白遵光，王昭輝，代睿欣，朱首倫，胡 萍，潘 俊

（廣東省中醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510120）

陰莖癌擴散的主要途徑是淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，腹股溝區(qū)是其轉(zhuǎn)移的第一站。該區(qū)域淋巴結(jié)是否受累以及受累程度，與疾病的預(yù)后密切相關(guān)。有研究顯示：陰莖癌的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比腫瘤本身的惡性程度更明顯影響預(yù)后［1］。對于局限性陰莖癌，腹股溝區(qū)的淋巴結(jié)清掃，除了能了解病情的進展情況外，還可能成為一種治愈性的治療措施。經(jīng)典的根治性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)（inguinal lymphadenectomy，ILAD）療效確切，但因并發(fā)癥發(fā)生率高限制了其在臨床中的應(yīng)用。改良ILAD通過縮小清掃范圍降低了并發(fā)癥發(fā)生率但影響了控瘤效果［2］。近年來，腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃 術(shù) （video endoscopic inguinal lymphadenectomy，VEIL）因能顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率以及具有與開放手術(shù)相似的控瘤效果，顯示出較好的應(yīng)用前景［3］。我們從2012年5月至2014年3月對5例陰莖癌患者實施了雙側(cè)VEIL，術(shù)中參照經(jīng)典ILAD清掃范圍，利用解剖標(biāo)示定位，采用了“區(qū)域淋巴結(jié)整塊清除”的方法?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料所有患者均來自于廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院。平均年齡58．4（49～72）歲。平均身高體重指數(shù)（body mass Index，BMI）22．5（20．3～26．1）kg／m2。平均病程6．8（4～12）個月。全部病例均一期行陰莖部分切除術(shù)，原發(fā)灶病理高分化及中分化鱗狀細胞癌各2例，疣狀細胞癌1例。

1．2 手術(shù)方法根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）的TNM 分期（第7版）［4］：pT1期4例，pT2期1例。術(shù)后服用抗生素1個月，行B超檢查提示腹股溝區(qū)仍可探及腫大淋巴結(jié)，排除遠處轉(zhuǎn)移及手術(shù)禁忌癥，行VEIL。

1．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備及標(biāo)示 采用氣管內(nèi)全身麻醉?；颊咂脚P位，雙下肢外展30°，外旋。用記號筆將預(yù)定清掃范圍的體表投影予以標(biāo)示。上界是腹股溝韌帶上2cm，內(nèi)界為內(nèi)收肌外側(cè)緣，外界為縫匠肌內(nèi)側(cè)緣，兩肌相交處股三角的頂部為下界（圖1）。術(shù)者站于患者兩腿之間，監(jiān)視器放置于患者頭側(cè)。

1．2．2 工作通道的建立 距股三角頂部正下方3 cm取1．5cm切口（圖1A點），經(jīng)該切口用手指在Camper's筋膜淺層與深層間鈍性分離，擴大該間隙。以手指為引導(dǎo)，分別在距A點6cm，股三角內(nèi)、外側(cè)標(biāo)記線外約3cm處置入10mm（圖1B點）及5mm Trocar（圖1C點）。經(jīng)A點置入10mm Trocar，放入觀察鏡。

1．2．3 清掃區(qū)域解剖標(biāo)示的顯露 前界：Camper's筋膜淺層。經(jīng)A點向深部分離，可顯露一半透明白色膜性結(jié)構(gòu)，此為Camper's筋膜淺深層的分界面。該平面以上的淺層組織內(nèi)含有供應(yīng)皮瓣的血管叢，需保留。該平面以下深層組織內(nèi)含有腹股溝區(qū)淺組淋巴結(jié)，屬清除范圍。后界：髂血管的表面。需切開闊筋膜及股血管鞘后顯露。內(nèi)、外側(cè)界：分別是內(nèi)收肌外側(cè)緣和縫匠肌內(nèi)側(cè)緣。在股三角的頂點處切開闊筋膜，并沿角兩邊繼續(xù)向頭側(cè)分離，即可顯露該兩組肌肉。上界：腹股溝韌帶上2cm。闊筋膜的上緣附著于腹股溝韌帶，沿闊筋膜向頭側(cè)分離即可顯露。下界：股三角的頂點。按壓體表標(biāo)示作為引導(dǎo)，在內(nèi)收肌與縫匠肌交匯處，打開其表面覆蓋的闊筋膜即可顯露（圖2）。

