苗學(xué)紅，王淑玲

局限期小細(xì)胞肺癌 (SCLC)是一種特殊類型的肺癌，病情進(jìn)展快，易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，多采用綜合療法［1-3］，但過度放化療使患者免疫力下降，加速死亡。故探索新的治療方式成為臨床亟須解決的問題。近年來，生物免疫療法逐漸應(yīng)用于臨床，已有學(xué)者將生物免疫療法用于非小細(xì)胞肺癌的治療［4］。生物免疫療法通過提取血液中的單核細(xì)胞，應(yīng)用生物技術(shù)進(jìn)行體外培養(yǎng)增殖，使其具有高效識(shí)別和殺滅腫瘤細(xì)胞的能力，后將高活性的細(xì)胞回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，不僅能準(zhǔn)確高效地殺滅腫瘤細(xì)胞，還能激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生抗腫瘤的免疫反應(yīng)，從而使免疫系統(tǒng)發(fā)揮殺死腫瘤細(xì)胞的作用，并啟動(dòng)免疫監(jiān)視防止腫瘤復(fù)發(fā)。本研究采用生物免疫療法聯(lián)合放化療治療SCLC患者，并與單純放化療的常規(guī)治療方式比較，探討生物免疫療法的效果，為其在臨床上的推廣提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)影像學(xué)、病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)的SCLC患者，且為首次治療;(2)行常規(guī)顱腦、胸部CT，腹部、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)彩超，全身骨單電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描 (ECT)，未發(fā)現(xiàn)腦、肝、腎上腺、骨轉(zhuǎn)移且無對(duì)側(cè)肺門、對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(3)體力狀況 (KPS)評(píng)分＞70分;(4)無嚴(yán)重內(nèi)科疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;(2)有先天性疾病或精神性疾病;(3)妊娠、哺乳或過敏體質(zhì)。

1.2 一般資料 選取2007年1月—2010年2月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的符合上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的SCLC患者60例為研究對(duì)象，其中男43例，女17例;年齡25～80歲，中位年齡64歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例?；颊呔橥猓⒑炇鹬橥鈺?/p>

1.3 治療方法 對(duì)照組采用同期放化療方案，即放療與化療同日開始，放療期間化療2個(gè)周期，放療結(jié)束后繼續(xù)化療2個(gè)周期，3周為1個(gè)周期，共4個(gè)周期。放療采用三維適形放療 (3D-CRT)方式。CT模擬機(jī)定位0.5 cm層厚掃描，傳送到放射治療計(jì)劃系統(tǒng) (TPS)重建，在肺窗和縱隔窗分別勾畫相應(yīng)病灶區(qū)。大體腫瘤靶區(qū) (GTV)包括肺部病灶和縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，臨床靶體積 (CTV)在GTV基礎(chǔ)上外放1.5～2.0 cm，計(jì)劃靶體積 (PTV)根據(jù)肺部腫瘤位置及呼吸運(yùn)動(dòng)的幅度，一般沿CTV縱向或橫外向適當(dāng)外放0.5～0.8 cm。物理師根據(jù)劑量體積直方圖優(yōu)化放療計(jì)劃，使95%的等劑量線覆蓋PTV，并以此確定參考劑量為2 Gy/f，總劑量60 Gy/30 f，肺受量≥20 Gy的體積占全肺比例 (V20) ＜25%，PTV高劑量區(qū)≤處方劑量的105%，食管受量＜60 Gy，脊髓受量≤45 Gy。采用常規(guī)分割標(biāo)準(zhǔn)放療為1次/d，2 Gy/次，5次/周。肺部病灶達(dá)到完全消失者給予腦部預(yù)防放療劑量限值 (DT)為25 Gy/10 f?；煵扇P方案，即足葉乙甙100 mg/m2，每周第1～3天靜脈滴注;順鉑75 mg/m2，每周第1天靜脈滴注。

