胡煒科　邵利江　虞松平等

[摘要] 目的 探討肺部感染評(píng)分和急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分對(duì)COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者預(yù)后評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇2011年2月～2014年2月在我院住院治療的COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者112例作為研究對(duì)象，比較生存組和死亡組患者兩種評(píng)分方法的分值、兩種評(píng)分方法不同分值患者實(shí)際病死率、兩種評(píng)分方法對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸衰竭預(yù)測(cè)死亡率的ROC曲線(xiàn)。 結(jié)果 兩組患者PaO2、pH、PaCO2及HCO3-比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.742、1.647、1.791、1.082，P>0.05）；但死亡組AG和潛在HCO3-指標(biāo)水平高于生存組（t=10.865、5.993，P<0.05）；生存組APACHEⅢ、CPIS評(píng)分均顯著低于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.254、4.397，P<0.05）。APACHⅢ評(píng)分≥25和CPIS評(píng)分≥6的患者病死率均顯著高于低于此值的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.264、7.351，P<0.05）。CPIS預(yù)測(cè)COPD急性加重期并2型呼吸衰竭死亡率，ROC曲線(xiàn)下面積為0.867，APACHEⅢ預(yù)測(cè)COPD急性加重期并2型呼吸衰竭死亡率，ROC曲線(xiàn)下面積為0.938。 結(jié)論 CPIS和APACHEⅢ都對(duì)COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者預(yù)后評(píng)估有一定價(jià)值，但APACHEⅢ分辨度更佳，可為病情預(yù)測(cè)提供參考，值得臨床應(yīng)用推廣。

[關(guān)鍵詞] COPD急性加重期并2型呼吸衰竭；肺部感染評(píng)分；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）11-0008-03

[Abstract] Objective To investigate the prognosis value of pulmonary infection score and acute physiology and chronic health evaluation to acute exacerbation of COPD with type 2 respiratory failure. Methods 112 cases with acute exacerbation of COPD with type 2 respiratory failure were selected as research subjects in our hospital from February 2011 to February 2014，scores of two scoring methods， actual mortality with different scores of two scoring methods，ROC curve predicted mortality of two scoring methods to chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation of respiratory failure of survival group and death group were compared. Results There were no significant differences between the two groups in PaO2、pH、PaCO2 and HCO3-（t=1.742， 1.647， 1.791， 1.082， P>0.05）；but the levels of AG and potential HCO3- in death group were higher than those in survival group（t=10.865， 5.993， P<0.05）. APACHEⅢ，CPIS scores of survival group significantly were lower than the death group， the differences were statistically significant （t=6.254， 4.397，P<0.05）. Mortality of APACHⅢ score ≥25 and CPIS score ≥6 were significantly higher than patients with lower than that value， the differences were statistically significant（χ2=10.264，7.351，P<0.05）. CPIS predict mortality acute exacerbation of COPD with type 2 respiratory failure， the area under the ROC curve was 0.867，APACHEⅢ predict mortality acute exacerbation of COPD with type 2 respiratory failure， the area under the ROC curve was 0.938. Conclusion CPIS and APACHEⅢ has certain prognostic value to acute exacerbation of COPD and type 2 respiratory failure，but APACHEⅢ resolution are better， it can provide a reference for disease prediction， it is worthy of application and promotion in clinical.

[Key words] Acute exacerbation of COPD with type 2 respiratory failure； Pulmonary infection score； Acute physiology and chronic health evaluation

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的破壞性肺部疾病，氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展，并與肺對(duì)有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)[1]。COPD雖然是氣道疾病，但在COPD急性加重時(shí)已引起呼吸衰竭等并發(fā)癥，發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，病情呈緩慢進(jìn)行發(fā)展，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，影響其生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分即APACHE評(píng)分是由美國(guó)學(xué)者Knaus于20世紀(jì)80年代提出，包括反應(yīng)急性疾病嚴(yán)重程度的急性生理學(xué)評(píng)分（APC）和患病前的慢性健康狀況（CHS）評(píng)價(jià)，被廣泛應(yīng)用于多臟器損傷和病死率預(yù)測(cè)以及病情危重程度的評(píng)估。肺部感染評(píng)分（CPIS）是一種用于預(yù)測(cè)患者使用抗菌素時(shí)應(yīng)該是調(diào)整或者停止的評(píng)分系統(tǒng)，綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等來(lái)評(píng)估感染嚴(yán)重程度[2]。CPIS和APACHE都是肺部危重疾病病情嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估中常用的評(píng)分系統(tǒng)，但是，哪種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值更大，尚無(wú)定論。本研究采用CPIS和APACHEⅢ對(duì)2011年2月～2014年2月在我院住院治療的112例COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者進(jìn)行評(píng)分，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年2月～2014年2月在我院住院治療的112例COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象，其中男70例，女42例，年齡62～77歲，平均（72.13±6.53）歲，病程（4.12±0.62）年。根據(jù)患者死亡與否分為生存組（83例）和死亡組（29例），其中生存組男54例，女29例，年齡63～76歲，平均（73.44±5.93）歲，病程（3.92±0.71）年；死亡組中男16例，女13例，年齡62～77歲，平均（71.83±6.47）歲，病程（4.27±0.69）年?；颊呔?jīng)肺功能檢查確診為COPD急性加重期，也均符合2型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為不同程度的咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸悶氣短等?；颊呔鶡o(wú)心、肝、腎等功能的嚴(yán)重?fù)p壞，兩組患者均無(wú)APACHEⅢ評(píng)分系統(tǒng)中所列的艾滋病、肝硬化、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等慢性疾病和應(yīng)用免疫抑制劑治療。本研究經(jīng)我院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)，且依從性較好。

