宋丹萍，高炳霞，岳云龍，齊 穎，邸 巖，石志華

膽管系統(tǒng)腫瘤病因復(fù)雜，癥狀不典型，惡性程度高，診斷時通常已處于晚期，預(yù)后極差，治療非常棘手。膽管系統(tǒng)腫瘤多早期轉(zhuǎn)移，因其解剖學(xué)特點(diǎn)，易侵犯周圍組織，病程足夠長者可出現(xiàn)膽汁性肝硬化和門脈高壓。但目前文獻(xiàn)中未見相關(guān)報(bào)道。而膽管系統(tǒng)腫瘤術(shù)后出現(xiàn)門脈高壓者更為罕見?，F(xiàn)將首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院收治的2例膽管系統(tǒng)腫瘤引起門脈高壓患者的臨床特點(diǎn)分析如下。

1 病例簡介

患者1，男，70歲，主因“嘔血11 h”于2011-01-18入院。患者2010年7月因乏力、納差、尿黃及皮膚黃染就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院外科，經(jīng)增強(qiáng)磁共振成像檢查發(fā)現(xiàn)膽管癌 (見圖1A)，并行肝門部膽管癌根治術(shù)，病理提示為肝外膽管中低分化腺癌，術(shù)后予鹽酸吉西他濱 (健澤)化療4個周期。近半年來反復(fù)出現(xiàn)肝功能損害，予保肝治療后好轉(zhuǎn)。入院查體:血壓120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脈搏97次/min，發(fā)育正常，貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，皮膚無瘀點(diǎn)、瘀斑，心肺未見異常，腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陽性，雙下肢水腫。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù) (WBC)4.6×109/L，血紅蛋白 (Hb)63 g/L，血小板計(jì)數(shù) (PLT)61×109/L;肝功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)13 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)27 U/L，總 膽 紅 素 (TBIL)13.1 μmol/L，直 接 膽 紅 素(DBIL)5.9 μmol/L，清蛋白 (ALB)20 g/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)41 U/L;乙肝五項(xiàng)及丙肝抗體均陰性。腹部超聲示:肝臟大小形態(tài)無異常，腹腔積液 (大量)。上腹部CT示:肝臟外形欠規(guī)則，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常密度影?；颊呷朐旱?天再次嘔血，血壓下降，心率增快，給予擴(kuò)容補(bǔ)液后行急診胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張破裂出血 (見圖1B)，予硬化劑治療后出血停止，5 d后再次于內(nèi)鏡下行套扎術(shù)，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。期間復(fù)查磁共振胰膽管造影 (MRCP)示:高位膽管癌術(shù)后，肝門區(qū)膽管結(jié)構(gòu)消失，見腸管及液體信號，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張(見圖1C);復(fù)查胃鏡示:輕度食管靜脈曲張 (見圖1D)?；颊甙肽旰笠蛏舷莱鲅⒐Ｗ栊渣S疸、吸入性肺炎、膽管系統(tǒng)感染而再次入院，經(jīng)抗感染、止血等治療無好轉(zhuǎn)，1周后死亡。

患者2，男，71歲，主因“間斷腹痛4個月，加重1 d”于2012-05-03入院，否認(rèn)飲酒史，否認(rèn)血吸蟲病及肝炎病史，1年前因膽囊頸管癌于外院行手術(shù)治療，病理提示中-低分化腺癌，術(shù)后曾輸血。2年前曾行胃鏡檢查提示慢性非萎縮胃炎，無食管靜脈曲張。入院查體:血壓105/60 mm Hg，脈搏97次/min，發(fā)育正常，結(jié)膜正常，未見肝掌、蜘蛛痣，無出血點(diǎn)、瘀斑，肝頸靜脈回流征陰性，心肺未見明顯異常，腹膨隆軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。血常規(guī):WBC 3.8×109/L，Hb 134 g/L，PLT 110×109/L;肝功能:ALT 158 U/L，AST 118 U/L，TBIL 32.8 μmol/L， DBIL 15.0 μmol/L， ALB 43 g/L， GGT 128 U/L。心臟彩色超聲示:主動脈增寬，左心室舒張功能減低，主動脈瓣、右房室瓣反流 (少量)，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)56%;腹部超聲示:肝臟形態(tài)大小無異常，實(shí)質(zhì)部回聲均勻，腹腔積液;胃鏡示:食管胃底中度靜脈曲張 (見圖2A);腹部增強(qiáng)磁共振成像示:膽囊癌術(shù)后，肝門部膽管管壁增厚，明顯強(qiáng)化，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 (見圖2B);腹部同位素親腫瘤顯像示:肝門區(qū)葡萄糖代謝異常旺盛灶，考慮為惡性病變。患者自動出院，并于出院2個月后先后出現(xiàn)嘔血、黑便，梗阻性黃疸，再次住院，行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流 (PTCD)及對癥治療。1個月后死于上消化道出血。

