腎盂切開取石。該部分患者術后存在一定程度的腎盂輸尿管交接部狹窄的發(fā)生率較高。這類患者如果腎臟結(jié)石復發(fā)，運用輸尿管軟鏡同時處理腎盂輸尿管交接部狹窄和腎臟結(jié)石是較好的選擇［9］。

輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光處理UPJO合并腎結(jié)石的要點有：①選擇合適患者。術前充分評估腎盂輸尿管連接處狹窄的長度，不宜選擇UPJO狹窄段過長的患者。②采用鈥激光由中心向四周環(huán)形切開狹窄處。③腎盂輸尿管交接部狹窄鈥激光切開術后往往需要留住較粗的雙J管或留置2根雙J管，不利于術后排石，故術中應運用套石籃盡量多的套取結(jié)石。

6 髓質(zhì)海綿腎結(jié)石

髓質(zhì)海綿腎（medullary sponge kidney，MSK）是一種先天性腎臟發(fā)育異常病，如輸尿管芽－后腎胚基連接異常。病變常累及一側(cè)或雙側(cè)腎臟的單個或多個乳頭，其病理特點是遠端集合管梭形或囊狀擴張。擴張的囊腔遠端與腎乳頭內(nèi)小管或直接與腎小盞相通，由于擴張的囊腔內(nèi)容易發(fā)生尿液淤積，容易并發(fā)結(jié)石（結(jié)石位于腎乳頭黏膜下）?；颊叱Ｒ蚺攀?、結(jié)石并發(fā)梗阻或感染而出現(xiàn)腎絞痛、腰痛、血尿或發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，需要積極治療。近年來輸尿管軟鏡及鈥激光技術的發(fā)展、進步及普及，使MSK腎結(jié)石的治療有了新方法［10－11］。

輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術處理MSK腎結(jié)石的要點有：①確定結(jié)石位置：輸尿管軟鏡進入集合系統(tǒng)確定完全游離于腎盂、腎盞的結(jié)石、部分位于腎乳頭黏膜下的結(jié)石及腎乳頭黏膜下的結(jié)石位置，盡可能地清除所有輸尿管軟鏡能到達之處的結(jié)石；②腎乳頭黏膜下的結(jié)石的處理：輸尿管軟鏡進入腎小盞后見有結(jié)石部位腎乳頭黏膜隆起（圖1A），透過黏膜可見淡黃色結(jié)石，判定結(jié)石部位后用鈥激光切開腎乳頭黏膜及后即可見到結(jié)石（圖1B），并用鈥激光粉碎結(jié)石。通常結(jié)石表面的腎乳頭黏膜薄，且血供較少，鈥激光切開黏膜時幾乎不出血，如黏膜有活動性出血，可以調(diào)整鈥激光光纖與黏膜的距離進行凝血。

圖1 輸尿管軟鏡治療髓質(zhì)海綿腎結(jié)石

7 結(jié) 語

隨著輸尿管軟鏡及鈥激光技術的不斷進步及發(fā)展，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術處理上尿結(jié)石適應證逐漸擴展，其微創(chuàng)、安全、有效、住院時間短及可重復性等特點在處理特殊上尿路結(jié)石中得到最大的體現(xiàn)，為傳統(tǒng)方式處理困難的復雜上尿路結(jié)石提供了一種全新和優(yōu)秀的治療手段。

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