潘建海 彭昊

股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘和動力髁螺釘治療不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

潘建海 彭昊

目的 比較股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）和動力髁螺釘治療不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的療效。方法 回顧性分析使用PFNA和動力髁螺釘治療的粗隆間患者89例的病例資料，并開展隨訪。結(jié)果 在受傷機(jī)制、合并疾病、骨折分型、隨訪期限、死亡率、骨折復(fù)位質(zhì)量等方面，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。PFNA組手術(shù)時間為（58.4±10.2）min，顯著低于動力髁組（69.5±13.7）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。輸血病例數(shù)PFNA組也顯著低于動力髁組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。PFNA組髖關(guān)節(jié)功能的Harris評分則顯著高于動力髁組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 與動力髁相比，PNFA在治療不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折方面具有微創(chuàng)、出血量少、骨折復(fù)位更佳、術(shù)后功能恢復(fù)較好等優(yōu)勢。

轉(zhuǎn)子間骨折；股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘；動力髁螺釘

近年來，由于人口平均壽命的延長，股骨近端骨折的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢[1]。這一類患者骨折的外傷往往并不嚴(yán)重。股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)是血供豐富的松質(zhì)骨，這就決定了轉(zhuǎn)子間骨折的并發(fā)癥很少是由骨折不愈合或延長愈合導(dǎo)致的，而往往是由內(nèi)固定導(dǎo)致的。此類病例手術(shù)的主要目的是實現(xiàn)患肢的早期活動，促使患者早日達(dá)到受傷前活動水平。對于不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定方式選擇，目前仍存在較多爭論。用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定物主要分為髓內(nèi)固定和髓外固定2類。動力髁螺釘（dynamic condylar screws,DCS）是髓外固定物的典型代表，在臨床上應(yīng)用較早。股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是今年發(fā)展起來的一種髓內(nèi)固定物，具有良好的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。本研究通過開展回顧性研究，比較

PFNA和動力髁螺釘治療不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年3月～2012年3月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科行手術(shù)治療的轉(zhuǎn)子間骨折患者病例資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)診斷資料證實為不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折；年齡≥60歲；ASA評分為1～4級；行PFNA或DCS手術(shù)治療。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；合并全身其它部位骨折；受傷前活動能力已經(jīng)很差；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾患（ASA5級）。PFNA組51例，AO分型：A2型42例，A3型9例。DCS組38例，AO分型：A2型35例，A3型3例。記錄患者的一般資料，包括年齡、性別、受傷機(jī)制、ASA評級等。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分采用Harris評分系統(tǒng)。記錄術(shù)中、術(shù)后輸血的患者例數(shù)（當(dāng)血細(xì)胞比容低于27%時，給予輸血治療）。

1.2 方法 所有患者手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。所有患者術(shù)前均給予靜脈頭孢孟多，預(yù)防感染。根據(jù)患者的具體情況，選擇靜吸復(fù)合全麻或硬膜外麻醉。PFNA組，C臂透視下復(fù)位骨折，骨折復(fù)位滿意后，置入PFNA系統(tǒng)。DCS組，在C臂輔助下行開放骨折復(fù)位，并安置DCS系統(tǒng)?？股匦g(shù)后繼續(xù)使用2d。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，鼓勵患者在有保護(hù)措施的情況下早期下地活動，記錄患者扶拐杖下地活動的時間。出院后定期門診復(fù)查，并行X線檢查，評估骨折愈合情況和髖關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS13.0軟件系統(tǒng)。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料用“x±s”表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 2組患者性別、年齡、受傷機(jī)制、骨折類型等基線資料組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者均獲1年以上隨訪，隨訪時間組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。PFNA組有1例患者在術(shù)后15個月時自然死亡；DCS組1例患者在術(shù)后17個月時死于腦梗死，1例患者在術(shù)后21個月時死于急性心肌梗死。見表1。

2.2 患者骨折愈合和患肢功能恢復(fù)情況 PFNA組手術(shù)時間顯著短于DCS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)中和術(shù)后，PFNA組有2例患者接受了輸血治療，而DCS組有8例患者接受了輸血治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。PFNA組患者多在術(shù)后1周即能部分負(fù)重，逐漸開始下地活動，平均時間為（6.51±4.17）d，顯著早于DCS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。PFNA組骨折愈合時間(骨折局部無壓痛，患肢無軸向叩擊痛，局部無異?；顒?，平地上連續(xù)步行不少于30步，X線顯示骨折線模糊)為（13.4±2.7）周，DCS組為（15.1±3.1）周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪終點時，PFNA組髖關(guān)節(jié)Harris評分顯著高于DCS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者骨折愈合和功能恢復(fù)情況比較

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 隨訪期限內(nèi)，PFNA組發(fā)生了2例骨科相關(guān)的并發(fā)癥，包括螺旋刀片偏移和刀片切出各1例，沒有骨折不愈合、感染及骨折內(nèi)固定失敗發(fā)生；DCS組發(fā)生了4例并發(fā)癥，包括螺釘偏移1例、螺釘切出1例、骨折不愈合1例、內(nèi)固定失敗1例，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在一般并發(fā)癥方面，PFNA組觀察到癥狀性深靜脈血栓1例、肺炎1例、尿路感染1例，共3例；而DCS組觀察到癥狀性深靜脈血栓2例、褥瘡1例、肺炎2例、尿路感染3例，共8例，多于PFNA組，但統(tǒng)計學(xué)分析顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

3 討論

骨折解剖復(fù)位、堅強(qiáng)內(nèi)固定和早期功能鍛煉仍是轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。盡管骨折內(nèi)固定物和手術(shù)技術(shù)得到了長足的發(fā)展，轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)并發(fā)癥仍時有發(fā)生。骨折固定欠佳和愈合不良往往會導(dǎo)致患肢功能恢復(fù)不良。骨折內(nèi)固定物具有各自不同的生物力學(xué)特性，報道顯示不同內(nèi)固定物術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是不一樣的，提示術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生可能與內(nèi)固定物的選擇有一定關(guān)系[2-3]。