2 討論

膽管系統(tǒng)腫瘤包括膽囊癌、肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌，是一種預(yù)后較差和發(fā)病率較低的腫瘤，但近些年來發(fā)病率呈上升趨勢。在西方國家，膽管系統(tǒng)腫瘤約占胃腸道腫瘤的4%，東南亞發(fā)病率相對較高［1］。在我國，膽管系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率約占消化道腫瘤的第5位［2］。但是僅約10%的早期患者可以進(jìn)行根治性切除術(shù)，大多數(shù)患者確診時已到達(dá)晚期而失去手術(shù)機(jī)會，而放療在膽管系統(tǒng)腫瘤中的作用有限，大多數(shù)晚期患者均以內(nèi)科治療為主。

門脈高壓常見病因?yàn)楦鞣N原因引起的肝硬化，占門靜脈高壓的80%以上，非肝硬化性門脈高壓僅占5% ～10%［3］。任何疾病在門靜脈系統(tǒng)的任何平面妨礙門靜脈回流均可導(dǎo)致門脈高壓，先天性肝纖維化、Budd-chiari綜合征、肝小靜脈阻塞疾病、門脈海綿樣變性、區(qū)域性門脈高壓及非肝硬化性肝臟實(shí)質(zhì)病變等均可引起門脈高壓，有文獻(xiàn)把此類患者歸類于非肝硬化性門脈高壓［4］。

本文2例患者門脈高壓原因與上述因素不同，分別在膽管癌及膽囊頸管癌術(shù)后出現(xiàn)。2例患者術(shù)后半年到1年出現(xiàn)食管靜脈曲張，或合并胃底靜脈曲張、腹腔積液、低蛋白血癥，但凝血功能正常，影像學(xué)檢查未見肝臟發(fā)生明顯形態(tài)學(xué)改變，不支持肝硬化所致門脈高壓;影像學(xué)檢查無慢性胰腺炎、無肝靜脈及下腔靜脈異常，無“地圖狀”增強(qiáng)等改變，不支持區(qū)域性門脈高壓、Budd-chiari綜合征及肝小靜脈阻塞疾病等所致門脈高壓。本文2例患者均無脾腫大，考慮與門脈高壓時間短有關(guān)。

圖2 患者2膽囊癌術(shù)后胃鏡及腹部增強(qiáng)磁共振成像檢查結(jié)果Figure 2 Findings of abdominal enhanced magnetic resonance image and gastroscopy examination of patient 2 after operation of gallbladder carcinoma

圖1 患者1腹部增強(qiáng)磁共振成像及胃鏡檢查結(jié)果Figure 1 Findings of gastroscopy examination and abdominal magnetic resonance image of patient 1

