黃燕萍，毛佩菊，陳凌云，傅 巧，奚敏慧

本研究背景:

近年來，終末期腎臟病患者逐年增加，慢性腎臟病 (CKD)的流行病學調查顯示其患病率高，在上海市隨機抽樣樣本中CKD患病率為11.8%。雖然CKD引起了全球腎臟科醫(yī)師的重視，NHANESⅢ研究發(fā)現，美國成人CKD的患病率約為11%;中國成年人CKD的患病率為10.8%，但鑒于目前高血壓、糖尿病等疾病的患病率增加、控制率不佳導致的高血壓腎病、糖尿病腎病等繼發(fā)性腎臟病亦逐年增加，很多患者錯失了干預的最好時機，這部分患者早中期可以干預的時候大多從未到腎臟科就診，待終末期腎臟病需腎臟替代治療才轉至腎臟科。大部分早期CKD患者在社區(qū)中并未引起重視，本文旨在分析CKD患者患病情況，為社區(qū)醫(yī)院早期診斷CKD提供依據，以提高患者生活質量。

慢性腎臟病 (CKD)已成為嚴重影響全球公共健康的問題，尤其是終末期腎臟病患者治療費用昂貴，嚴重影響生活質量［1］。NHANESⅢ研究發(fā)現，美國成人CKD患病率約為 11%［1］。中國成年人 CKD患病率為10.8%［2］，上海市隨機抽樣樣本中 CKD 患病率為11.8%［3］。二級醫(yī)院介于社區(qū)全科與三級醫(yī)院?？浦g，其患者合并癥/并發(fā)癥較多，具有特殊性。因此，本研究旨在了解二級醫(yī)院腎臟科住院CKD患者的患病情況及其影響因素，以及早發(fā)現、及早診斷、及早治療具有高危因素的CKD患者，減少并延緩CKD的進展;同時為社區(qū)醫(yī)院及早篩查具有CKD高危因素的居民，及早進行干預或轉診提供依據，以改善患者生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2013年7月上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院腎臟科住院患者 (≥18歲)2 079例，其中CKD患者1 497例 (72.01%)，診斷均符合2002年腎臟病/透析臨床實踐指南 (K/DOQI)中的診斷標準［4］。排除標準:急性腎損傷、已接受規(guī)則腎臟替代治療 (血液透析、腹膜透析)3個月以上者。得到本院倫理委員會批準。

1.2 觀察指標 記錄患者的性別、年齡、血生化 {包括血肌酐、尿素氮、尿酸、血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白 (LDL)、高密度脂蛋白 (HDL)、清蛋白、空腹血糖、糖化血紅蛋白 (HbA1c)(＞6.5%為不達標)、鈣、磷、堿性磷酸酶 (AKP)、甲狀旁腺素(PTH)、25羥維生素D3〔25(OH)D3〕水平}、尿常規(guī)、尿微量蛋白 (MAU)、24 h尿蛋白定量、腎臟B超(腎結石、腎囊腫)、原發(fā)病和合并癥〔包括糖尿病病史、高血壓病史、慢性支氣管炎病史、造影劑應用史(冠狀動脈造影、腦血管造影等)、全身麻醉手術史、胃部疾病史 (胃鏡明確胃炎、胃潰瘍等)、惡性腫瘤病史 (病理明確)、腦血管疾病史 (腦梗死、腦出血等)等〕，并記錄其入院當日血壓值〔≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)定義為血壓不達標〕。指標均在本實驗室中心完成。其中尿酸＞420 μmol/L(男性)、＞360 μmol/L(女性)定義為高尿酸血癥［5］;總膽固醇≥5.20 mmol/L定義為高膽固醇血癥;三酰甘油≥1.70 mmol/L定義為高三酰甘油血癥［6］;血紅蛋白＜130 g/L(男性)、＜120 g/L(女性)定義為貧血［7］。

1.3 CKD分期 采用MDRD公式計算腎小球濾過率估計值 (eGFR)［8］。eGFR(ml/min)=186 × 血肌酐-1.154×年齡-0.203× (0.742女性)。其中，血肌酐單位為mg/dl，年齡單位為歲。以eGFR低于60 ml/min定義為腎功能下降。CKD分期參照美國國家腎臟基金會(NKF)制定的 K/DOQI指南［4］。