1．2．4 整塊清除標(biāo)示區(qū)域內(nèi)的結(jié)締組織 用超聲刀沿上述各解剖標(biāo)示分離，建立前、后、左、右、上、下6個解剖平面，整塊游離股三角區(qū)域內(nèi)的擬清除結(jié)締組織，其中包括Camper's筋膜深層、篩筋膜、腹股溝韌帶以上2cm區(qū)域內(nèi)的Scarpa's筋膜、股靜脈上段與髂恥肌內(nèi)側(cè)及腹股溝韌帶下緣間的結(jié)締組織、該區(qū)域內(nèi)的闊筋膜和大隱靜脈節(jié)段，以及股血管表面的血管鞘組織。大隱靜脈在清掃區(qū)域下界平面及匯入股靜脈處行兩次離斷，腹股溝韌帶下緣至股三角頂點間的股血管鞘前部完全清除。標(biāo)本經(jīng)由A切口取出。

圖1 VEIL體表標(biāo)示及穿刺套管位置

圖2 清掃區(qū)域解剖標(biāo)示

1．2．5 術(shù)后處理 留置術(shù)區(qū)潘氏引流管，接負壓持續(xù)吸引。引流液連續(xù)2d少于15mL為拔管指征。用自粘彈力繃帶加壓包扎雙側(cè)腹股溝區(qū)。雙下肢穿筒深至大腿的彈力襪。鼓勵患者盡早下床活動。

2 結(jié) 果

5位患者的手術(shù)由兩位術(shù)者完成：一位術(shù)者完成前3例，另一位完成后2例。所有手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。手術(shù)時間（63．5±8．8）min／側(cè)，淋巴結(jié)清掃數(shù)目（9．4±2．7）枚／側(cè)。其中1例患者雙側(cè)腹股溝區(qū)均檢出陽性淋巴結(jié)，該患者每側(cè)還檢出癌結(jié)節(jié)各1枚。整個手術(shù)過程基本無出血。引流管留置時間（6．6±1．4）d（表1）。

所有患者均隨訪，中位隨訪時間22（13～35）個月。對于淋巴結(jié)陽性患者建議行盆腔淋巴結(jié)清掃，患者拒絕且不同意行輔助化療及放療，僅間斷服用中藥治療。術(shù)后5個月，患者右下腹壁及右腹股溝區(qū)皮膚出現(xiàn)散在結(jié)節(jié)，組織活檢提示為鱗狀細胞癌皮膚轉(zhuǎn)移，目前術(shù)后隨訪22個月，仍存活。其余患者均未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。

并發(fā)癥包括血清腫1例（單側(cè)），局部穿刺抽液后加壓包扎，無再發(fā)；輕度下肢水腫1例（單側(cè)），平臥后可減輕，未予特殊處理，術(shù)后1年自行完全緩解。所有患者均未出現(xiàn)皮膚壞死、傷口感染等皮瓣相關(guān)并發(fā)癥?？傮w并發(fā)癥的發(fā)生率為20%（2／10）。

表1 5位陰莖癌患者行雙側(cè)腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)（VEIL）的基本情況

3 討 論

2006年TOBIAS－MACHADO醫(yī)生等［5］完成了世界首例VEIL，其后在多地開展。張秀杰等［6］于2010年完成國內(nèi)首例VEIL。該術(shù)式與經(jīng)典ILAD相比，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大幅下降，且控瘤效果與經(jīng)典術(shù)式相當(dāng)，因而具有廣闊的應(yīng)用前景。但VEIL開展時間較短，病例數(shù)量不多，在清掃方式及清掃范圍方面還未形成規(guī)范，我們在參照經(jīng)典ILAD清掃范圍的基礎(chǔ)上，提出“區(qū)域淋巴結(jié)整塊清除”的方法，利用解剖標(biāo)示定位，建立解剖平面，規(guī)范清掃范圍。同時，充分發(fā)揮腔鏡手術(shù)解剖精細、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，簡化手術(shù)步驟，規(guī)范操作流程。

