韓倩倩

1臨床資料

患者女，43歲，因左側(cè)鼻塞、膿涕伴頭痛6個(gè)月于2014年3月13日收入我院耳鼻咽喉頭頸外科。入院常規(guī)?？茩z查：雙側(cè)外耳道通暢，鼓膜完整，標(biāo)志清，鼓膜活動(dòng)度好；左側(cè)鼻腔中鼻道可見半透明息肉樣新生物，周邊可見膿性分泌物。入院診斷：慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉。術(shù)前常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)、輸血前四項(xiàng)化驗(yàn)未見異常，心電圖、超聲心動(dòng)、胸片、腹部彩超未見異常。鼻內(nèi)鏡檢查：鼻腔粘膜充血，鼻中隔居中，雙下鼻甲稍大，右側(cè)中鼻道未見明顯新生物及分泌物，左側(cè)中鼻道可見半透明息肉樣新生物，周邊可見膿性分泌物，鼻咽部粘膜光滑，吞咽時(shí)雙側(cè)咽鼓管咽口成倒三角形開放良好。鼻竇CT：左側(cè)鼻腔低密度影，左側(cè)額竇、上頜竇、篩竇可見低密度影填充。于3月16日行全麻下鼻內(nèi)鏡動(dòng)力系統(tǒng)等離子左側(cè)鼻腔息肉切除、左側(cè)額竇、上頜竇、篩竇開放術(shù)，術(shù)后左側(cè)鼻腔術(shù)區(qū)填塞納吸棉一根，術(shù)后第3d第一次行鼻內(nèi)鏡下術(shù)腔清理，清理后鼻腔通氣尚可。術(shù)后1w再次鼻內(nèi)鏡下鼻腔清理后出院，出院后囑繼續(xù)外用鼻噴激素、鼻腔沖洗治療。

患者于術(shù)后兩周復(fù)診，訴3d前鼻腔沖洗時(shí)右耳疼痛，近3d右耳悶脹感，聽力下降，偶有水聲。耳內(nèi)鏡下見右側(cè)鼓膜充血內(nèi)陷，光錐變短，錘骨短突向外突起，鼓膜下1/3處可見發(fā)絲樣液平線。行鼓室壓圖檢查：右耳C型圖，左耳A型圖，純音測(cè)聽：右耳傳導(dǎo)性耳聾，骨氣導(dǎo)差10～15dB，左耳聽力正常。追問病史，患者近期無(wú)發(fā)熱、咽痛，無(wú)鼻塞病史，診斷右側(cè)分泌性中耳炎，予加用抗生素、鼻腔減充血?jiǎng)ひ喝芙獯倥艅?，停用鼻腔沖洗。保守治療1w后復(fù)診，患者仍感右耳閉塞不適，耳內(nèi)鏡下見鼓膜呈淡黃色膨隆狀，捏鼻鼓氣可見氣泡溢出，予行局麻下右側(cè)鼓膜穿刺抽液術(shù)，抽出淡黃色透明液體約1ml，繼續(xù)同前保守治療。1w后患者再次復(fù)診，訴耳閉塞感已經(jīng)消失，聽力恢復(fù)至正常水平。再次復(fù)查耳內(nèi)鏡：右耳鼓膜穿刺點(diǎn)已愈合，鼓膜標(biāo)志清。復(fù)查鼓室壓圖為雙耳A型圖，純音測(cè)聽雙耳聽力正常。

2討論

從上世紀(jì)90年代初鼻腔沖洗用于鼻咽癌放療后的患者[1]開始，鼻腔沖洗這一項(xiàng)物理性的治療逐漸被耳鼻喉科醫(yī)務(wù)工作者所熟知，并逐漸應(yīng)用于慢性鼻炎、鼻竇炎、過敏性鼻炎及鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者的常規(guī)治療。然而在此病例中，我們看到鼻腔沖洗雖然是物理治療，也依然存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)。把握鼻腔沖洗治療的適應(yīng)癥，以及教導(dǎo)患者如何正確使用鼻腔沖洗尤為重要。

