唐波　黃云　趙夏

【摘要】目的 分析覆膜支架腔內(nèi)隔絕術治療Debakey Ⅲ型主動脈夾層的效果，總結治療的經(jīng)驗。方法 回顧分析2012年8月～2013年4月在本科采用腔內(nèi)隔絕術治療的Debakey Ⅲ型主動脈夾層患者9例的臨床資料。結果 9例患者全部成功植入支架。1例出現(xiàn)截癱，隨訪1～9月，無移植物移位，內(nèi)漏，瘤體破裂等并發(fā)癥發(fā)生。結論 覆膜支架腔內(nèi)隔絕術是治療DebakeyⅢ型主動脈夾層的有效方法，具有安全，微創(chuàng)的優(yōu)點。

【關鍵詞】主動脈夾層；覆膜血管；腔內(nèi)治療

【中圖分類號】R543.1 【文獻標識碼】A

【Abstract】Objective To analyse the effectiveness of endovascular stent-graft exclusion （EVSGE） in treating aortic dissection （AD） and to summarize the treatment experience . Methods Retrospectvely analyzed 9 patients with Debakey type Ⅲ AD underwent EVSGE from upture and no death occurred.Results All 9 cases of patients with successful stent implantation. 1 casesof paraplegia， followed up for 1 ～ September， no graft displacement， internal leakage， the occurrence of complications such as aneurysm rupture. Conclusion EVSGE was safe， minimally invasive and effective technique for the treatment of Debakey type Ⅲ AD .

【Key words】Aortic dissection； Stent-graft ； Transluminal therapy

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是一種危急的主動脈病變。據(jù)統(tǒng)計其年發(fā)病率為5～10例/100萬，90%伴有高血壓。如不及時處理，主動脈夾層的病死率高達80%[1]。傳統(tǒng)的外科手術，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥和死亡率高。1994年，Dakes等首先報到應用覆膜支架治療主動脈夾層動脈瘤[2]。目前，覆膜支架腔內(nèi)隔絕術已成為治療Debakey Ⅲ型主動脈夾層首選治療方法[3]。2012年8月～2013年5月我科采用腔內(nèi)隔絕術治療了

9例Debakey Ⅲ型主動脈夾層患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年8月～2013年4月于自貢市第四人民醫(yī)院心胸外科行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術治療的9例Debakey Ⅲ型主動脈夾層患者，均為男性；年齡49～71歲。平均年齡60.4歲。全組均術前經(jīng)64排螺旋CT血管照影（CTA）明確主動脈夾層破口的位置及病變范圍。9例患者中，2例系降主動脈壁間血腫。術前均有高血壓，最高者收縮壓220 mmHg。9例患者中，多數(shù)腹腔內(nèi)臟器血管開口于真腔，1例左腎動脈開口于假腔[1]。術前均無腎功能異常。慢性夾層2例，其余均是急性夾層。主動脈破口近端距左鎖骨下動脈開口平均約3.2 cm。術前患者嚴格控制血壓、心率。用硝酸甘油或硝普鈉靜脈泵入控制血壓，口服倍他樂克，控制心率。嗎啡或雙氯芬酸利多卡因針劑鎮(zhèn)靜，止痛。

1.2 支架的選擇

選用的是北京有研億金公司記憶合金血管支架，直徑30～34 mm，平均31.7 mm。長度120～150 mm，平均136.6 mm。

1.3 手術方法

所有患者手術均采用全身麻醉，氣管插管。手術在DSA室實施。穿刺左側橈動脈，置入5F或6F導管鞘和帶刻度豬尾導管至升主動脈。將豬尾導管留置在左鎖骨下動脈內(nèi)，作為左鎖骨下動脈開口的標記。經(jīng)豬尾導管注射造影劑，行左前斜位45°主動脈弓及胸腹主動脈造影，確定主動脈裂口的位置及大小[2]。測量裂口距左鎖骨下動脈的距離及左鎖骨下動脈開口后正常主動脈直徑（近端錨定區(qū)直徑）。選擇的支架直徑比近端錨定區(qū)直徑大10%～15%。做腹股溝做切口，游離股動脈，穿刺右側股動脈，將超硬導絲導入真腔，直達升主動脈。全身肝素化后，橫行切開股動脈，再沿該超硬導絲送入有帶膜支架的導送器，將導送器送至恰當?shù)奈恢?，確定移植物覆膜部分能完全封閉內(nèi)膜破口?？刂菩越祲褐潦湛s壓80～90 mmHg，緩慢后撤外鞘管釋放覆膜支架。再次主動脈造影確定支架位置正常，破口封閉，支架近遠端無內(nèi)漏，真腔血流恢復正常。撤出導送器，縫合股動脈切口[3]。

2 結 果

9例患者全部成功植入覆膜支架，破口一次性封堵成功。造影顯示假腔無顯影，1例出現(xiàn)極小量內(nèi)漏，2月后隨訪內(nèi)漏完全消失。術后2～5天有7例出現(xiàn)中度發(fā)熱，1例低熱，6例有不同程度白細胞增高。經(jīng)對癥治療后恢復正常。7例術后述胸背部疼痛不適，但程度可忍受。時間最短的術后2周疼痛消失，隨訪觀察最長的2月后癥狀好轉。無圍手術期死亡，無感染，血管損傷，腹腔臟器功能障礙。1例患者出現(xiàn)脊髓損傷，術后3天出現(xiàn)雙下肢感覺異常，下肢肌力減退。住院期間經(jīng)治療后癥狀緩解，隨訪半年后仍有感覺減退，走路跛行。9例患者隨訪期間，均未發(fā)現(xiàn)移植物有滑脫、移位、內(nèi)漏[4]。