觀察組患者采取與對(duì)照組相同的放化療方案，在放化療結(jié)束后采用自體多種細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(CIK)生物免疫療法。靜脈采血50 ml(年齡＞50歲患者分多次采血)，肝素抗凝，F(xiàn)icoll淋巴細(xì)胞分離液(1∶1)分離單個(gè)核細(xì)胞 (PBMC)，0.9%氯化鈉溶液洗滌3次，用RPMI 1640培養(yǎng)基 (含10%人AB血清)調(diào)節(jié)密度為2×106/ml，第1天加入2 000 U/ml重組干擾素8萬U，置于37℃、5%CO2孵養(yǎng)箱培養(yǎng)24 h，第2天加入白介素2(IL-2，終濃度為1 000 U/ml)以及5 μg/ml抗CD3單抗。每3 d離心 (581×g離心15 min)并更換培養(yǎng)液，同時(shí)補(bǔ)加IL-2 100 U/ml，用臺(tái)盼藍(lán)拒染法計(jì)數(shù)PBMC。自體CIK過繼性免疫治療于培養(yǎng)2周開始收集CIK，0.9%氯化鈉溶液洗滌3次，加入5%人清蛋白、1 000 U/ml IL-2。0.9%氯化鈉溶液定容250 ml后靜脈回輸，隔天回輸1次，每次回輸約109個(gè)細(xì)胞，每療程3次，回輸前均經(jīng)無菌檢測，達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)后方可回輸。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)治療結(jié)束1個(gè)月后，結(jié)合查體及影像學(xué)資料進(jìn)行近期療效評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照WHO制定的實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］，分為完全緩解 (CR，腫瘤完全消失)、部分緩解 (PR，腫瘤縮?。驹w積50%)、穩(wěn)定 (SD，腫瘤腫大或縮小≤原體積50%))和進(jìn)展(PD，腫瘤腫大＞原體積50%或出現(xiàn)其他癥狀)。疾病控制率=(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。(2)采用治療期間與治療前KPS評(píng)分差值評(píng)價(jià)生活質(zhì)量改善情況，提高:KPS評(píng)分較治療前提高＞10分;穩(wěn)定:KPS評(píng)分較治療前提高≤10分;無效:KPS評(píng)分較治療前下降。(3)以1年生存概率、2年生存概率評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效。(4)毒副作用主要依據(jù)WHO毒副作用分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行評(píng)估，0級(jí)為無毒副作用，Ⅰ～Ⅳ級(jí)為發(fā)生毒副作用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M(QR)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法;等級(jí)資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者性別、年齡、TNM分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 近期療效 兩組患者近期療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.058，P＜0.05，見表2)。觀察組疾病控制率為80.0%(24/30)，高于對(duì)照組的 53.3%(16/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.800，P=0.028)。

2.3 生活質(zhì)量 兩組患者生活質(zhì)量改善程度不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=-4.138，P＜0.01，見表3)。

2.4 毒副作用 兩組腹瀉、血小板計(jì)數(shù)減少、肝功能損傷、放射性食管炎、放射性肺炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù) (WBC)減少發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表4)。

表2 兩組患者近期療效比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of the near future curative effect between two groups

表3 兩組患者生活質(zhì)量改善程度比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of quality of life between two groups

2.5 遠(yuǎn)期療效 對(duì)照組、觀察組1年生存概率分別為76.7%(23/30)、83.3%(25/30)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.417，P=0.519)。對(duì)照組、觀察組 2年生存概率分別為 73.9% (17/23)、88.0%(22/25)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=1.560，P=0.279)。

3 討論

SCLC是一種高度侵襲性的惡性腫瘤，易發(fā)生轉(zhuǎn)移、耐藥，預(yù)后較差。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，肺癌位居癌癥死因的首位，全世界每年新增肺癌患者超過120萬例［4］，其中15% ～20%為SCLC［5］，而經(jīng)病理證實(shí)的SCLC患者中，有30% ～40%屬于局限期［6］。近30年來研究表明，SCLC是在所有治療敏感的腫瘤中最難治愈的一種［7］。目前治療SCLC多采用化療，但其復(fù)發(fā)率高，長期生存率低［8-9］，所以尋找積極有效的治療方法，提高患者的生存率，降低復(fù)發(fā)率對(duì)局限期SCLC的治療有重要意義。