在此病例中，患者入院常規(guī)行耳部檢查未見鼓膜內(nèi)陷，鼻內(nèi)鏡手術(shù)后第3d開始進(jìn)行鼻腔沖洗治療，沖洗一周后突然出現(xiàn)右耳疼痛，不伴隨鼻塞、咽痛癥狀，3d后就診時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼓膜充血、內(nèi)陷，有鼓室積液，筆者考慮為鼻腔沖洗導(dǎo)致咽鼓管咽口機(jī)械性堵塞，不能排除逆行感染的可能，進(jìn)而導(dǎo)致分泌性中耳炎的發(fā)生。咽鼓管咽口是中耳與外界的唯一通道，在鼻腔所進(jìn)行的的各項(xiàng)操作和治療，都應(yīng)盡量避免其損傷。在臨床應(yīng)用鼻腔沖洗治療中，我們應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①對(duì)鼻腔沖洗治療適應(yīng)癥的正確把握，鼻腔沖洗最大的作用在于通過沖洗的作用去除鼻腔內(nèi)的各種分泌物，其次是通過鼻腔沖洗液的藥物作用改善鼻腔粘膜的致敏或者炎性腫脹狀態(tài)。對(duì)于慢性肥厚性鼻炎患者，則應(yīng)主要考慮外用噴鼻藥物及口服藥物。在鼻腔沖洗之前使用鼻腔減充血藥物，適當(dāng)減小鼻腔沖洗的阻力，以避免液體壓力過大導(dǎo)致咽鼓管咽口的機(jī)械性堵塞甚至逆行感染。另外，在進(jìn)行鼻腔沖洗治療之前，應(yīng)適當(dāng)評(píng)估患者咽鼓管功能，包括詳細(xì)詢問病史，鼓室壓圖檢查，并通過耳鏡檢查，觀察其深呼吸時(shí)有無(wú)鼓膜擺動(dòng)判斷其咽鼓管開放狀態(tài)，避免咽鼓管異常開放患者進(jìn)行鼻腔沖洗。②對(duì)于鼻腔沖洗裝置及鼻腔沖洗液的選擇。目前鼻腔沖洗裝置很多，有早期的懸掛式?jīng)_洗，有常用于兒童的鼻腔負(fù)壓置換沖洗，也有近年來(lái)研發(fā)出的各式的鼻腔沖洗器。目前大多的鼻腔沖洗器都是患者本人自行操作，自主控制流速，臨床中經(jīng)常有患者治病心切，把流速調(diào)到很快，誤認(rèn)為這樣的效果更好，這樣無(wú)形中就提高了耳咽管逆行感染的幾率，甚至也有患者因此導(dǎo)致鼻腔粘膜損傷。因此，我們?cè)诮ㄗh其鼻腔沖洗治療的同時(shí)應(yīng)認(rèn)真解釋鼻腔沖洗的醫(yī)病原理，避免患者因不正當(dāng)操作產(chǎn)生的并發(fā)癥。另外，應(yīng)盡量選擇易清理消毒的產(chǎn)品，避免感染，近年也有學(xué)者報(bào)道利用一次性60 ml注射器自制鼻腔沖洗器沖洗鼻腔[2]，對(duì)于衛(wèi)生安全方面是十分有利的。至于鼻腔沖洗液的選擇，目前臨床上的鼻腔沖洗液大多選用生理鹽水，早期有學(xué)者報(bào)道二性霉素B藥液沖洗鼻腔對(duì)鼻息肉有治療作用[3]以及選用單方氧氟沙星制成的鼻腔沖洗液臨床使用效果良好[4]，也時(shí)有報(bào)道中藥鼻腔沖洗對(duì)減少鼻腔分泌物及減輕鼻黏膜水腫效果較好[5]，我們可根據(jù)臨床情況酌情選用。對(duì)于沖洗液的溫度，有研究顯示40℃生理鹽水鼻腔沖洗可以明顯改善患者打噴嚏和鼻塞[6]。③對(duì)患者進(jìn)行鼻腔沖洗操作的體位以及注意事項(xiàng)的指導(dǎo)。在進(jìn)行鼻腔沖洗時(shí)，頭位稍前傾，將沖洗器橄欖頭置入鼻腔偏向外側(cè)30°～40°并向上與鼻底部成30°～60°角[7]，輕柔勻速?zèng)_洗，沖洗過程中避免吞咽動(dòng)作，沖洗完畢囑患者勿用力擤鼻涕，以免用力過大引起中耳逆行感染。

鼻腔沖洗被廣泛應(yīng)用于各種鼻腔、鼻竇疾病的治療中，其操做簡(jiǎn)單。但是由于鼻腔結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，通過鼻淚管與眼部相通，通過耳咽管與中耳相通，在鼻腔沖洗適應(yīng)癥的選擇及鼻腔沖洗的準(zhǔn)備工作上，都應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行。

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