劉 波，王喜喜，唐 強(qiáng)

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150001;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱150040)

腦癱是指小兒從出生前至出生后1 年內(nèi)，因各種原因(產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后)所導(dǎo)致的非進(jìn)行性腦損傷綜合癥。如早產(chǎn)、產(chǎn)程缺氧等原因，腦癱的主要表現(xiàn)在中樞性運(yùn)動功能障礙和各種姿勢異常，常伴有多種障礙，如感知、智力、言語功能障礙等。臨床上常根據(jù)運(yùn)動障礙的性質(zhì)把腦癱患兒分為痙攣、不隨意運(yùn)動等類型［1］。根據(jù)國內(nèi)外有關(guān)國家的流行病學(xué)調(diào)查資料表明，小兒腦癱發(fā)生率在2‰ ～2.5‰，而其中痙攣型腦癱患兒占到60 ～70%，且一直處于遞增的趨勢［2］。痙攣型腦癱患兒病變部位主要在錐體束，主要表現(xiàn)為肢體的肌張力增高、非對稱性的姿勢與運(yùn)動異常，嚴(yán)重影響了患兒肢體運(yùn)動功能和運(yùn)動的異常［1］。MOTOmed智能運(yùn)動訓(xùn)練系統(tǒng)已逐漸應(yīng)用于腦癱患兒下肢康復(fù)治療中，該法結(jié)合中國傳統(tǒng)的頭穴針刺治療痙攣型腦癱的研究報道還很少，本研究針對2014 年9 月～2015年4 月在本院治療的60 例痙攣型下肢運(yùn)動異常的患兒采用頭穴叢刺結(jié)合MOTOmed 智能運(yùn)動訓(xùn)練和常規(guī)康復(fù)治療，進(jìn)行隨機(jī)分組對照研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 臨床觀察病例60 例，來源于2014年1 月到2015 年1 月，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診及腦癱兒康復(fù)治療中心的1.5 ～3 歲腦癱患兒。3 組患兒在性別、年齡、肌張力分級、病情等方面比較無顯著性差異(P ＞0.05)，具有可比性。具體見表1。

表1 3 組患兒一般情況比較(±s)

表1 3 組患兒一般情況比較(±s)

組別 例數(shù) 性別(例)年齡(月) 肌張力(級)GMFM 的D/E 區(qū)的分值男 女A 20 8 12 25.23 ±6.1 2.32 ±0.61 37.32 ±8.33 B 20 11 9 24.02 ±5.4 2.43 ±0.57 40.09 ±9.45 C 20 7 13 23.22 ±5.1 2.22 ±0.78 39.72. ±8.41

1.1.2 隨機(jī)分組方法 所有納入研究患兒按照收治順序的先后進(jìn)行編號，然后再用隨機(jī)數(shù)字表法查隨機(jī)數(shù)字表分組，將60 例患者按1∶1∶1 比例隨機(jī)分配到A、B、C 組，每組各20 例。

1.1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參照2004 年在昆明召開的全國小兒腦癱專題研討會上討論通過的診斷標(biāo)準(zhǔn):非進(jìn)行性腦損傷;腦部是運(yùn)動障礙的病變位;癥狀在嬰兒期出現(xiàn);伴發(fā)智力障礙、癌癇、癌癥發(fā)作、感知覺障礙及其他異常;排除正常小兒暫時性的發(fā)育遲緩。

腦癱分型標(biāo)準(zhǔn)主要參照左啟華和林慶、李松主編，北京醫(yī)科大學(xué)出版社2000 年6 月出版的《小兒腦性癱瘓》中CP 的分型。痙攣型CP:①肌張力增高:被動屈曲肢體時有“折刀”樣肌張力增高，關(guān)節(jié)活動范圍受限:上肢常表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)掌屈，手握拳，拇指內(nèi)收，下肢常表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收，內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)屈曲或過伸，踝關(guān)節(jié)屈曲呈尖足，足內(nèi)、外翻。②異常姿勢:俯臥位時膝、髖關(guān)節(jié)屈曲，抬頭困難;仰臥位時頭后仰或低頭;扶呈坐位時頭后仰;跪位時下肢呈“W”形，即兩足跟不能放在臀后方而是兩側(cè)，站立時髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，足尖著地;由于跟腱收縮，行走時呈踮足;由于大腿內(nèi)收肌緊張行走時呈剪刀步態(tài)。③臨床體格檢查:腱反射亢進(jìn)或活躍，骨膜反射增強(qiáng)，踝陣攣陽性，2 歲以后巴氏征陽性。