膽管系統(tǒng)腫瘤術(shù)后出現(xiàn)門脈高壓原因如下:(1)主要與腫瘤局部復(fù)發(fā)壓迫門靜脈有關(guān)，換言之，膽管系統(tǒng)腫瘤術(shù)后出現(xiàn)門脈高壓，高度提示腫瘤復(fù)發(fā)可能。診斷肝門部膽管癌的主要依據(jù)為進(jìn)行性加重的黃疸、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、肝外膽管不擴(kuò)張及膽囊空虛加肝門區(qū)占位，但出現(xiàn)典型表現(xiàn)時多已屬晚期，而98%患者因黃疸就診［5-6］。膽囊癌是消化道腫瘤中預(yù)后較差的腫瘤之一，其惡性程度較高，起病隱匿、早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且容易通過血行或淋巴轉(zhuǎn)移;患者一旦發(fā)現(xiàn)右上腹疼痛、包塊、黃疸和進(jìn)行性消瘦等，很可能已是膽囊癌晚期，很難獲得根治［7-8］。本文2例患者最終皆出現(xiàn)明顯的梗阻性黃疸，其中患者2腹部磁共振成像及同位素親腫瘤顯像均提示腫瘤復(fù)發(fā)，患者1發(fā)現(xiàn)，梗阻性黃疸后未行腹部增強(qiáng)磁共振成像檢查，僅有MRCP檢查提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，從臨床推測不能除外腫瘤復(fù)發(fā)可能。(2)術(shù)后局部組織結(jié)構(gòu)改變，影響了門靜脈回流。2例患者雖非膽管系統(tǒng)同一部位腫瘤，但其術(shù)式相近，多采用切緣陰性的手術(shù)方式，如侵及包括門靜脈、肝動脈、膽管，甚至肝臟等，需聯(lián)合切除，為維持肝臟功能需行血管切除及重建。術(shù)后局部組織結(jié)構(gòu)的改變可能會影響門靜脈回流，該因素可能也參與了門脈高壓的形成。(3)有文獻(xiàn)報(bào)道，梗阻性黃疸本身可導(dǎo)致門脈高壓的發(fā)生:石景森等［9］采用彩色多普勒血流顯像儀對20例各種原因，包括膽管癌、肝膽管結(jié)石等所致梗阻性黃疸患者的肝固有動脈和門靜脈血流進(jìn)行定量測量，并與20例正常人進(jìn)行對比分析發(fā)現(xiàn)，梗阻性黃疸膽管內(nèi)壓力明顯上升，其門脈充血指數(shù)顯著高于正常人。本文2例患者發(fā)現(xiàn)門脈高壓時1例僅表現(xiàn)為輕度肝細(xì)胞性黃疸，另1例無黃疸表現(xiàn)，說明其門脈高壓非梗阻性黃疸所致。(4)門靜脈癌栓。因?yàn)殚T靜脈緊靠于膽管后方，并被肝十二指腸韌帶及Glisson鞘包裹，因此是最常受累的血管，并可形成癌性血栓［10］。Terada等［11］曾對1例肝內(nèi)膽管癌患者進(jìn)行尸體解剖，證實(shí)該患者肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)大量癌栓形成，并已存在腹腔積液、食管胃底靜脈曲張、脾大，表明門脈高壓已形成，而肝靜脈系統(tǒng)少見癌栓。Sasaki等［12］對1例食管靜脈曲張破裂出血患者進(jìn)行尸檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。Soyer等［13］發(fā)現(xiàn)1例周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者腫瘤侵及門靜脈，造成門脈高壓。本文1例患者為肝外膽管癌，影像學(xué)檢查未見門靜脈癌栓形成，但不除外肝內(nèi)門靜脈小分支癌栓形成的可能。

膽囊癌患者中有15%～20%是在術(shù)中探查或術(shù)后病理檢查中意外發(fā)現(xiàn)的，而在膽囊癌得到確切診斷時，只有20%的患者病變局限在膽囊內(nèi)，80%的病變已侵犯鄰近組織器官或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［14-15］。腫瘤位于膽囊頸部是膽囊癌患者獨(dú)立的預(yù)后危險因素，可能與其所處的位置比較特殊，膽囊頸部的解剖區(qū)域毗鄰膽管、門靜脈、肝臟、十二指腸和結(jié)腸，在早期這些區(qū)域易受侵犯，使早期根治性切除率極大的降低［16］。肝門型膽囊癌絕大多數(shù)為中、低分化癌，這些患者多為晚期，膽總管及門靜脈浸潤的發(fā)生率高，腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見［17］。本文中1例患者為膽囊頸管癌，病理證實(shí)為中低分化腺癌，且屬于肝門型，門靜脈浸潤發(fā)生率高，可引起門脈癌栓從而導(dǎo)致門脈高壓。雖然術(shù)后影像學(xué)檢查未見明顯門脈癌栓表現(xiàn)，但不能除外門脈分支癌栓可能。

總之，膽管癌、膽囊頸管癌晚期或術(shù)后局部復(fù)發(fā)侵襲門靜脈可造成門脈高壓，并可引起食管靜脈曲張破裂出血，應(yīng)引起臨床高度重視。一旦出現(xiàn)門脈高壓表現(xiàn)高度提示腫瘤復(fù)發(fā)，預(yù)后不良，本文2例患者術(shù)后從發(fā)現(xiàn)門脈高壓起，生存期分別為6個月、3個月。

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