3 討 論

AD是指血液滲入主動脈壁中層形成夾層血腫并沿主動脈壁延伸剝離的一種心血管系統(tǒng)的危重疾病。臨床表現(xiàn)復雜，死亡率極高。主動脈中層退行性變是多數(shù)非創(chuàng)傷性主動脈夾層分離的首要因素。多見于中青年。此病變是數(shù)種遺傳結締組織疾病的內(nèi)在缺陷（如馬凡氏綜合征），常見于近端夾層分離，易形成DebakeyⅠ型、DebakeyⅡ型夾層。高血壓多見于老年人，常致遠端夾層分離，易形成DebakeyⅢ夾層。本手術組，9例患者平均年齡63歲，均有高血壓?？梢姼哐獕菏抢夏耆酥鲃用}Debakey Ⅲ型夾層形成的主要原因。術前控制血壓非常重要，降低血壓可降低血流對主動脈壁的沖擊。血壓下降后疼痛減輕或消失是主動脈夾層停止擴展的臨床指針[5]。臨床常用的加壓藥是血管擴張劑，但單獨運用血管擴張劑，可反射引起兒茶酚胺釋放增加，導致左室收縮力增強，主動脈dP/dt升高，這一作用可能潛在促進夾層分離擴展[4]。為減少心室收縮力與速度，降壓的同時予β-受體阻滯劑類藥物十分重要。我們術前常規(guī)用硝酸甘油或硝普鈉靜脈泵入控制血壓，同時給予美托諾爾口服。

CT管造影檢查（CT angiograghic，CTA）是目前確診該病的重要手段之一。它能顯示瘤體的大小、部位及范圍?！半p腔征”是主動脈夾層動脈瘤CT掃描的特有征象。64排CT對主動脈夾層的診斷有很重要的意義，它可以清楚顯示血管病變的部位、范圍、大小[6]。對確定手術方式有決定意義。術前仔細閱讀CTA檢查，重點了解夾層破口的位置，夾層裂口近端與左鎖骨下動脈開口的距離，及該處主動脈的直徑，夾層近端破口的長度。本組9例患者術前均行了CTA檢查，估計支架大小，長度及放置的部位，從而確定了具體手術方式[7]。

對于夾層近端內(nèi)膜破口距左鎖骨下動脈<15 mm的患者，為防止支架膜部將左鎖骨下動脈覆蓋，通常需行左鎖骨下動脈至頸動脈轉流手術。本組9例中，內(nèi)膜破口與左鎖骨下動脈距離最近的1例為12 mm，我們未做轉流，直接安置支架。術中將首支架（裸支架）超越左鎖骨下動脈開口外，覆膜起始段剛剛位于左鎖骨下動脈開口，左鎖骨下動脈1/5被封閉。術后造影無內(nèi)漏，左橈動脈搏動正常，無左上肢感覺和功能障礙。我們的體會是，對于破口靠近左鎖骨下動脈的夾層動脈瘤，近端瘤頸的錨定作用非常重要，為保證有足夠的近端瘤頸以錨定支架和防止內(nèi)漏，除了首支架（裸支架）要超越左鎖骨下動脈開口外，覆膜起始段需要將左鎖骨下動脈小部分封閉。如開始掌握不好，最好先行轉流手術，再放置支架，這樣更安全[8]。

主動脈壁內(nèi)血腫（Aortic intramural hematoma ，AIH）指主動脈壁內(nèi)出血或主動脈壁內(nèi)血腫形成，沒有主動脈夾層的內(nèi)膜片，是一種不典型主動脈夾層，繼續(xù)發(fā)展成為主動脈夾層或吸收。與AD相似，有較高的危險性和死亡率[5]。對于AIH的治療，手術還是內(nèi)科藥物治療存在爭議。因AIH患者不存在真假腔，介入手術中不擔心將移植物放入假腔中，操作較容易，風險小。我們認為發(fā)現(xiàn)主動脈壁內(nèi)血腫合并有穿透性潰瘍，患者胸痛癥狀明顯的患者，可以考慮手術。本組2例AIH患者，術后恢復順利，隨訪壁間血腫消失。

腔內(nèi)治療術后，80%以上患者會出現(xiàn)發(fā)熱，白細胞增高等腔術后反應綜合征[9]，本組患者有8例術后出現(xiàn)發(fā)熱，6例白細胞增高，可能與手術出血、放射線照射、介入器材對血液成分的破壞，假腔內(nèi)血栓吸收有關。通常經(jīng)過對癥處理后，2周內(nèi)可恢復[9]。

本組9例患者手術效果滿意。但總的例數(shù)少，隨訪時間較短，有待進一步觀察。我們認為覆膜支架腔內(nèi)隔絕術治療Debakey Ⅲ型主動脈夾層創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復快，是一種安全、有效的方法，具有廣闊的應用前景。

參考文獻

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