王勇軍，陳素蓮，王春芳，孫長(zhǎng)城，陳 金，杜金剛，王 靜，趙建國(guó)

(1.天津市人民醫(yī)院，天津300121;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300073;3.天津體育學(xué)院，天津300381)

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)，中醫(yī)屬于郁證范疇，其病機(jī)主要是臟腑陰陽失調(diào)，嚴(yán)重影響腦卒中后患者的功能康復(fù)，對(duì)其日常生活、社會(huì)參與及娛樂能力造成嚴(yán)重障礙［1］。有研究表明，腦卒中后抑郁狀態(tài)直接影響患者的肢體功能［2］。臨床治療主要有藥物治療和非藥物治療，藥物治療主要有氟西汀、賽樂特等;非藥物治療主要有中醫(yī)藥治療、心理療法及生物電治療等［3-5］。本研究采用經(jīng)皮低頻穴位電刺激治療PSD，運(yùn)用漢密爾頓量表和P300 對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)定，探討一種可能治療和評(píng)定PSD 的無創(chuàng)、安全的治療和評(píng)定方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年12 月～2015 年1 月，天津市人民醫(yī)院康復(fù)科門診診斷為腦卒中恢復(fù)期抑郁患者40 例，分別簽訂知情同意協(xié)議書，按門診就診序號(hào)隨機(jī)分為治療組(20 例)和對(duì)照組(20 例)。腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)均按1995 年10 月中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的“各類腦血管病診斷要點(diǎn)”，并通過顱腦CT掃描或核磁共振檢查證實(shí)。PSD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中國(guó)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)第3 版(CCMD-3)。治療組20 例中，腦出血4 例，腦梗死16 例，病變部位:左額葉9 例，左基底節(jié)6 例，丘腦5 例;對(duì)照組20 例中，腦出血15例，腦梗死5 例，病變部位:左側(cè)基底節(jié)15 例，丘腦3例，枕葉2 例。治療組和對(duì)照組的性別、年齡、病程分布如表1 所示，對(duì)兩組患者的年齡、病程評(píng)分進(jìn)行方差齊次性檢驗(yàn)，P 值均顯著＞0.05，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的明顯偏倚，具有可比性。見表1。

表1 治療組和對(duì)照組患者的性別、年齡、病程分級(jí)分布情況

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者意識(shí)清楚，檢查配合，無失語及認(rèn)知功能障礙，能理解量表內(nèi)容并配合治療;②年齡40 歲以上、70歲以下者，且病程小于1 年;③無嚴(yán)重的心、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病或全身衰竭者;④兩周內(nèi)未行針灸及藥物治療;⑤對(duì)電及針刺無恐懼感。

1.3 治療方法

治療組(穴位低頻電刺激組):選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，華佗牌SZ-II 型電子低頻針灸儀，波形為非對(duì)稱雙向脈沖波，采用疏密波，頻率取100 Hz，波寬0.2 ms，強(qiáng)度為30 mA ～6 mA;選取太沖、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、四神聰、神門、三陰交、印堂、神庭、足三里、合谷［5］，分別貼上電極片。每次治療30 min，每天1 次，共計(jì)2 周。

對(duì)照組只進(jìn)行康復(fù)宣教。兩組患者均行康復(fù)宣教，宣教內(nèi)容為:①簡(jiǎn)單扼要向患者闡述腦卒中的發(fā)病原因、機(jī)理并通俗告知康復(fù)治療方案，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與;②通俗易懂的告知患者如何預(yù)防病情的加重，如控制血壓、血糖，健康飲食等;③科學(xué)合理進(jìn)行心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者適度傾吐內(nèi)心煩惱，并進(jìn)行心理暗示療法，對(duì)患者的進(jìn)步及時(shí)給予肯定與表揚(yáng)［6］。兩組患者康復(fù)宣教為每周3 次，每次1 h，共計(jì)6 次。