1.4 統(tǒng)計學方法 匯入Excel表格，雙人輸入校對，應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件包進行數據處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗或單因素方差分析;計數資料比較采用χ2檢驗;血肌肝水平與各指標相關性分析采用Pearson相關分析;CKD影響因素分析采用二分類Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CKD患病情況 CKD患者原發(fā)病分別為慢性腎炎496例，糖尿病腎病377例，高血壓性腎硬化366例，其他258例 (慢性腎盂腎炎、梗阻性腎病、痛風性腎病、多囊腎、狼瘡性腎炎、其他等)。944例(63.06%)CKD患者合并或伴發(fā)糖尿病和/或高血壓，其中 HbA1c達標率56.32% (236/419)、血壓控制率41.19%(318/772);1 170 例 (78.16%)CKD 患者有相關合并癥或并發(fā)癥。CKD患者中男717例(47.90%)，女 780例 (52.10%);年齡18～101歲，平均 (69.5±15.9)歲，男性平均年齡 (67.0±16.5)歲，女性平均年齡 (71.8±15.0)歲，女性患者平均年齡大于男性，差異有統(tǒng)計學意義 (t=-5.848，P＜0.001)。

男性患者MAU〔(585±721)mg/L〕高于女性〔(449±597)mg/L〕，差異有統(tǒng)計學意義 (t=3.154，P=0.002);男性患者24 h尿蛋白定量 〔(1.76±2.11)g〕多于女性 〔(1.19±1.55)g〕，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.196，P＜ 0.001);男 性 患 者 eGFR 〔(55.7±36.9)ml/min〕低于女性 〔(64.5 ±46.2)ml/min〕，差異有統(tǒng)計學意義 (t=-4.042，P＜0.001)。

以65歲為界分為非老年組 (＜65歲)485例(32.40%)，老年組 (≥65 歲)1 012 例 (67.60%)。非老年組MAU、24 h尿蛋白定量、eGFR分別 〔(655±709)mg/L、 (2.10 ± 2.32)g、 (72.0 ± 46.9)ml/min〕高于老年組 〔(440±626)mg/L、 (1.13±1.47)g、(54.0 ±38.4)ml/min〕，差異均有統(tǒng)計學意義 (t=-7.934、 -8.691、 -4.774，P＜0.001)。

CKD 1～5期患者空腹血糖、25(OH)D3水平比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);患者年齡、肌酐、尿素氮、尿酸、血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、LDL、HDL、清 蛋 白、HbA1c、鈣、磷、AKP、PTH、MAU、24 h尿蛋白定量比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 CKD 1～5期患者一般資料比較 (±s)Table 1 Comparison of general informations among patients of CKD 1-5

注:CKD=慢性腎臟病，LDL=低密度脂蛋白，HDL=高密度脂蛋白，HbA1c=糖化血紅蛋白，AKP=堿性磷酸酶，PTH=甲狀旁腺素，25(OH)D3=25羥維生素D3，MAU=尿微量蛋白

CKD分期 例數 年齡(歲) 肌酐(μmol/L)尿素氮(mmol/L)尿酸(μmol/L)血紅蛋白(g/L)總膽固醇(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)LDL(mmol/L)HDL(mmol/L)06 2.993 13.209 4.431 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.018 ＜0.001 0.001 CKD分期5.34 ±2.01 1.82 ±1.27 3.09 ±1.29 1.32 ±0.71 2 期 313 69.7 ±15.0 90 ± 12 6.7 ±2.2 381 ±102 124 ±19 5.22 ±1.83 1.71 ±1.08 3.12 ±1.57 1.30 ±0.68 3 期 361 75.2 ±12.7 137 ± 27 10.2 ±4.1 443 ±127 114 ±18 4.70 ±1.51 1.83 ±1.72 2.77 ±1.12 1.16 ±0.48 4 期 174 71.3 ±14.0 264 ± 49 16.7 ±6.1 506 ±140 99 ±20 4.62 ±1.35 1.59 ±1.03 2.71 ±1.08 1.16 ±0.45 5 期 271 71.1 ±15.6 621 ±252 25.6 ±9.2 516 ±171 89 ± 9 4.29 ±1.37 1.54 ±0.93 2.49 ±1.08 1.22 ±0.70 F 1期 378 62.1±17.8 60± 11 5.1±1.6 298 ±101 126±16值36.094 1 273.293 808.921 154.382 224.010 20.2清蛋白(g/L)空腹血糖(mmol/L)HbA1c(%)(mmol/L)磷(mmol/L)鈣AKP(U/L)PTH(ng/L)25(OH)D3(μg/L)MAU(mg/L)24 h尿蛋白定量(g)3± 46 43± 51 12.9±12.0 359 ±623 1.27±1.88 2 期 37 ±7 6.0 ±2.6 5.80 ±1.51 2.22 ±0.18 1.19 ±0.22 76 ± 40 42 ± 23 14.0 ±11.4 407 ±595 1.40 ±1.96 3 期 37 ±6 6.0 ±2.3 5.56 ±1.20 2.23 ±0.18 1.20 ±0.24 78 ± 72 65 ± 52 12.9 ± 8.2 435 ±543 1.12 ±1.52 4 期 36 ±7 5.5 ±1.7 5.47 ±1.13 2.21 ±0.22 1.43 ±0.32 92 ± 55 116 ± 85 14.2 ±11.5 617 ±685 1.82 ±1.88 5 期 37 ±7 5.8 ±2.3 5.43 ±1.16 2.13 ±0.24 1.85 ±0.55 109 ±109 245 ±251 12.2 ±10.6 930 ±769 2.02 ±2.01 F 1 期 38 ±8 5.9 ±2.7 5.41 ±1.59 2.22 ±0.19 1.22 ±0.22 7 1 0.319 ＜0.001 ＜0.001 1.177 23.180 9.328 P 值 ＜0.001 0.185 0.002 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.00值6.434 1.552 4.302 9.769 175.694 12.451 90.244

