曹徵良，王 瓊，李賽群，孫佳琪，周有君，章 薇

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410007;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410000)

圍絕經(jīng)期是女性生命進程中的一個重要階段，是指女性從生育期向老年期過渡的生理轉(zhuǎn)化時期，包括從臨床上或血中激素水平開始出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢的跡象(即卵巢功能開始衰退的征兆)一直持續(xù)到最后一次月經(jīng)后1 年，即絕經(jīng)過渡期加絕經(jīng)后1 年，女性在這一時期中，由于卵巢功能逐漸衰退，雌激素水平下降，出現(xiàn)以植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群，中醫(yī)學(xué)謂之“絕經(jīng)前后諸證”，西醫(yī)學(xué)稱為“圍絕經(jīng)期綜合征”。在40 至65 歲的女性人群中，40% ～85%的婦女出現(xiàn)典型的圍絕經(jīng)期綜合征［1］，如乳房脹痛、抑郁焦慮、睡眠障礙、胸悶心悸、乏力、陰道干澀和性交痛等，最常見的是血管舒縮障礙導(dǎo)致的烘熱，發(fā)生率高達79%［2］，其病因?qū)W復(fù)雜，發(fā)病機制尚不明確，推測與雌激素水平下降有關(guān)。目前，國際上推薦圍絕經(jīng)期的治療主要還是針對相關(guān)癥狀進行相應(yīng)治療，如采用激素療法(hormone therapy，HT)緩解烘熱癥狀，采用選擇性血清素再吸收抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)治療抑郁焦慮等。以上療法長期應(yīng)用有一定的副作用，尤其是激素的長期應(yīng)用，具有使子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌及卵巢癌發(fā)病率上升等副作用和潛在風(fēng)險［3］。針灸作為治療圍絕經(jīng)期方法之一越來越受到重視，國內(nèi)外研究及臨床實踐表明，針刺可顯著減少圍絕經(jīng)期綜合征患者Kupperman Index(KI)評分［4-5］，顯著降低血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)和黃體生成素(luteinizing hormone，LT)水平，升高雌激素(estrogen，E2)水平［5-6］，針灸治療婦女圍絕經(jīng)期綜合征因療效好、副反應(yīng)少、患者易于接受等優(yōu)點，顯示出良好的應(yīng)用前景。

近年來國內(nèi)針刺治療圍絕經(jīng)期綜合征(PMS)的研究較多，筆者根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的方法，制定計劃和檢索策略，全面收集近5 年針刺治療圍絕經(jīng)期綜合征公開發(fā)表的相關(guān)文獻進行Meta 分析，為針刺治療圍絕經(jīng)期綜合征提供可靠的依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 文獻檢索

1.1.1 檢索范圍 交叉檢索中國知網(wǎng)、維普期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索期限均從2010 年1 月1 日～2015 年1 月1 日。手工檢索2014 年1 月～12 月的《中國針灸》、《針刺研究》、《針灸臨床雜志》、《上海針灸雜志》等雜志及會議論文集發(fā)表的相關(guān)文章。

1.1.2 檢索詞 檢索詞設(shè)計如下:①定義治療組干預(yù)方法的檢索詞:針刺、針灸、電針、體針、耳針、頭針、梅花針、激光針、水針、耳穴壓豆等;②定義圍絕經(jīng)期的檢索詞:圍絕經(jīng)期、圍絕經(jīng)期綜合征、更年期、更年期綜合征;③定義RCT 的檢索詞:隨機、對照、盲法、臨床試驗。

1.2 文獻選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型:選擇國內(nèi)公開發(fā)表的有關(guān)圍絕經(jīng)期治療方法的臨床研究中文文獻;②研究設(shè)計:選擇與圍絕經(jīng)期治療有關(guān)的隨機對照試驗(RCT)或提及“隨機對照”、“隨機分組”、“隨機”等，包括未說明具體隨機分配方法者;③研究對象:符合圍絕經(jīng)期診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，年齡、性別、種族、教育程度不限;④干預(yù)措施:試驗組采用針灸治療作為主要干預(yù)手段，對照組干預(yù)措施不限。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非隨機對照試驗;②實驗組和對照組均采用針刺療法，只進行了不同穴位、不同針刺方法及治療階段的比較;③綜述、系統(tǒng)評價及動物試驗研究。

1.3 質(zhì)量評價

采用改良Jadad 量表［7］對文獻進行評價，為了避免選擇文獻和評價文獻出現(xiàn)的偏倚，選擇2 名評價員獨立進行評價，如選擇和評價文獻中出現(xiàn)意見分歧，則商議一致后納入。評分方法為:①患者是否隨機分配到試驗組或?qū)φ战M(隨機分2 分:描述正確的隨機方法;1 分:作者敘述為隨機，0 分:未描述如何隨機);②是否采用盲法(盲法2 分:患者和試驗者雙盲，且敘述其方法，因針灸方法的特殊性，只要求單盲即療效評價者和數(shù)據(jù)分析者實行盲法;1 分:作者敘述為單盲;0分:非盲法);③失訪與退出(1 分:具體描述了撤除與退出的數(shù)量和理由;0 分:未報告撤除或退出的數(shù)目或理由)。RCT 總分為1 ～5 分，3 分以上為高質(zhì)量的研究，1 ～2 分為低質(zhì)量的研究。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0 軟件進行Meta 分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