1.4 評(píng)定方法

根據(jù)心理測(cè)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化要求，采用17 項(xiàng)版本的漢密爾頓(Hamilton，HAMD)抑郁量表對(duì)兩組患者進(jìn)行治療前后評(píng)定?？偡郑? 分:正常;總分在7 ～17 分:可能有抑郁癥;總分在18 ～24 分:肯定有抑郁癥;總分＞24 分:嚴(yán)重抑郁癥。評(píng)定人員為培訓(xùn)后的康復(fù)主治醫(yī)師2 位;事件相關(guān)電位(event.related potential，ERP)檢查，用丹麥Keypoint 四通道肌電/誘發(fā)電位儀進(jìn)行事件相關(guān)電位檢測(cè)。檢查在安靜的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行，按國(guó)際10/20 系統(tǒng)放置電極，作用電極置于Cz、Pz，參考電極置于A1、A2，電極與皮膚間阻抗小于5 KΩ。受試者平臥于檢查床上，安靜、放松、閉目、注意力集中。使用聽覺Oddball 法，通過耳機(jī)給予750 Hz 的低頻純音及2000 Hz 的高頻純音刺激，強(qiáng)度為80 dB。750 Hz 的低頻純音為非靶刺激，概率為80%;2000 Hz 的高頻純音為靶刺激，概率為20%。要求受試者明確分辨這兩種不同頻率的刺激音響，當(dāng)聽到靶刺激時(shí)，進(jìn)行試驗(yàn)性檢查，待其掌握過程后經(jīng)行正式檢查，檢查兩次，取平均值。治療前后分別測(cè)定P300 的潛伏期和波幅。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，治療組與對(duì)照組HAMD 量表評(píng)分無顯著差異，治療后兩組HAMD 量表組內(nèi)評(píng)分明顯降低，差異均具顯著性意義(P ＜0.05);治療組與對(duì)照組治療后組間評(píng)分差異有顯著性意義(P ＜0.05);P300 潛伏期(縮短)、波幅(增加)組間、組內(nèi)差異均具顯著性的意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后HAMD 量表評(píng)分及P300 比較(±s)

表2 兩組治療前后HAMD 量表評(píng)分及P300 比較(±s)

注:與治療前比較，aP ＜0.05;與對(duì)照組比較，bP ＜0.05。

組別 n 時(shí)間 HAMD 評(píng)分 P300 潛伏期(ms)P300 波幅(μV)治療組20治療前22.37 ±6.64 361.81 ±31.63 3.63 ±3.58治療后 10.31 ±7.13ab 320.58 ±26.27ab 6.53 ±4.12ab對(duì)照組20 治療前 22.46 ±7.12 362.74 ±29.17 3.59 ±4.08治療后 12.78 ±8.23a 340.67 ±45.64a 5.91 ±3.8 a

3 討論

腦卒中后抑郁屬于中醫(yī)的郁證范疇，郁證的病因總屬情志所傷，發(fā)病與肝的關(guān)系最為密切，其次涉及心、脾。肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)、臟腑陰陽氣血失調(diào)是郁證的主要病機(jī)［6-7］?！吨T病源候論·結(jié)氣候》說:“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)?！敝赋鰬n思可以導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)?！杜R證指南醫(yī)案·郁》認(rèn)為:“郁證全在病者能移情易性”，腦卒中后患者肢體、言語功能障礙，患者自尊心受創(chuàng)、情緒低落、憂思悲哀是導(dǎo)致患者抑郁的主要原因［6-7］，精神心理治療對(duì)郁證治療有一定的意義。本實(shí)驗(yàn)在實(shí)施過程中，使用了心理暗示療法，解除患者的心理壓力，建立康復(fù)信心，發(fā)揮患者主動(dòng)性。本研究選取太沖、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、四神聰、神門、三陰交、印堂、神庭、足三里、合谷等穴位，取其“調(diào)神理氣、疏肝解郁”之意，進(jìn)行低頻電刺激，同時(shí)進(jìn)行康復(fù)宣教，從組內(nèi)和組間比較來看，其治療效果均有顯著性意義，低頻穴位電刺激結(jié)合康復(fù)宣教效果尤為顯著。低頻穴位電刺激可產(chǎn)生類似針灸的作用［9-11］，達(dá)到疏肝解郁、氣血陰陽調(diào)和。大量研究證實(shí)，針刺通過促進(jìn)腦5- 羥色胺和脊髓內(nèi)去甲腎上腺素的大量釋放，以緩解抑郁狀況，加快腦組織的血液供應(yīng)，以促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù)［12］。針刺可以降低血漿內(nèi)皮素濃度，內(nèi)皮素可以引發(fā)血管收縮，加重腦組織局部缺血缺氧，同時(shí)有研究表明內(nèi)皮素增高引發(fā)的神經(jīng)元缺失癥狀類似于腦卒中引發(fā)的神經(jīng)損傷［13-15］。P300 是一種特殊的誘發(fā)電位，能客觀地反映高級(jí)腦功能，其內(nèi)源性成分P3 波與人的注意及記憶等認(rèn)知過程密切相關(guān);其潛伏期提示大腦在識(shí)別刺激時(shí)，對(duì)刺激事件進(jìn)行編碼、分類、識(shí)別的速度，能客觀地反映大腦認(rèn)知和判斷能力［16］。本研究結(jié)果顯示PSD 患者P300 波潛伏期明顯延長(zhǎng)，波幅減低，說明患者的認(rèn)知功能存在障礙，治療后P300 波縮短，波幅增加，說明治療有效，患者的認(rèn)知能力得到改善。本研究采用低頻穴位電刺激療法治療腦卒中后抑郁，相較于傳統(tǒng)針刺療法，無創(chuàng)、安全，操作相對(duì)簡(jiǎn)便，采用P300進(jìn)行療效評(píng)定，方法相對(duì)客觀。但樣本量小，仍需進(jìn)一步研究。

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