劉 齋，何 麗，王偉秀，任慶云

半側(cè)巨腦畸形 (HME)又稱為一側(cè)巨腦畸形，是一種少見的腦發(fā)育畸形，是一側(cè)全部或部分大腦半球由于神經(jīng)元增殖、移行及分布缺陷導(dǎo)致的錯(cuò)構(gòu)瘤性過度生長。以神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯、偏癱、偏盲及頑固性癲癇為特征［1-2］。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少，本研究報(bào)道6例，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，探討HME的臨床及磁共振成像 (MRI)表現(xiàn)，以進(jìn)一步提高對本病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2008—2012年河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院收治的經(jīng)臨床及MRI證實(shí)的HME患者6例為研究對象，其中男5例，女1例;年齡5個(gè)月～43歲。

1.2 檢查方法 采用GE Signa Excite Twinspeed 1.5 T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，顱腦MRI掃描包括軸位T1加權(quán)像 (T1WI)、T2加權(quán)像 (T2WI)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列 (FLAIR)及矢狀位T1WI。6例患者中5例為兒童，掃描參數(shù):T1WI:重復(fù)時(shí)間 (TR)1 750 ms，回波時(shí)間 (TE)24 ms，翻轉(zhuǎn)時(shí)間(TI)750 ms;T2WI:TR 4 000 ms，TE 102 ms;FLAIR:TR 8 800 ms，TE 120 ms，TI 2 200 ms;層厚/間距:5 mm/1 mm，矢狀位層厚/間距:5 mm/1 mm。1例為成人，掃描參數(shù)為:T1WI:TR 1 780 ms，TE 20 ms，TI 750 ms;T2WI:TR 4 000 ms，TE 102 ms;FLAIR:TR 8 800 ms，TE 120 ms，TI 2 200 ms;層 厚/間 距:6mm/1mm，矢 狀 位 層 厚/間 距:5 mm/1 mm。彌散張量成像 (DTI)掃描參數(shù):采用單次激發(fā)平面回波 (SE-EPI)序列，TR/TE 12 000/100 ms，掃描視野(FOV)22 cm，矩陣128×64，層厚4 mm，激勵(lì)次數(shù)2次，擴(kuò)散梯度編碼方向15個(gè)，擴(kuò)散梯度b值分別為0、1 000 s/mm2。

1.3 觀察指標(biāo) 回顧性分析HME患者的臨床及MRI特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 6例患者的主要臨床表現(xiàn)為癲癇、偏側(cè)肢體肥大、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯 (見表1)。

2.2 MRI表現(xiàn) 6例患者均表現(xiàn)為病變側(cè)大腦半球體積增大，腦中線向?qū)?cè)移位，其中左側(cè)大腦半球增大4例，右側(cè)大腦半球增大2例。6例病變側(cè)大腦皮質(zhì)增厚，腦溝變淺，灰白質(zhì)交界模糊不清 (見圖1)，其中2例合并病變側(cè)多微腦回畸形。5例出現(xiàn)枕葉增大并跨越中線向?qū)?cè)移位，即枕葉征 (見圖2)。6例病變側(cè)側(cè)腦室明顯擴(kuò)大，其中1例以側(cè)腦室后角擴(kuò)大為主，1例左側(cè)側(cè)腦室前角受壓變小 (見圖3)，2例側(cè)腦室前角伸直，指向前上方 (見圖4、5)。1例病變側(cè)尾狀核頭部及豆?fàn)詈嗣黠@擴(kuò)大。

3例T2WI示病變側(cè)腦白質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)斑片狀高信號 (見圖1、5)。1例43歲患者軸位像顯示，兩側(cè)腦室間距增寬，右側(cè)腦室內(nèi)側(cè)可見前后走行的腦白質(zhì)纖維束;矢狀位顯示，右側(cè)腦室前角向上方拉直，其內(nèi)側(cè)可見異常走行的腦白質(zhì)纖維束 (見圖5)。另1例5歲患兒行DTI檢查顯示，兩側(cè)大腦半球間腦白質(zhì)纖維束走行明顯不對稱 (見圖3)。