1.1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn);患兒年齡在1.5 ～3 歲之間，性別不限;痙攣型腦癱患兒且下肢運(yùn)動異常及障礙痙攣者;經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查支持診斷;患兒家屬(監(jiān)護(hù)人)愿意配合并簽署相關(guān)文件。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 非痙攣型腦癱患兒;合并有嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重感染，智力嚴(yán)重障礙及痛癇發(fā)作次數(shù)較多者;合并有心血管、肝腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者，一過性發(fā)育障礙者;踝關(guān)節(jié)已經(jīng)嚴(yán)重攣縮者;視聽觸覺障礙患者;明顯的遺傳基因異常者;不愿加入本實(shí)驗(yàn)者;無法判斷療效或資料不全影響療效判斷者;依從性差者。

1.2 治療方法

A 組采用MOTOmed 智能運(yùn)動訓(xùn)練配合常規(guī)康復(fù)治療方法，B 組采用頭穴叢刺配合常規(guī)康復(fù)治療方法，C 組采用頭穴叢刺結(jié)合MOTOmed 智能運(yùn)動訓(xùn)練和常規(guī)康復(fù)治療方法。3 組均每日治療1 次，治療6 天休息1 天，4 周為1 個療程，治療持續(xù)3 個療程。

1.2.1 頭穴叢刺 選穴:采用于致順的頭部腧穴七區(qū)劃分法［3］，主要選取額區(qū)、頂區(qū)、頂前區(qū)的穴位。①額區(qū)選穴:從囟會穴至神庭穴(或者神庭穴至囟會穴)及其向左、右各1 寸以及2 寸的平行線上相關(guān)穴位;②頂區(qū)選穴:從百會穴至前頂穴(或前頂穴至百會穴)及其向左、右各1 寸以及2 寸的平行線上相關(guān)穴位;③頂前區(qū)選穴:從前頂穴至囟會穴(或者囟會穴至前頂穴)及其向左、右各1 寸以及2 寸的平行線上相關(guān)穴位。

針刺方法:針刺采用傳統(tǒng)的長時間留針間斷行針手法，用0.4 mm ×0.2 mm 毫針，酒精棉球常規(guī)消毒后，根據(jù)上面選取的穴區(qū)向前或者向后進(jìn)行頭皮透刺，針體與頭部皮膚呈大約15°，針刺約至帽狀腱膜下，深度大約20 mm，頭皮針刺后進(jìn)行捻轉(zhuǎn)，速度大約是200次/min，留針6 ～8 h。在留針期間，要注意捻針的間隔時間，剛開始每隔30 min 捻轉(zhuǎn)1 次，重復(fù)2 次，然后每隔兩小時捻轉(zhuǎn)1 次，直至出針，每日針刺1 次。

1.2.2 MOTOmed 智能運(yùn)動儀器訓(xùn)練 采用德國RECK 公司生產(chǎn)的MOTOmed viva 2 型上下肢智能訓(xùn)練儀，康復(fù)評定治療師根據(jù)患兒身高、體重、病情等一些特異因素，調(diào)節(jié)患兒座椅及訓(xùn)練儀腳踏板至合適高度，將患兒雙手固定在上肢把手處，用紗布固定雙下肢于正?；顒游?，然后站在或者坐在患兒身后，給予患兒耐心的指導(dǎo)以及口頭指令，必要的話，還用一些策略幫助患兒穩(wěn)定軀體，而且在患兒進(jìn)行儀器訓(xùn)練時，還會有一些獎勵政策:例如蹬的好的話，訓(xùn)練結(jié)束時會有糖果等獎勵。MOTOmed 智能運(yùn)動訓(xùn)練儀器的主要訓(xùn)練內(nèi)容是雙下肢的登輪運(yùn)動、痙攣雙下肢的被動和主動訓(xùn)練，訓(xùn)練開始的時候做2 ～3 min 的下肢被動登輪訓(xùn)練，然后再誘導(dǎo)患兒進(jìn)行主動訓(xùn)練，結(jié)束前再做2 ～3 min的被動訓(xùn)練，像這樣習(xí)慣以后，然后交替按上述訓(xùn)練進(jìn)行，要注意的是，在訓(xùn)練中儀器阻力需要根據(jù)患兒的具體情況來調(diào)節(jié)。阻力設(shè)定為0 ～15 N，速度為15 ～30 r/min，每次訓(xùn)練20 min。

