趙利萍 陳雙和 李麗琴 武向梅

[摘要] 目的 探討超聲彈性成像聯(lián)合超聲 BIRADS分級(jí)在乳腺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇146例乳腺腫塊患者，采用超聲彈性成像進(jìn)行乳腺檢查，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別采用彈性應(yīng)變量率比值、彈性成像評(píng)分、BIRADS分級(jí)及聯(lián)合進(jìn)行對(duì)乳腺腫塊良惡性進(jìn)行評(píng)價(jià)，比較不同診斷方法的診斷價(jià)值。 結(jié)果 彈性應(yīng)變量率比值診斷乳腺癌靈敏度為83.54%，特異度為89.89%，準(zhǔn)確度為86.90%；彈性成像評(píng)分診斷乳腺癌靈敏度為87.34%，特異度為92.26%，準(zhǔn)確度為92.86%；BIRADS分級(jí)診斷乳腺癌靈敏度為88.61%，特異度為92.13%，準(zhǔn)確度為90.48%；二聯(lián)1法診斷乳腺癌靈敏度為92.41%，特異度為93.26%，準(zhǔn)確度為92.86%；二聯(lián)2法診斷乳腺癌靈敏度為89.87%，特異度為92.13%，準(zhǔn)確度為91.07%；二聯(lián)3法診斷乳腺癌靈敏度為93.67%，特異度為93.26%，準(zhǔn)確度為93.45%；三聯(lián)法診斷乳腺癌靈敏度為96.63%，特異度為95.51%，準(zhǔn)確度為95.83%。二聯(lián)1法、二聯(lián)3法及三聯(lián)靈敏度提高，三聯(lián)法特異度和準(zhǔn)確率明顯提高（P<0.05）。三聯(lián)Youden指數(shù)和Kappa值均最高，其次為二聯(lián)3法。 結(jié)論 超聲彈性成像的評(píng)價(jià)方法和超聲 BIRADS分級(jí)在乳腺癌的診斷中都有一定局限性，其中二聯(lián)法評(píng)價(jià)可以一定程度提高靈敏度，但只有將彈性應(yīng)變量率比值、彈性成像評(píng)分、BIRADS分級(jí)及三聯(lián)進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)可明顯提供靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、Youden指數(shù)和Kappa值，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌；超聲檢查；彈性成像技術(shù)；超聲 BIRADS分級(jí)

[中圖分類號(hào)] R445.1乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率均呈逐年升高趨勢(shì)，是威脅女性健康的主要疾病之一。隨著人們健康意識(shí)的提高，乳腺癌篩查逐漸受到重視，但乳腺癌早期診斷仍存在一定難度，尤其對(duì)于觸診無明顯腫塊的微小病灶，極易誤診或漏診。超聲是一種無創(chuàng)無輻射的輔助檢查手段，患者更易于接受，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，對(duì)腫塊性質(zhì)的診斷價(jià)值也在提高，對(duì)乳腺癌早期診斷有重要意義。超聲彈性成像技術(shù)是利用外界施加壓力檢測(cè)腫塊硬度以判斷腫塊性質(zhì)，可通過彈性應(yīng)變量率比值、彈性成像評(píng)分進(jìn)行半定量的判斷[1]。BIRADS分級(jí)法是美國放射學(xué)會(huì)推薦采用的乳腺癌影像學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]。為提高乳腺癌超聲檢查和診斷效果，本研究將探討超聲彈性成像技術(shù)與BIRADS分級(jí)聯(lián)合應(yīng)用與乳腺癌診斷的應(yīng)用價(jià)值，并對(duì)多種聯(lián)合方式進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇2012年4月～2014年6月我院以乳房、腋下不適就診或健康體檢乳房檢查并經(jīng)病理活檢或術(shù)后病理確診的乳腺腫塊患者146例，均為女性，年齡23～75歲，平均（42.93±7.94）歲，其中78例觸診可捫及乳腺或腋下腫塊，68例觸診無明顯腫塊，所有患者均在病理確診前進(jìn)行乳腺超聲檢查。