3 討論

3.1 病理改變 HME發(fā)生機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為本病是胚胎發(fā)育期8～16周原生基質(zhì)受損所致，多種致病因素均可在胚胎早期影響神經(jīng)元移行，使神經(jīng)元聚集在異常區(qū)域，包括皮質(zhì)內(nèi)或皮質(zhì)外，導(dǎo)致受累側(cè)大腦半球神經(jīng)元過度增生，皮質(zhì)增厚伴神經(jīng)元排列紊亂，從而引起HME［1-3］。

本病以受累大腦半球彌漫性肥大為特點(diǎn)，并伴有同側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張和大腦中線向?qū)?cè)移位，小腦和腦干也可受累。病理顯示，病變側(cè)腦皮質(zhì)發(fā)育不良，包括無腦回或多微腦回改變，皮質(zhì)增厚且皮質(zhì)層結(jié)構(gòu)紊亂，缺乏正常分層現(xiàn)象，可見氣球細(xì)胞、巨大神經(jīng)元及不成熟表現(xiàn)的神經(jīng)元。有學(xué)者認(rèn)為，氣球細(xì)胞是HME的基本組織病理學(xué)特征［4］。神經(jīng)元可分布在白質(zhì)中，尤其是皮質(zhì)下白質(zhì)，導(dǎo)致灰白質(zhì)交界不清。與健側(cè)相比，病變側(cè)神經(jīng)元數(shù)目下降，膠質(zhì)細(xì)胞數(shù)目上升，這種異常也可出現(xiàn)在對側(cè)［5-7］。

表1 6例HME患者的臨床表現(xiàn)Table 1 The clinical manifestations of 6 cases of patients with HME

圖1 病例1患兒顱腦MRIFigure 1 The brain MRI result of case 1

圖2 病例2患兒顱腦MRIFigure 2 The brain MRI result of case 2

圖3 病例3患兒顱腦MRIFigure 3 The brain MRI result of case 3

圖4 病例4患兒顱腦MRIFigure 4 The brain MRI result of case 4

圖5 病例5患者顱腦MRIFigure 5 The brain MRI result of case 5

3.2 臨床表現(xiàn)及分型 HME典型的臨床表現(xiàn)為癲癇、偏癱及精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯三聯(lián)征，癲癇常為頑固性，早期發(fā)病，由于病變程度不同，臨床癥狀也可以有很大差異。Sasaki等［8］報(bào)道44例HME患者，患者均有癲癇發(fā)作。本組6例患者中，4例出現(xiàn)癲癇，另外2例未出現(xiàn)癲癇，年齡均小于1歲，可能是由于年齡較小，尚未出現(xiàn)癲癇發(fā)作癥狀。臨床上HME分為3個(gè)主要類型:(1)單獨(dú)型，是指不伴有任何皮膚或全身損害，而只有一側(cè)大腦半球畸形的HME，是最典型和常見的一種類型，均為散發(fā)病例，其預(yù)后取決于癲癇和神經(jīng)系統(tǒng)損害的嚴(yán)重程度，本組中有3例患者為單獨(dú)型。(2)綜合征型，常合并有其他疾病及病變側(cè)的肢體肥大，可伴有神經(jīng)皮膚綜合征、Ito黑色素減少癥、神經(jīng)纖維瘤?、裥?、Klippel-Trenaunay-Weber綜合征及結(jié)節(jié)性硬化等。其預(yù)后取決于全身損害情況;其癲癇的表現(xiàn)與單獨(dú)型沒有明顯區(qū)別;本組有3例患者為合并有偏側(cè)肢體肥大的綜合征型。(3)完全型，是指除了單側(cè)大腦半球受累外，同側(cè)小腦、腦干也會(huì)受累，比較少見［9］。