1.2.3 常規(guī)康復(fù)療法 ①運(yùn)動療法:多使用牽伸技術(shù)，降低患兒下肢肌張力，建立正確的運(yùn)動方式，即對抗異常的運(yùn)動模式，還進(jìn)行一些增強(qiáng)肌力和肌張力的訓(xùn)練強(qiáng)化某些方面的功能，如坐位和站立位等，多采用Vojta 療法，通過循序漸進(jìn)的對患兒身體主誘發(fā)帶和輔助誘發(fā)帶進(jìn)行性的壓迫刺激誘導(dǎo)一些相應(yīng)的動作。還結(jié)合上田法，緩解痙攣，訓(xùn)練正確運(yùn)動模式。②作業(yè)療法:日常生活活動訓(xùn)練，主要包括喂食訓(xùn)練，大、小便訓(xùn)練以及其他日常生活技巧的訓(xùn)練(床上活動、轉(zhuǎn)移、自己洗漱等)。③物理因子療法:利用石蠟療法的溫?zé)岑熜Ы档图埩?例外配合低頻痙攣治療儀。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 肌張力評定 采用修訂的Ashworth 痙攣評定量表對小腿三頭肌群肌張力進(jìn)行評定，見表2，療效評定標(biāo)準(zhǔn)見表3。評定方法:受檢者仰臥位，下肢放松，伸展，康復(fù)評定師被動全范圍背伸踝關(guān)節(jié)所感受到的阻力。

1.3.2 粗大運(yùn)動功能的評定 粗大運(yùn)動功能GMFM評估表是當(dāng)前腦癱患兒粗大運(yùn)動功能評估和療效評價等臨床實(shí)踐中使用最為廣泛的量表。評分標(biāo)準(zhǔn):完全不能完成(做)得0 分，僅能開始會做(即完成動作＜10%)得1 分，部分(10% ＜完成＜100%)完成得1分，能順利圓滿完成(即100%完成)得3 分。

表2 要求修訂的Ashworth 痙攣評定量表

表3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不同組別患者評定指標(biāo)比較用方差分析，計(jì)數(shù)指標(biāo)選用χ2檢驗(yàn);計(jì)量指標(biāo)選用t 檢驗(yàn);等級指標(biāo)選用Ridit 檢驗(yàn);取P ＜0.05，結(jié)果有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患兒Ashworth 痙攣分級比較

表4 3 組患兒Ashworth 痙攣分級療效比較 (例)

由表4 可見，C 組與A、B 組比較，綜合康復(fù)組(C組)與單純頭穴叢刺康復(fù)組(A 組)及MOTOmed 智能運(yùn)動訓(xùn)練康復(fù)組(B 組)均有顯著性意義，P ＜0.05。說明，頭穴叢刺結(jié)合MOTOmed 智能運(yùn)動訓(xùn)練綜合康復(fù)組(C 組)在改善痙攣型腦癱患兒下肢腓腸肌肌張力方面效果明顯高于單純頭穴叢刺康復(fù)組(A 組)及MOTOmed 智能運(yùn)動訓(xùn)練康復(fù)組(B 組)。

2.2 3 組患兒GMFM 評分比較

A、B、C 3 組患兒經(jīng)t 檢驗(yàn)治療后的GMFM 評分都顯著高于治療前(P ＜0.05)，說明3 組治療對于改善痙攣型腦癱患兒粗大運(yùn)動能力都有效果;而且，C 組的均數(shù)差8.66 明顯高于A 組和B 組的均數(shù)差(4.49 和2.83)，C 組治療后療效提高程度明顯高于A 組和B組(P ＜0.05)，即C 組改善粗大運(yùn)動功能的能力強(qiáng)于A 組和B 組，該研究中的頭穴叢刺結(jié)合德國MOTOmed智能訓(xùn)練康復(fù)治療方法對于提高痙攣型腦癱患兒下肢粗大運(yùn)動的療效好于單獨(dú)使用頭穴叢刺康復(fù)組(A 組)和單獨(dú)使用MOTOmed 智能運(yùn)動訓(xùn)練康復(fù)組(B 組)。見表5。