1.2評(píng)分方法

采用CPIS和APACHEⅢ對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)分。資料收集由一線(xiàn)醫(yī)師自動(dòng)報(bào)名來(lái)完成，在進(jìn)行問(wèn)卷收集前，先對(duì)自愿報(bào)名的一線(xiàn)進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

1.2.1 CPIS評(píng)分[3] 臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）是一項(xiàng)綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等來(lái)評(píng)估感染嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)患者使用抗菌素時(shí)應(yīng)該是調(diào)整或停止的評(píng)分系統(tǒng)，目的是減少不必要的抗生素暴露。指標(biāo)共7項(xiàng)，包括：體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、X線(xiàn)胸片、肺部浸潤(rùn)影的進(jìn)展情況和氣管吸取物培養(yǎng)。最高評(píng)分為12分，當(dāng)≤6分時(shí)可以停用抗生素。

1.2.2 APACHEⅢ[4] 急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅲ（APACHEⅢ）是用于危重患者病情分類(lèi)評(píng)定及預(yù)測(cè)預(yù)后的一種權(quán)威的評(píng)分方法。APACHEⅢ評(píng)分包括三部分，即急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分。最后得分為三者之和。理論最高分71分，分值越高病情越重。其中APS包含12項(xiàng)生理參數(shù)，并提出了計(jì)算死亡危險(xiǎn)度（R）的公式，每位患者R值相加除以患者總數(shù)即可得出該群體患者的預(yù)計(jì)病死率?；颊咚劳鑫ｋU(xiǎn)性（R）的公式：In（R/1-R）=-3.517+（APACHE得分×0.146）+0.603（僅限于急診手術(shù)后患者）+患者入ICU的主要疾病得分。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者PaO2、pH、PaCO2、HCO3-、AG及潛在HCO-3指標(biāo)情況，同時(shí)觀察兩組患者APACHEⅢ和CPIS評(píng)分兩種方法的評(píng)分情況、兩種評(píng)分方法不同分值下的實(shí)際病死率及對(duì)COPD急性加重期并呼吸衰竭死亡率預(yù)測(cè)的ROC曲線(xiàn)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別用[n（%）]和（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較分別采用χ2和t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組血?dú)庵笜?biāo)和酸堿結(jié)果比較

觀察兩組患者PaO2、pH、PaCO2及HCO3-比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.742、1.647、1.791、1.082，P>0.05）；但死亡組AG和潛在HCO3-指標(biāo)水平高于生存組（t=10.865、5.993，P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者兩種方法評(píng)分比較

生存組APACHEⅢ、CPIS評(píng)分均顯著低于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.254、4.397，P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩種評(píng)分方法不同分值患者實(shí)際病死率比較

APACHⅢ評(píng)分≥25分和CPIS評(píng)分≥6分的患者病死率顯著高于低于此值的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.264、7.351，P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4兩種評(píng)分方法對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸衰竭預(yù)測(cè)死亡率的ROC曲線(xiàn)

CPIS和APACHEⅢ都對(duì)COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者預(yù)后評(píng)估有一定價(jià)值，CPIS預(yù)測(cè)COPD急性加重期并2型呼吸衰竭死亡率，ROC曲線(xiàn)下面積為0.867，APACHEⅢ預(yù)測(cè)COPD急性加重期并2型呼吸衰竭死亡率，ROC曲線(xiàn)下面積為0.938。兩種評(píng)分方法ROC曲線(xiàn)見(jiàn)封三圖1。