2.2 血肌酐水平與各指標相關性 Pearson相關分析顯示，CKD患者血肌酐與血紅蛋白 (r=-0.534，P＜0.001)、總膽固醇 (r=-0.186，P＜ 0.001)、三酰甘油 (r=-0.069，P=0.008)、LDL(r=-0.154，P＜0.001)、清蛋白 (r=-0.116，P＜ 0.001)、鈣 (r=-0.197，P＜0.001)呈負相關;與尿素氮 (r=0.795，P＜ 0.001)、尿酸 (r=0.396，P＜ 0.001)、磷 (r=0.646，P＜ 0.001)、PTH(r=0.544，P＜0.001)、MAU(r=0.288，P＜0.001)、24 h 尿蛋白定量 (r=0.149，P＜0.001)呈正相關;與空腹血糖 (r=-0.033，P=0.196)、HbA1c(r=-0.039，P=0.131)、 HDL(r= -0.034，P=0.186)、25(OH)D3(r=-0.011，P=0.746)無直線相關關系。

2.3 CKD影響因素分析 以腎功能下降 (eGFR＜60 ml/min)與否、蛋白尿與否為因變量，以性別、腎結石、腎囊腫、糖尿病病史、高血壓病史、慢性支氣管炎病史、造影劑應用史、全身麻醉手術史、胃部疾病史、惡性腫瘤病史、腦血管疾病史、HbA1c不達標、蛋白尿、血壓不達標、高尿酸血癥、高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥、貧血為自變量 (見表2)，二分類Logistic回歸分析結果顯示，腎囊腫、糖尿病病史、高血壓病史、HbA1c不達標、蛋白尿、血壓不達標、高尿酸血癥、高膽固醇血癥、貧血與CKD患者腎功能下降有回歸關系(P＜0.05，見表3)。

表2 CKD患者腎功能下降、蛋白尿影響因素變量賦值Table 2 The variable assignment of influence factors for the reduced renal function and proteinuria among CKD patients

表3 CKD患者腎功能下降影響因素二分類Logistic回歸分析Table 3 Binary Logistic regression analysis of the influence factors for the reduced renal function among CKD patients

性別、腎囊腫、糖尿病病史、腦血管疾病史、血壓不達標、高尿酸血癥、高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥、貧血與CKD患者蛋白尿有回歸關系 (P＜0.05，見表4)。

表4 CKD患者蛋白尿影響因素二分類Logistic回歸分析Table 4 Binary Logistic regression analysis of the influence factors for urine protein among CKD patients

3 討論

盡管CKD是個全球性的公共衛(wèi)生問題，目前全球患病率為8% ～16%［9］，中國成年人CKD的患病率為10.8%，據此估計，中國18歲以上人群中有1.2億CKD患者，但知曉率僅為12.5%［2］，在上海其知曉率僅為8.2%［3］。2010年世界衛(wèi)生組織全球疾病負擔評估報告顯示，全球死亡原因中CKD在1990年排位第27位，至2010年上升至第18位，這種上升程度僅次于艾滋病［10］。由于生活質量的下降增加了過早病死率(82%)，僅次于艾滋病 (96%)和糖尿病 (93%)［10］。

本研究結果顯示，CKD原發(fā)病因前3位為慢性腎炎、糖尿病腎病、高血壓性腎硬化。2014上海市透析登記報告 (http://www.cnrds.org)顯示，終末期腎臟病透析患者原發(fā)病前3位為慢性腎炎、糖尿病腎病、高血壓性腎硬化。本研究中腎臟科CKD患病率為72.01%，78.16%CKD患者有相關合并癥或并發(fā)癥。在CKD患者中女性年齡大于男性，老年組患者eGFR低于非老年組，考慮其為人口老齡化的原因所致，老年患者本身存在隨著年齡增長腎功能逐漸減退，這與老年人腎臟病特點相一致［11］。隨著eGFR下降，腎小球硬化程度增加，蛋白尿逐漸減少。