大量研究對(duì)SCLC有效的治療方法進(jìn)行了探索。于潛等［10］觀察了綜合治療對(duì)局限期SCLC的臨床療效，顯示由規(guī)范化療、同步化放療及預(yù)防性腦放射組成的規(guī)范綜合治療模式能有效地延長局限期SCLC患者中位生存期和無進(jìn)展生存期。張木根等［11］同樣證實(shí)，綜合治療是改善治療效果的有效模式。盧紅陽［12］報(bào)道了2012年美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)SCLC研究進(jìn)展，也肯定了同步放化療對(duì)局限期SCLC的療效。Patel等［13］報(bào)道，綜合應(yīng)用放化療治療SCLC生存率比單純化療高14%。上述研究均證實(shí)綜合治療的療效，發(fā)現(xiàn)綜合治療能有效提高患者的生存率，減少復(fù)發(fā)，但并未對(duì)毒副作用和生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

表4 兩組患者毒副作用發(fā)生率比較〔n(%)〕Table 4 Comparison of incidence of adverse reactions between two groups

生物免疫療法能抑制腫瘤生長、轉(zhuǎn)移，高效殺傷腫瘤細(xì)胞，其主要機(jī)制有:(1)通過釋放顆粒酶、穿孔素裂解靶細(xì)胞;(2)活化CIK分泌多種細(xì)胞因子，如干擾素γ、腫瘤壞死因子和IL-2等，不僅對(duì)腫瘤細(xì)胞有直接抑制殺傷作用，而且還通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)間接殺傷腫瘤細(xì)胞;(3)CIK表達(dá)FasL通過與腫瘤細(xì)胞膜表達(dá)Fas結(jié)合，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。本研究顯示，觀察組疾病控制率和生活質(zhì)量改善程度高于對(duì)照組。何立香［14］報(bào)道，采用樹突細(xì)胞 (DC)-CIK生物免疫療法具有符合生理、低毒和高效的特點(diǎn)，有巨大的治療潛力和生命力，是未來腫瘤治療的發(fā)展方向。另外，張俊萍等［15］利用DC-CIK聯(lián)合放化療與單純放化療治療晚期非小細(xì)胞肺癌，結(jié)果顯示，前者疾病控制率和1年生存率均高于后者。徐永茂等［16］利用DC-CIK聯(lián)合化療治療晚期非小細(xì)胞肺癌患者客觀有效率高于單純化療患者。本研究以2年生存概率反映生物免疫療法的遠(yuǎn)期療效，兩組比較無差異，可能與樣本量小、隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

生物免疫療法聯(lián)合放化療治療肺癌能增加化療的敏感性，降低化療藥物的毒副作用及免疫抑制作用，增強(qiáng)耐藥性和免疫力［15］。本研究顯示，觀察組WBC減少發(fā)生率低于對(duì)照組，其他毒副作用發(fā)生率比較無差異，可能與本研究樣本量較少，無法將毒副作用分級(jí)有關(guān)。生物免疫療法聯(lián)合放化療因能減輕放化療帶來的毒副作用，對(duì)患者更為安全，提高患者抵抗癌細(xì)胞侵蝕能力，從而獲得更長的生存期和更優(yōu)質(zhì)的生活質(zhì)量。

綜上所述，生物免疫療法聯(lián)合放化療能有效提高局限期SCLC患者疾病控制率，改善生活質(zhì)量，降低部分毒副作用的發(fā)生，但其遠(yuǎn)期療效還需大樣本、長時(shí)間的隨訪研究證實(shí)。

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