3討論

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺，是一種破壞性的肺部疾病，與肺對(duì)有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，可以預(yù)防和治療的慢性氣道炎癥性疾病。COPD患者急性發(fā)作期的住院病死率為15%左右。COPD雖然是氣道疾病，但對(duì)全身系統(tǒng)的影響也不容忽視。COPD急性加重期是指患者在原有狀況下短期內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難加重、咳嗽和（或）痰的形狀和量發(fā)生較大改變，有的也會(huì)伴有發(fā)熱等炎癥較重的臨床表現(xiàn)，引起COPD急性加重最常見(jiàn)的原因是細(xì)菌或病毒感染[5]。

肺部感染評(píng)分（CPIS）是一種用于預(yù)測(cè)患者使用抗菌素時(shí)應(yīng)該是調(diào)整或者停止的評(píng)分系統(tǒng)，綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等來(lái)評(píng)估感染嚴(yán)重程度，目的是減少不必要的抗生素暴露。最高評(píng)分為12分，當(dāng)≤6分時(shí)可以停用抗生素[6，7]，可以用于病死率預(yù)測(cè)以及病情危重程度的評(píng)估，也可有效幫助臨床醫(yī)師選擇抗生素，降低治療費(fèi)用，減少藥物不良反應(yīng)。

APACHE評(píng)分是由美國(guó)學(xué)者Knaus于20世紀(jì)80年代提出，包括反映急性疾病嚴(yán)重程度的急性生理學(xué)評(píng)分（APC）和患病前的慢性健康狀況（CHS）評(píng)價(jià)，被廣泛應(yīng)用于多臟器損傷和病死率預(yù)測(cè)以及病情危重程度的評(píng)估。APACHE具有以下特點(diǎn)：預(yù)測(cè)公式通過(guò)使用疾病分類(lèi)的獨(dú)立變異將APACHE評(píng)分與基礎(chǔ)病例資料聯(lián)系在一起，同時(shí)還可對(duì)ICU患者不同時(shí)間點(diǎn)的院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估；危險(xiǎn)因素評(píng)估進(jìn)行連續(xù)預(yù)處理，這樣可增加明確的危險(xiǎn)因素種類(lèi)，并減少患者和對(duì)照組數(shù)量，從而獲得更有統(tǒng)計(jì)意義的數(shù)據(jù)。有研究顯示APACHE的預(yù)測(cè)病死率與實(shí)際病死率基本吻合[8-10]，可用于病情較重患者的預(yù)后預(yù)測(cè)。

本研究中若從pH、PaCO2和HCO3- 3個(gè)指標(biāo)分析，生存組和死亡組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），若比較AG和潛在HCO3-可以發(fā)現(xiàn)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），死亡組發(fā)生三重酸堿失衡是因?yàn)橥瑫r(shí)存在高AG性代謝性酸中毒和潛在的代謝性堿中毒，說(shuō)明COPD急性加重期時(shí)存在三重酸堿失衡。本研究采用CPIS和APACHEⅢ對(duì)2011年2月～2014年2月在我院住院治療的112例COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示生存組APACHEⅢ、CPIS評(píng)分均顯著低于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.254、4.397，P<0.05）。APACHⅢ評(píng)分≥25和CPIS評(píng)分≥6的患者病死率顯著高于低于此值的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.264、7.351，P<0.05）。提示廣大醫(yī)務(wù)工作者在患者尤其危重患者入院24 h內(nèi)采用CPIS和APACHEⅢ對(duì)其進(jìn)行評(píng)分，對(duì)預(yù)測(cè)患者預(yù)后有很大價(jià)值。本研究采用APACHEⅢ和CPIS評(píng)分預(yù)測(cè)COPD急性加重期并2型呼吸衰竭死亡率，臨床上ROC曲線(xiàn)下面積越大，診斷準(zhǔn)確性越高，在ROC曲線(xiàn)上最靠近坐標(biāo)圖左上方的點(diǎn)為敏感性和特異性均較高的臨界值，APACHEⅢ評(píng)分ROC曲線(xiàn)下面積為0.938，高于CPIS評(píng)分，可見(jiàn)APACHEⅢ對(duì)患者生存預(yù)后結(jié)局預(yù)測(cè)的分辨度顯著優(yōu)于CPIS，為此類(lèi)患者病情預(yù)測(cè)提供參考。因此，在臨床工作中我們應(yīng)當(dāng)有效結(jié)合常用的評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者病情的嚴(yán)重程度，以便能夠全面對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，從而選擇最佳的治療方案。

綜上所述，CPIS和APACHEⅢ都對(duì)COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者預(yù)后評(píng)估有一定價(jià)值，但APACHEⅢ分辨度更佳，可為病情預(yù)測(cè)提供參考，值得臨床應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2014-12-29）