CKD 1～5期患者年齡及血生化指標 (肌酐、尿素氮、尿酸、血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、LDL、HDL、清蛋白、HbA1c、鈣、磷、AKP、PTH、MAU、24 h尿蛋白定量)在各期均有差異，考慮隨著腎功能的減退，CKD患者出現不同程度的貧血、營養(yǎng)不良、骨礦物質代謝紊亂等并發(fā)癥導致相關指標的異常。25(OH)D3在CKD各期患者間無差異，CKD 1～5期患者均存在25(OH)D3的不足或缺乏。進一步行Pearson相關分析顯示，血肌酐與血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、LDL、清蛋白、鈣呈負相關，考慮隨著腎功能的進一步減退，未接受正規(guī)腎臟替代治療的患者，促紅細胞生成素 (EPO)分泌減少，胃納減退，沒有EPO的及時補充，CKD患者的并發(fā)癥貧血、營養(yǎng)不良等逐漸加重。血肌酐與磷、PTH、MAU呈正相關，蛋白尿的增加加速腎功能的減退，血肌酐水平的升高，CKD的進展，患者逐漸出現骨礦物質代謝紊亂，血生化指標表現為低鈣高磷、高AKP、高PTH。CKD患者中，礦物質和骨代謝紊亂早期就可出現，隨著CKD患者生存期的延長及腎功能的不斷減退，該紊亂逐漸加重最終導致嚴重后果。

二分類Logistic回歸分析顯示，腎功能下降、蛋白尿的危險因素與大多CKD調查相一致［2-3，12］。其中腦血管疾病史是蛋白尿的危險因素，與上海一項多中心CKD 1～3期住院患者調查［12］結果一致，其中腦血管疾病史與早期腎臟損傷相關。Pearson相關分析顯示，血肌酐與總膽固醇呈負相關，同時二分類Logistic回歸分析顯示，高膽固醇血癥是腎功能下降、蛋白尿的危險因素，高膽固醇血癥是CKD患者最主要死亡原因之一的心血管疾病的傳統(tǒng)危險因素，亦是CKD患者危險因素之一，總膽固醇對于CKD患者的有益范圍還有待進一步研究。其中慢性支氣管炎病史、造影劑應用史、全身麻醉手術史、胃部疾病史、惡性腫瘤病史并非CKD危險因素，考慮這些因素在腎臟科患者中所占比例較少，其是否為CKD危險因素還有待大樣本進一步研究。

本研究中63.06%住院CKD患者合并糖尿病和/或高血壓病史，其中HbA1c達標率56.32%、血壓控制率41.19%。國內一項研究中三級醫(yī)院住院CKD患者血壓控制率為42.4%［13］。美國CRIC研究顯示，雖然知曉率和治療率很高，但CKD患者血壓控制率僅為46.1%［14］?？梢娙蚍秶鷥菴KD患者血壓達標率不佳。但已有研究證明，有效的干預控制血壓能延緩CKD進展和減少心血管病死率的發(fā)生［15］。自我管理和他人支持可以改善生活方式和飲食習慣，對疾病的認知、良好的依從性可能會提高對血壓、血糖的控制［16］。雖然沒有證據能證明降脂治療可延緩腎功能的進展，但是其能減少 CKD患者冠心病的發(fā)生［17］。在 CKD 3期(7.8%)、CKD 4期 (41%)、伴有糖尿病、伴有高血壓、伴有蛋白尿的患者知曉率相對較高，但其中6%CKD 3期、30%CKD 4～5期患者從未至腎臟科醫(yī)生處診治［18］。

本研究為較大樣本的二級醫(yī)院腎臟科CKD住院患者流行病學調查，在二級醫(yī)院腎臟科住院患者腎功能下降的危險因素為腎囊腫、糖尿病病史、高血壓病史、HbA1c不達標、蛋白尿、血壓不達標、高尿酸血癥、高膽固醇血癥、貧血;蛋白尿危險因素為女性、腎囊腫、糖尿病病史、腦血管疾病史、血壓不達標、高尿酸血癥、高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥、貧血。因此，如何對已發(fā)現的CKD患者以及具有高危因素的患者進行長期管理和有效治療，延緩CKD進展、減少并發(fā)癥、節(jié)約社會資源需要腎臟科醫(yī)生和全科醫(yī)生的共同努力。

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