通過電子檢索及手工檢索，共檢出28 篇［8-35］符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻。本次共納入的8 個研究中納入患者例數(shù)從31 ～328 例不等。28 篇研究文獻中，其中11 篇治療組采用單純針刺，對照組采用西藥治療;5 篇治療組主要干預(yù)措施為耳穴帖壓;1 篇治療組采用電針治療;1 篇治療組采用電芒針針刺;14 篇治療組結(jié)合輔助療法(中藥、半導(dǎo)體激光照射、耳穴、常規(guī)西藥、心理干預(yù)、綜合護理)，1 篇對照組采用安慰針刺;1 篇對照組采用健康宣教。在隨機方法中，28 篇文獻均提出隨機，其中14 篇提出具體的隨機方法，無文獻提及分配隱藏及盲法但未進行具體描述。3 篇文獻提供研究對象退出/失訪情況及原因，2 篇只提及退出/失訪人數(shù)。詳見表1。

表1 納入文獻基本質(zhì)量評價

2.2 療效分析

2.2.1 總有效率 共16 個試驗報道了總有效率，采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示，各組在各結(jié)局指標(biāo)上均無異質(zhì)性(P =0.53，I2=0%)，與對照組相比，針灸組提高總療效3.15 倍，其差異有統(tǒng)計學(xué)意 義［OR = 3. 51，95% CI(2. 50，4. 95)，P ＜0.0001］。見圖1。

圖1 治療后兩組總有效率比較的固定效應(yīng)模型Meta 分析

2.2.2 MI 指數(shù) 共6 個試驗報道了MI 指數(shù)，采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示，各組在各結(jié)局指標(biāo)上均無異質(zhì)性(P=0.19，I2=33%)，與對照組相比試驗組提高總療效5.04 倍，其差異有統(tǒng)計學(xué)意 義［MD = 5. 04，95% CI (3. 72，6. 36)，P ＜0.000 1］。見圖2。

圖2 治療后兩組MI 指數(shù)比較的固定效應(yīng)模型Meta 分析

2.3 發(fā)表偏倚分析

16 個研究在治療結(jié)束后均采用總有效率作為療效判定指標(biāo)，對所納入的研究作漏斗圖，其圖形較對稱，且主要集中在中部，提示無明顯發(fā)表偏倚。見圖3。

2.4 敏感性分析

對納入文獻的總有效率及MI 指數(shù)進行Meta 分析，采用隨機效應(yīng)模型分析與固定效應(yīng)模型分析結(jié)果差別不大，說明結(jié)果穩(wěn)定性好。見表2。

表2 敏感性分析

圖3 納入研究發(fā)表偏倚的漏斗圖分析

3 討論

從納入的近5 年國內(nèi)針刺治療PMS 臨床隨機對照試驗來看，針刺治療療效確切，且明顯優(yōu)于藥物組。有關(guān)針刺治療本病的文獻較多，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻28 篇，病例數(shù)充足，但本次系統(tǒng)評價仍有其局限性:①在文獻質(zhì)量上，其中納入的文獻只有2 篇為Jadad 評分達到3 分，可見國內(nèi)文獻質(zhì)量較低，且未納入外文文獻;納入的文獻均為陽性結(jié)果，缺乏陰性結(jié)果的研究，可能導(dǎo)致選擇偏倚，導(dǎo)致報告發(fā)生偏倚;②納入文獻的觀察指標(biāo)多樣，僅對文獻結(jié)局指標(biāo)中的有效率及MI 指數(shù)做出有效性分析，其余的文獻指標(biāo)未逐一進行一致性分析，導(dǎo)致分析結(jié)果的局限性。

綜上，①近年來國內(nèi)對針刺治療圍絕經(jīng)期綜合征的研究頗多，但大部分研究文獻的質(zhì)量較低，尚需更多高質(zhì)量的隨機對照研究證實針刺治療圍絕經(jīng)期綜合征的療效，這些研究應(yīng)當(dāng)包括大樣本足夠多數(shù)量的觀察對象，干預(yù)措施應(yīng)包括更多不同種類的針刺方法。且除了重視文獻質(zhì)量外，仍需要采用國際統(tǒng)一公認(rèn)的評價標(biāo)準(zhǔn)，為治療圍絕經(jīng)期綜合征建立一套完善的循證醫(yī)學(xué)模式打基礎(chǔ)。②在今后的研究中，應(yīng)注重提高針灸治療圍絕經(jīng)期綜合征的方法學(xué)質(zhì)量，建立多中心臨床隨機對照試驗，嚴(yán)格運用規(guī)范的隨機方法，并進行隨機化隱匿;由于針刺的特殊性，可采用單盲法，即對數(shù)據(jù)分析人員和統(tǒng)計人員進行施盲，或?qū)ρ芯咳藛T、數(shù)據(jù)分析人員、統(tǒng)計人員三者分離;同時也應(yīng)注重對針刺安全性的評價，對實驗中的失訪、退出及不良反應(yīng)的情況應(yīng)詳細記錄;以便得到對于臨床實踐更為準(zhǔn)確可靠證據(jù)，從而提高針灸治療圍絕經(jīng)期綜合征的臨床指導(dǎo)意義。

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