3.3 MRI表現(xiàn) MRI是診斷HME的金標(biāo)準(zhǔn)，既可用于診斷，也可用于治療后觀察。根據(jù)本組6例患者的MRI征象，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道［5，7，9-10］，總結(jié) HME 的特征性改變?yōu)?(1)MRI表現(xiàn)為病變側(cè)大腦半球體積輕至重度增大，可累及一側(cè)大腦半球的全部或至少一個(gè)腦葉，大腦中線向?qū)?cè)移位。大腦半球增大的程度與臨床嚴(yán)重程度呈正比，對側(cè)大腦半球體積正常或較正常同齡人變小。(2)病變側(cè)大腦皮質(zhì)增厚，少數(shù)患者大腦皮質(zhì)可以正常，灰白質(zhì)交界模糊不清，常合并無腦回、巨腦回、多微腦回畸形。(3)患側(cè)側(cè)腦室增大，與患側(cè)半球增大呈正比，額角常呈一種特征性改變，即額角異常伸直，指向前上方，偶爾患側(cè)腦室變小。(4)病側(cè)大腦半球腦白質(zhì)內(nèi)可見長T1長T2信號，為膠質(zhì)增生所致。(5)枕葉征是指病變側(cè)枕葉明顯增大并越過中線至對側(cè)大腦半球，被認(rèn)為是診斷本病的特異性征象。單獨(dú)型與綜合征型一側(cè)巨腦畸形神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)無不同。

Salamon等［5］報(bào)道了16例HME患者，其中6例出現(xiàn)深部灰質(zhì)如尾狀核、丘腦、基底核及嗅束增大，使鄰近腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)或腦室受壓移位;本組中1例患者出現(xiàn)尾狀核頭部及豆?fàn)詈嗣黠@增大，使相鄰側(cè)腦室前角受壓移位。Sato等［9］對29例HME患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)有20例患者側(cè)腦室前角之間有異常的腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)，使兩前角距離增寬，大于4 mm，其中又有15例患者在側(cè)腦室體部之間胼胝體下方可見正中前后走行的帶狀結(jié)構(gòu)，DTT纖維示蹤技術(shù)顯示，這些結(jié)構(gòu)為通過側(cè)腦室前角之間向后走形的連接同側(cè)或?qū)?cè)半球的異常的腦白質(zhì)纖維束。本組患者中，病例5 MRI平掃表現(xiàn)為側(cè)腦室前角增寬，側(cè)腦室體部之間胼胝體下方可見正中前后走行的帶狀結(jié)構(gòu)，推測為異常走形的腦白質(zhì)纖維束，但未進(jìn)行擴(kuò)散張量纖維束成像 (DTT)。Takahashi等［10］對9例HME患者進(jìn)行 DTT檢查，將患者胼胝體分為6個(gè)亞區(qū)，并對通過每個(gè)亞區(qū)的半球間腦白質(zhì)纖維束進(jìn)行DTT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HME患者通過胼胝體的大腦半球間腦白質(zhì)纖維束常呈不對稱分布，有40%通過胼胝體亞區(qū)的半球間腦白質(zhì)纖維束分布在兩側(cè)同一腦葉的不同區(qū)域，有9%亞區(qū)的半球間腦白質(zhì)纖維束進(jìn)入不同腦葉。本組中對1例5歲男性患兒進(jìn)行了DTT檢查，發(fā)現(xiàn)大腦半球間腦白質(zhì)纖維束呈明顯不對稱分布，通過胼胝體膝部、體部及壓部的半球間腦白質(zhì)纖維束分布在雙側(cè)額、頂、枕葉的不同區(qū)域。

3.4 影像學(xué)分級及其與預(yù)后的關(guān)系 根據(jù)病變在MRI圖像上的嚴(yán)重程度分為3級［11］:Ⅰ級:患側(cè)大腦半球輕度增大，輕度腦室不對稱伴有額角拉直，T2WI腦白質(zhì)呈高信號，中線無移位或輕度移位，無皮質(zhì)發(fā)育不良，本組中僅1例為Ⅰ級。Ⅱ級:大腦半球中度增大，中線輕度或中度移位，側(cè)腦室中度擴(kuò)大或減小，或枕角選擇性擴(kuò)大，中度局限性大腦皮質(zhì)發(fā)育不良，本組6例患者中5例為Ⅱ級。Ⅲ級:大腦半球明顯擴(kuò)大，中線扭曲，枕葉征陽性，側(cè)腦室明顯擴(kuò)大扭曲，或枕角選擇性擴(kuò)大，廣泛、嚴(yán)重的大腦皮質(zhì)發(fā)育不良。