腹股溝區(qū)的淋巴結(jié)分為淺深兩組，淺組位于Camper，s筋膜深層，深組位于卵圓窩內(nèi)股靜脈內(nèi)側(cè)。既往無論是ILAD還是VEIL都是將兩組淋巴結(jié)分部位清除行病理檢查。因為，依照AJCC的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（第6版）［7］，深組淋巴結(jié)陽性較單純淺組淋巴結(jié)陽性有著更高的臨床分期。修訂前的歐洲泌尿?qū)W會（European Urological Association，EAU）指南也將深組淋巴結(jié)陽性作為建議盆腔淋巴結(jié)清掃的獨立因素［8］。然而，解剖研究發(fā)現(xiàn)，腹股溝淺、深組淋巴結(jié)除了按順序回流外，還各自直接接受陰莖不同部位的淋巴回流［9］。例如包皮和陰莖皮膚的淋巴液經(jīng)腹股溝淺組淋巴結(jié)回流，而龜頭和海綿體的淋巴液可經(jīng)淺、深組淋巴結(jié)兩種途徑回流，甚至直接匯入髂外淋巴結(jié)。因此，2010年頒布的AJCC的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（第7版）有關(guān)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分級分期中，已不再將淺表和深部淋巴結(jié)區(qū)別判定。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）以及修訂后的EAU陰莖癌指南中盆腔淋巴結(jié)的清掃指征也已不再參考深組淋巴結(jié)是否陽性，而是以全部盆腔淋巴結(jié)中陽性淋巴結(jié)的數(shù)量，以及是否合并有節(jié)外侵犯為依據(jù)［10－11］?；谏鲜鲋改虾托袠I(yè)標(biāo)準(zhǔn)對腹股溝淋巴結(jié)陽性意義的重新認識，在清掃術(shù)中將區(qū)域淋巴結(jié)分淺、深組分部位清除送檢已無臨床意義。因此，我們提出了“區(qū)域淋巴結(jié)整塊清除”方法，不再將淺、深組淋巴結(jié)分別清除，而是將整個清掃區(qū)域內(nèi)的淋巴組織完整清除。該方法既可避免傳統(tǒng)清掃術(shù)因組織辨識不清或顯露困難而造成的淋巴結(jié)遺漏，對于淋巴結(jié)陽性者還可減少因分部位清除導(dǎo)致區(qū)域內(nèi)淋巴管、血管引流暴露而增加的腫瘤播散風(fēng)險。通過方法的改變，術(shù)中只需在清掃區(qū)域外圍辨識并顯露解剖標(biāo)示，確定前、后、左、右、上、下6個方位的界線，進而擴展為6個解剖平面，將平面間分割出的包括淺深、組淋巴結(jié)、闊筋膜、大隱靜脈節(jié)段等組織整塊清除。與傳統(tǒng)清掃方法相比，術(shù)式明顯簡化，手術(shù)難度降低，同時也有利于術(shù)式的標(biāo)準(zhǔn)化和推廣。

在區(qū)域淋巴結(jié)整塊清除的過程中，還會遇到兩個有爭議的問題：①大隱靜脈是否保留：經(jīng)典ILAD主張切除清掃區(qū)域內(nèi)的大隱靜脈，因為有許多淋巴管圍繞在其周圍，而且腹股溝淺表淋巴結(jié)的下組主要集中在其匯入股靜脈處，保留不利于達到根治效果。改良ILAD建議保留大隱靜脈，認為可以減少術(shù)后下肢水腫等并發(fā)癥。本組病例未保留大隱靜脈，并且在清掃區(qū)域內(nèi)兩次離斷該靜脈，行節(jié)段性切除。從隨訪看，術(shù)后1例患者出現(xiàn)下肢輕度水腫，但1年后自行緩解，說明并發(fā)癥的發(fā)生率并未明顯增加。②是否保留闊筋膜：同樣，經(jīng)典ILAD不保留，而改良術(shù)式保留。開放腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，無論是經(jīng)典還是改良術(shù)式，都存在相對較高的并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是皮瓣缺血、感染、壞死。發(fā)生的話，失去闊筋膜覆蓋保護的股血管將直接暴露于術(shù)野。因此，經(jīng)典術(shù)式在切除闊筋膜后，行縫匠肌轉(zhuǎn)位覆蓋于股血管表面，以替代闊筋膜的保護作用。而改良術(shù)式為減少并發(fā)癥的發(fā)生建議保留闊筋膜。但隨著VEIL的開展，皮瓣相關(guān)并發(fā)癥已基本消除，股血管暴露的風(fēng)險也已化解。本組病例將覆蓋于股三角表面的闊筋膜完整切除，一方面只有切除闊筋膜，才能打開股血管鞘，完成后界的顯露及淋巴清掃；另一方面，闊筋膜切除后，才能清晰顯露縫匠肌和內(nèi)收肌的邊界，有助于清掃區(qū)域的內(nèi)外側(cè)界的定位。有研究顯示［12］，闊筋膜下方無來自于陰莖的淋巴引流，而闊筋膜表面則集中分布了腹股溝淺組淋巴結(jié)。因此，將闊筋膜連同其表面的結(jié)締組織一并切除，也可最大化地清除腫瘤負荷區(qū)域的淋巴組織。

本組病例在完成手術(shù)的同時，就術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)化進行了一些探索。從目前的臨床資料和隨訪情況看，具有一定的可行性。另外，本組病例由2位醫(yī)生完成，其中后2例的術(shù)者在前3例中擔(dān)任第一助手，從完成情況看，兩位術(shù)者在手術(shù)相關(guān)指標(biāo)上無明顯差別，說明這種以解剖標(biāo)示定位、規(guī)范清掃范圍的手術(shù)方法，學(xué)習(xí)曲線短，具有較好的可重復(fù)性，值得臨床推廣。

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