動力髁螺釘是一種用于股骨近端和遠(yuǎn)端骨折的髓外固定器材，它允許近端拉力螺釘在一定范圍內(nèi)的旋轉(zhuǎn)活動。DCS術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，最常見的是過度剝離導(dǎo)致的骨組織血供喪失，表現(xiàn)為骨折延遲愈合、骨折不愈合和感染等[4]。內(nèi)固定疲勞導(dǎo)致的內(nèi)固定失敗也時有發(fā)生。生物力學(xué)研究顯示，髓內(nèi)固定物在治療不穩(wěn)定性股骨近端骨折方面，療效要顯著優(yōu)于釘板系統(tǒng)。由于彎矩較小，PFNA系統(tǒng)能發(fā)揮髓內(nèi)支具的作用，并能承受巨大的軸向載荷。同時，PFNA系統(tǒng)的螺旋刀片對股骨頭中骨質(zhì)有良好的把持作用，不宜松動。此外，通過與股骨近端釘鎖定，螺旋刀片能表現(xiàn)出優(yōu)秀的抗旋轉(zhuǎn)和抗骨質(zhì)壓縮能力。因此PFNA允許患者術(shù)后早期部分負(fù)重。PFNA系統(tǒng)的另一個優(yōu)勢在于其操作的微創(chuàng)性。由于其良好的生物學(xué)特性，髓內(nèi)釘被廣泛應(yīng)用于治療不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折。

考慮到DCS系統(tǒng)的穩(wěn)定性欠佳，骨折端嵌入不良，臨床上經(jīng)常要求DCS術(shù)后的患者不能急于恢復(fù)完全負(fù)重，而應(yīng)循序漸進(jìn)。本研究中，PFNA組患者開始部分負(fù)重的時間顯著早于DCS組（P＜0.05）。

在內(nèi)側(cè)壁完整的轉(zhuǎn)子間骨折病例中，不論年齡大小，骨折開放復(fù)位和髓內(nèi)固定都被認(rèn)為是首選。褚衛(wèi)華等[5]研究顯示，PFNA可以安全有效的固定不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折。DCS手術(shù)有幾個關(guān)鍵點，導(dǎo)針置入位置要合適，鋼板要在拉力螺釘上滑移等。如果手術(shù)要點掌握得當(dāng)，DCS手術(shù)的成功率還是很高的。因而，在骨量充足的轉(zhuǎn)子間骨折病例中，選擇DCS系統(tǒng)治療是適宜的。盡管，PFNA是股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)，在股骨近端和遠(yuǎn)端骨折病例中，DCS是一種能夠替代髓內(nèi)固定的髓外固定物。本研究中，PFNA組和DCS組中骨科相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率并沒有顯著差異。本研究中，發(fā)生了2例內(nèi)固定物切出，DCS組和PFNA組各1例。Karap?nar等[6]的研究中，股骨頭穿透的發(fā)生率為1.4%，Simmermaher等[7]的研究中為1.2%。本研究中，PFNA組的切出是由技術(shù)失誤導(dǎo)致的，螺旋刀片不在中心位置，而在偏前偏上的位置。DCS組發(fā)生的1例切出主要是由于過早負(fù)重導(dǎo)致的。

老年轉(zhuǎn)子間骨折的主要治療目的是恢復(fù)患者的早期活動[8-9]。本研究中，PFNA組患者多在術(shù)后1周即能部分負(fù)重，逐漸開始下地活動，平均時間為（6.51±4.17）d，顯著早于DCS組（P＜0.05）。PFNA組骨折愈合時間也顯著短于DCS組（P＜0.05）。隨訪終點時，PFNA組髖關(guān)節(jié)Harris評分顯著高于DCS組（P＜0.05）。表明與DCS相比，PFNA利于患者早期下地鍛煉，盡早恢復(fù)日?；顒?。相應(yīng)地，PFNA組患者深靜脈血栓、褥瘡、肺部或尿路感染的發(fā)生也較少。

本研究結(jié)果表明，與動力髁相比，PNFA在治療不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折方面，具有微創(chuàng)、出血量少、術(shù)后功能恢復(fù)較好等優(yōu)勢。

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Objective To compare the efficacy of dynamic condylar screws (DCS) with proximal femoral nail antirotation (PFNA) for the treatment for peritrochanteric femoral fractures. Methods A retrospective study was complied. Cases of peritrochanteric femoral fractures treated by DCS or PFNA were collected. Patients with 89 fractures were enrolled in the study; 51 of them were treated with the PFNA system and 38 with the DCS. Followed for at least 1 year, the treatment groups were compared by taking into consideration all demographic and trauma variables. Results No significant differences were found between the two groups in injury mechanism, associated diseases, fracture types, follow-up time, mortality, reduction quality. The operation time of PFNA (58.4±10.2) min was significantly shorter than the DCS group (69.5±13.7)min. The number of transfusion cases in the PFNA group was smaller than the DCS group. The Harris score in the PFNA group was much higher than in the DCS group (P＜0.05). Conclusion Compared to the DCS, the PFNA has advantages in mini-injury, blood loss, reduction quality and function recovery for the treatment for peritrochanteric femoral fractures.PFNA was superior to the DCS.

Peritrochanteric femoral fractures; Proximal femoral nail antirotation; Dynamic condylar screw

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.23.002

湖北省自然科學(xué)基金項目（2010CDB06905，2012FKB04446）

湖北 430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科 （潘建海 彭昊）

彭昊 E-mail:penghao5868@163.com