嚴(yán)重患者由于神經(jīng)系統(tǒng)功能較差而預(yù)后不良，有在1歲內(nèi)死亡的危險(xiǎn)，多數(shù)嚴(yán)重的HME患者由于合并頑固性癲癇，需要行功能性或解剖性一側(cè)大腦半球切除［6］;中等程度患者有較長的生存期，其神經(jīng)系統(tǒng)功能主要依癲癇的嚴(yán)重程度而定;輕度患者幾乎可以有正常的生活。由于本病常合并神經(jīng)皮膚異常，因此發(fā)現(xiàn)本病時(shí)，首先除外合并神經(jīng)皮膚疾病，綜合征型HME較單獨(dú)型HME預(yù)后差。

綜上所述，HME是一種少見的腦發(fā)育畸形，臨床上以癲癇發(fā)作為主要表現(xiàn)，MRI特征性表現(xiàn)為一側(cè)大腦半球彌漫性增大，側(cè)腦室擴(kuò)大，腦皮質(zhì)增厚，T2WI腦白質(zhì)內(nèi)可見異常信號。

［1］ Sangghvi JP，Rajadhyaksha SB，Ursekar M.Spectrum of congenital CNS malformation in pediatric epilepsy ［J］.Indian Pediatr，2004，41(8):831-838.

［2］ Balaji R，Kesavadas C，Ramachandran K，et al.Longitudinal CT and MR appearances of hemimegalencephaly in a patient with tuberous sclerosis ［J］.Childs Nerv Syst，2008，24(3):397-401.

［3］ Yao Y，Li SL，Wen HX.Prenatal diagnosis of hemimegalencephaly by ultrasound［J/CD］.Chin Med Ultrasound(Electronic Edition)，2009，16(5):887-893.(in Chinese)

姚遠(yuǎn)，李勝利，文華軒.半側(cè)巨腦畸形產(chǎn)前超聲診斷并文獻(xiàn)回顧［J/CD］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志:電子版，2009，16(5):887-893.

［4］ Palmini A，Najm I，Avanzini G，et al.Terminology and classification of the cortical dysplasias［J］.Neurology，2004，62(6 Suppl 3):S2-8.

［5］ Salamon N， Andres M， Chute DJ， et al. Contralateral hemimicrocrencephaly and clinical-pathological correlations in chidren with hemimegalencephaly ［J］.Brain，2006，129(Pt 2):352-365.

［6］ Tan QF，Sun KJ，Pan YX，et al.Long-term results of functional hemispherectomy for intractable seizures［J］.Chinese Journal of Neurosurgery，2002，18(4):216-218.(in Chinese)

譚啟富，孫康健，潘云曦，等.功能性大腦半球切除術(shù)的長期效果［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2002，18(4):216-218.

［7］ Broumandi DD，Hayward UM，Benzian JM，et al.Best cases from theAFIP:hemimegalencephaly ［J］. Radiographic，2004，24(3):843-848.

［8］ Sasaki M，Hashimoto T，F(xiàn)urushima W，et al.Clinical aspects of hemimegalancephaly by means of national survey［J］.Journal of Child Neurology，2005，20(4):337-341.

［9］ Sato N，Ota M，Yagishita A，et al.Aberrant midsagittal fiber tracts in patients with hemimegalencephaly ［J］.AJNR Am J Neurcradiol，2008，29(4):823-827.

［10］ Takahashi T，Sato N，Ota M，et al.Asymetrical interhemispheric fiber tracts in patient with hemimegalencephaly on diffusion tensor magnetic resonance imaging ［J］.Journal of Neurology，2009，36(5):249-254.

［11］ Flores-Sarnat L.Hemimegalencephaly:part 1.Genetic，clinical，and imaging aspects ［J］.J Child Neurol，2002，17(5):373-384.