表5 3 組患兒治療前后GMFM 評分比較(±s)

表5 3 組患兒治療前后GMFM 評分比較(±s)

注:A:臥位與翻;B:坐位;C:爬和跪;D:站立E:走跑跳。

組別 n 時間 A 板塊 B 板塊 C 板塊 D 板塊 E 板塊 均數(shù) 治療前后兩項(xiàng)均數(shù)差A(yù) 組 20 治療前 38.66 ±6.72 47.79 ±7.13 33.32 ±6.73 30.11 ±6.43 44.53 ±8.03 38.88 ±8.914.49治療后 44.11 ±8.31 51.01 ±8.01 36.99 ±7.83 34.98 ±7.37 49.76 ±7.63 43.37 ±8.39 B 組 20 治療前 39.88 ±7.24 48.63 ±7.39 31.05 ±6.55 31.29 ±7.96 48.89 ±7.33 39.95 ±8.94 2.83治療后 42.93 ±6.91 49.11 ±6.99 36.81 ±5.99 34.01 ±8.98 51.01 ±5.38 42.77 ±8.24 C 組 20 治療前 38.33 ±8.05 47.54 ±5.94 29.31 ±6.32 29.57 ±6.45 49.87 ±7.76 38.92 ±9.35 8.66治療后 47.07 ±7.92 55.63 ±8.33 37.62 ±7.39 38.33 ±6.8 8 59.28 ±6.04 47.59 ±9.97

3 討論

下肢運(yùn)動異常是痙攣型腦癱患兒最常見的癥狀，用中醫(yī)理論來解釋，導(dǎo)致患兒腦癱發(fā)生的原因多為母體在孕期經(jīng)受了刺激或者營養(yǎng)不足，新生兒先天不足，然后后天護(hù)理不足失養(yǎng);外邪侵襲虛弱脾胃，肌肉失去濡養(yǎng)，攣縮、伸展不利，進(jìn)而肢體強(qiáng)硬而致相應(yīng)的各種癥狀。頭穴叢刺是在傳統(tǒng)中醫(yī)針灸的基礎(chǔ)上創(chuàng)新，根據(jù)現(xiàn)代疾病癥狀，結(jié)合神經(jīng)學(xué)、解剖學(xué)等相應(yīng)醫(yī)學(xué)理論，直接刺激相應(yīng)的大腦皮質(zhì)區(qū)域，改善大腦血液循環(huán)，滋補(bǔ)后天，從而進(jìn)一步改善癥狀。然后頭穴叢刺的針刺部位和留針時間對針刺的療效也有很大的影響，產(chǎn)生不同的療效。頭穴叢刺和康復(fù)治療方法同時進(jìn)行，而且持續(xù)作用的時間長，對于患兒的癥狀的起效速度、療效顯著程度方面都優(yōu)于單獨(dú)使用康復(fù)療法［4］。

MOTOmed 智能運(yùn)動訓(xùn)練的原則是將現(xiàn)代的數(shù)字虛擬技術(shù)應(yīng)用在康復(fù)醫(yī)學(xué)方面，把患兒的運(yùn)動轉(zhuǎn)化為數(shù)字信息，以直面性的數(shù)字傳遞給患兒及其家屬，使其感到具體訓(xùn)練的一個準(zhǔn)則，讓人身臨其境看到訓(xùn)練的真實(shí)所在，把平常枯燥的康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練和數(shù)字游戲相結(jié)合，通過各種直面的反饋形式給予患兒主動訓(xùn)練的主動性和趣味性，進(jìn)而可以堅(jiān)持和持續(xù)的進(jìn)行訓(xùn)練［5］。在該臨床觀察里面，筆者選取的A、B、C 3 組患兒在病情、年齡、性別等方面比較無顯著性差異(P ＞0.05)，具有可比性。本試驗(yàn)研究表明:頭穴叢刺結(jié)合MOTOmed 智能運(yùn)動訓(xùn)練組，即C 組對于改善痙攣型腦癱患兒腓腸肌痙攣引起的尖足癥狀總有效率(95%)明顯高于A 組(90%)和B 組(85%);A、B、C 3組患兒治療后的GMFM 評分都顯著高于治療前，說明3 組治療對于改善痙攣型腦癱患兒粗大運(yùn)動能力都有效果;而且，C 組的均數(shù)差8.66 明顯高于A 組和B 組的均數(shù)差(4.49 和2.83)，C 組治療后療效提高程度明顯高于A 組和B 組，即C 組改善粗大運(yùn)動功能的能力強(qiáng)于A 組和B 組，在該研究中的頭穴叢刺結(jié)合德國MOTOmed 智能訓(xùn)練康復(fù)治療方法對于提高痙攣型腦癱患兒下肢粗大運(yùn)動的療效好于單獨(dú)使用頭穴叢刺康復(fù)組(A 組)和單獨(dú)使用MOTOmed 智能運(yùn)動訓(xùn)練康復(fù)組(B 組)。

