鐘梅++鐘小明++羅漢秀++黃慧民++謝東明

摘要：目的 評價血管縫合器對經(jīng)皮股動脈穿刺腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動脈夾層患者的安全性。方法 2012年6月～2016年7月我院收治的主動脈夾層（DebakeyⅢ型）患者40例，隨機分成對照組（20例）和觀察組（20例）。對照組采用傳統(tǒng)方法建立股動脈入路完成手術(shù)；觀察組經(jīng)皮股動脈穿刺建立股動脈入路完成手術(shù)，術(shù)后使用血管縫合器縫合血管，觀察使用血管縫合器對患者制動時間、住院時間、住院費用，以及并發(fā)癥的影響。結(jié)果 對照組和觀察組術(shù)后制動時間分別為（19.7±2.7）h 和（8.9±1.8）h，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后平均住院時間分別為（7.8±1.5）d 和（6.2±1.6）d，差異有具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。住院費用分別為（11985.6±758.0）元和（11452.9±439.0）元，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），并發(fā)癥發(fā)生率分別為 20.0%和 15.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 應(yīng)用血管縫合器止血是一種安全、可靠的方法，可以縮短術(shù)后制動時間，減少住院費用和術(shù)后住院時間，值得進一步推廣。

關(guān)鍵詞：血管縫合器；主動脈夾層；影響

主動脈夾層是指主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈破口處流入主動脈中膜層，使主動脈中膜分離，并沿主動脈縱軸方向撕裂，形成主動脈壁的二層分離狀態(tài)。臨床上常表現(xiàn)為患者突發(fā)難以忍受的劇烈疼痛、休克癥狀，且患者的休克表現(xiàn)與血壓呈不平行關(guān)系，是心血管科最為兇險的疾病，發(fā)病24 h內(nèi)死亡率40%，無論保守治療還是手術(shù)治療，死亡率都很 高[1]。目前治療上包括藥物，外科手術(shù)和腔內(nèi)隔絕術(shù)（endovascular graft exclusion，EVGE），其中藥物治療療效極差，傳統(tǒng)外科手術(shù)風(fēng)險大，并發(fā)癥多。主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)具有創(chuàng)傷少、手術(shù)時間短、失血量少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但是目前大多采用的是傳統(tǒng)全麻或者硬膜外麻醉下切開暴露股動脈穿刺完成手術(shù)。本文闡述在局麻下使用血管縫合裝置在EVGE術(shù)后的安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年6月～2016年7月我院收治的主動脈夾層（DebakeyⅢ型）患者40例，其中男22例，女18例，年齡38～64歲，平均年齡51.4歲。隨機分成對照組（20例）和觀察組（20例）。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡分別，合并高血壓、糖尿病及外周動脈粥樣硬化等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本項臨床試驗方案在試驗前得到贛南醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會書面的批準(zhǔn)。所有病例術(shù)前均行主動脈全程增強螺旋CT檢查，明確診斷為主動脈夾層（DebakeyⅢ型）并明確夾層破口的位置、大小。

1.2方法 所有患者入院后即行主動脈CTA檢查，了解夾層破口位置以及各重要臟器血管血供情況，并確定入路血管。術(shù)前認(rèn)真評估患者，根據(jù)患者的癥狀及體征和理解給予鎮(zhèn)痛，并將患者的血壓和心率控制在安全范圍內(nèi)，收縮壓為100～120 mmHg，心率為60～70次/min?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)中均用局部麻醉， seldings法穿刺左橈動脈，置入6F動脈鞘，沿動脈鞘注入肝素2000u。5F豬尾導(dǎo)管經(jīng)左橈動脈致升主動脈，左前斜50°造影，結(jié)果顯示：主動脈夾層（DebekeyⅢ），破口離左鎖骨下動脈2 cm左右，未見逆撕至左鎖骨下動脈，左椎動脈較粗。穿刺左股靜脈，置入6F動脈鞘，置入6F二極起搏電極至右室心尖部，備用；穿刺右股動脈，預(yù)留兩把ProGlide縫合器，備用；置入10F動脈鞘，注入4000 u肝素，送入6FJR4.0造影導(dǎo)管直至升主動脈，送入專用鋼絲Lunderquist至升主動脈，選用支架，體外充分排氣，支架輸送系統(tǒng)定位，定好位后，右室180次/min起搏，血壓控制在 90/60 mmHg下釋放?？梢娭Ъ芪恢昧己?；重復(fù)升主動脈造影，左前斜50°下，造影未見內(nèi)漏，未見假腔顯影，左鎖骨下動脈血流良好。撤出輸送系統(tǒng)，縫合股動脈，膠布加壓固定。對照組患者取平臥位，氣管插管，全麻后，常規(guī)消毒鋪巾， seldings法穿刺左橈動脈，置入6F動脈鞘，沿動脈鞘注入肝素6000 u。5F豬尾導(dǎo)管經(jīng)左橈動脈致升主動脈，左前斜50°造影，結(jié)果顯示：主動脈夾層（DebekeyⅢ），確定破口位置。沿右側(cè)腹股溝處，股動脈走行處逐層切開皮膚，皮下組織，暴露股動脈，近、遠(yuǎn)端套入橡皮圈備用。選用合適支架，體外充分排氣。直視下穿刺右股動脈，置入6F動脈鞘，送入帶刻度端孔導(dǎo)管，分段造影，直至升主動脈，送入專用鋼絲，支架輸送系統(tǒng)定位，定好位后，釋放?？梢娭Ъ芪恢昧己?，造影未見內(nèi)漏，未見假腔顯影。撤出輸送系統(tǒng)，對照組縫合股動脈，皮下組織，皮膚。拔除動鞘，壓迫穿刺點，加壓包扎。觀察組術(shù)后用血管縫合器縫合股動脈切口，無菌沙塊覆蓋穿刺切口，無需加壓包扎。返回病房后，臥床休息。