目前，在痙攣型腦癱下肢障礙的治療方面，很多醫(yī)院單純采用單獨(dú)的現(xiàn)代康復(fù)儀器和手法治療，方法使用和臨床效果來說都很局限。祖國醫(yī)學(xué)的發(fā)展給了我們一個很好的思路，傳統(tǒng)的針灸推拿等方法和現(xiàn)代的康復(fù)方法治療很多相同的疾病，兩者結(jié)合治療痙攣型腦癱具有很好的理論以及實(shí)踐基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)了傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代康復(fù)理論的結(jié)合［6］。我院針灸專家于致順教授［7-8］，綜合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)和科研結(jié)果，提出了于氏頭部腧穴分區(qū)法:七區(qū)劃分法、叢刺長留針法和“針場假說”，針場理論的基礎(chǔ)上，針刺相應(yīng)的頂區(qū)、頂前區(qū)，采用叢刺、長留針(6 ～8 h 左右)、間斷捻轉(zhuǎn)的方法治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病。頭穴叢刺結(jié)合德國的MOTOmed 智能運(yùn)動訓(xùn)練系統(tǒng)治療痙攣型腦癱下肢運(yùn)動障礙，頭穴叢刺可以促進(jìn)新的運(yùn)動傳導(dǎo)通路的形成［9］，而且，現(xiàn)代康復(fù)治療可以改變患兒異常的運(yùn)動模式，為患兒輸入正確的運(yùn)動模式，使其慢慢在康復(fù)過程中適應(yīng)正常運(yùn)動模式，改善姿勢異常。該臨床觀察數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示頭穴叢刺和MOTOmed 智能運(yùn)動訓(xùn)練在提高痙攣型腦癱患兒下肢的粗大運(yùn)動能力和改善腓腸肌痙攣方面具有很好的效果，而且，頭穴叢刺與MOTOmed 智能運(yùn)動訓(xùn)練的有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了傳統(tǒng)祖國中醫(yī)理論與現(xiàn)代康復(fù)理論的結(jié)合，是治療小兒腦癱的一種理想的選擇。

［1］ 唐強(qiáng).臨床康復(fù)學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000:49

［2］ 李曉捷.實(shí)用小兒腦性癱瘓康復(fù)治療技術(shù)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:7

［3］ 吳勃力，于惠敏，楊沈秋，等.于致順教授治癱經(jīng)驗(yàn)［J］.中國針灸，1997，17(3):153-154

［4］ 陳秀潔.小兒腦性癱瘓的神經(jīng)發(fā)育學(xué)治療法［M］.鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社，2012:185-189

［5］ 高晶，趙斌，張全全. MOTOmed 虛擬情景訓(xùn)練對痙攣型腦癱患兒肌張力及關(guān)節(jié)活動度的影響［J］. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，35(7):559-560

［6］ 唐強(qiáng).頭穴叢刺與康復(fù)治療的有機(jī)結(jié)合［J］. 中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2011，4(17):301-303

［7］ 唐強(qiáng)，朱肖菊，吳北峰，等.頭穴叢刺針法治療急性腦梗塞116 例［J］.針灸臨床雜志，2005，21(3):43-44

［8］ 于致順.頭穴基礎(chǔ)與臨床［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1992

［9］ 吳云鵬，唐強(qiáng)，張春燕.早期針康法干預(yù)對腦癱高危兒預(yù)后的臨床觀察［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2011，4(17):322-324