1.3術(shù)后處理 應(yīng)用擴血管藥物、β-受體阻斷劑、鈣離子拮抗劑，控制收縮壓在 100～120 mmHg，心率 60～70 次/min。對感染高?；颊叱Ｒ?guī)使用抗生素 24～48 h。對合并老齡患者、腎功能不全、糖尿病等對比劑腎病高危因素患者采用水化治療。所有患者術(shù)后下肢制動并監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、心電圖，觀察穿刺處有無滲血、血腫、感染及假性動脈瘤等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件 SPSS 17.0 進行統(tǒng)計處理。計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用組間樣本t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有入路建立成功率均為 100%，對照組和觀察組術(shù)后制動時間分別為（19.7±2.7）h 和（8.9±1.8）h，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后平均住院時間分別為（7.8±1.5）d 和（6.2±1.6）d，差異有具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），住院費用分別為（11985.6±758.0）元和（11452.9±439.0）元，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。并發(fā)癥發(fā)生率分別為 20.0%和 15.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

EVGE 較傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療主動脈夾層（DebekeyⅢ）具有安全、有效、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點，目前大部分患者均采用腔內(nèi)隔絕術(shù)[2]。EVGE多發(fā)生于中老年患者，常合并腰椎間盤突出、骨質(zhì)疏松、前列腺增生等疾病，治療的長時間臥床使患者產(chǎn)生厭倦和焦慮感顯著增加[3]；而且，長期臥床導(dǎo)致血液黏稠度高，增加下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險，肺動脈和腦栓塞的概率增高，直接影響手術(shù)的預(yù)后[4]。

血管縫合器作為一種新型的針對穿刺點局部的縫合裝置，不僅可以明顯減少患者的臥床時間和住院時間，也可以減輕對外周血管的損傷。有研究證明：冠狀動脈介入治療應(yīng)用血管縫合器的患者其并發(fā)癥的發(fā)生明顯低于人工止血[5]。本組資料顯示經(jīng)皮股動脈穿刺較外科切開完成手術(shù)后制動時間、術(shù)后平均住院時間及住院費用均明顯減低，提高了患者對股動脈途徑主動脈介入治療的依從性，為進一步開展介入學(xué)科的工作提供了更廣闊的空間和基礎(chǔ)，值得臨床進一步推廣。

參考文獻：

[1]段志泉，張強.實用血管外科學(xué)[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1999：322-327.

[2] Parsa C J，Williams J B，Bhattacharya S D，et al. Midterm results with thoracic endovascular aortic repair for chronic type B aortic dissection with associated aneurysm[J].J Thorac Cardiov Sur，2011，141（2）：322-327.

[3]于桂香，吳瑛.經(jīng)皮血管縫合器病人活動后并發(fā)癥與舒適度的調(diào)查分析[J].中國實用護理雜志，2004，20（1）：6-8.

[4]Shim C Y，Park S，Ko Y G，et al.Percutaneous closure of femoral artery access sites in endovascular stent-graft treatment of aortic disease[J].Int J Cardiol，2008，130（2）：251-254.

[5]張志軍，劉威.冠狀動脈介入診療術(shù)后血管縫合器的國內(nèi)臨床應(yīng)用評價的薈萃分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013（8）：54. 編輯/羅茗柯