1.2超聲彈性成像檢查

采用PHILIPS-iu22型多功能彩色多普勒超聲診斷儀，采用高頻探頭，探頭頻率5～12 MHz。患者仰臥位充分暴露乳腺，采用二維超聲由上至下、由外至內(nèi)、最后乳暈的順序探查乳房各象限，對(duì)可疑病灶的位置、大小、數(shù)目、形態(tài)及內(nèi)部回聲進(jìn)行觀察，以病灶及周圍組織為病灶大小2倍范圍作為感興趣區(qū)（ROI）；改用彩色多普勒超聲對(duì)ROI內(nèi)及周圍血流進(jìn)行觀察。切換為彈性成像模式，在ROI區(qū)域最大切面使探頭與病灶垂直，輕微施壓和釋放，壓放指數(shù)為3～4，同時(shí)獲得二維超聲及彈性成像圖，測(cè)量病灶及同一切面正常腺體組織彈性應(yīng)變量率比值（正常/病灶）[3]；彈性成像評(píng)分采用5分法分析[4]：1分為病灶成體富有彈性，圖像顯示為綠色；2分為病灶大部分彈性與小部分實(shí)性并存，圖像呈綠色與藍(lán)色夾雜，綠色多于藍(lán)色；3分為病灶中心實(shí)性周圍彈性并存，圖像呈現(xiàn)中心藍(lán)色為主，周邊綠色為主；4分為病灶整體以實(shí)性為主，圖像整體呈現(xiàn)藍(lán)色；5分為病灶及周圍組織均以實(shí)性為主，圖像病灶及周圍均為藍(lán)色；≤3分考慮為良性病變，≥4分考慮為惡性病變。超聲檢查由同一位高年資超聲科醫(yī)師進(jìn)行，評(píng)價(jià)由2位高年資超聲科醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行。

1.3 BIRADS分級(jí)法

采用美國放射學(xué)會(huì)2003年制定的乳腺超聲BIRADS分級(jí)法進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]：0級(jí)為需進(jìn)一步影像學(xué)檢查；1級(jí)為陰性，超聲無異常；2級(jí)為超聲良性發(fā)現(xiàn)；3級(jí)為超聲可能的良性發(fā)現(xiàn)，建議短期隨訪；4級(jí)為超聲可疑惡性發(fā)現(xiàn)，需活檢確認(rèn)；5級(jí)為超聲高度提示惡性；6級(jí)為被活檢證實(shí)為惡性?！?級(jí)考慮為良性病變，≥4級(jí)考慮為惡性病變。評(píng)價(jià)由2位高年資超聲科醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行。

1.4聯(lián)合評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)制定

聯(lián)合彈性成像和BIRADS評(píng)價(jià)：①彈性應(yīng)變量率比值：以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用ROC曲線檢驗(yàn)彈性應(yīng)變量良惡性診斷界值（比值），以提示良性計(jì)0分，提示惡性計(jì)1分[6]；②二聯(lián)評(píng)價(jià)分別將彈性應(yīng)變量率比值與彈性成像評(píng)分聯(lián)合（二聯(lián)1法），彈性應(yīng)變量率比值與BIRADS分級(jí)法（將分級(jí)換為相應(yīng)分?jǐn)?shù)，如0級(jí)=0分）聯(lián)合（二聯(lián)2法），彈性成像評(píng)分與BIRADS分級(jí)法聯(lián)合（二聯(lián)3法），分別采用ROC曲線檢驗(yàn)聯(lián)合評(píng)價(jià)診斷界值（分?jǐn)?shù)），以<界值分?jǐn)?shù)為良性，≥界值為惡性；③三聯(lián)合評(píng)價(jià)將彈性應(yīng)變量率比值、彈性成像評(píng)分、BIRADS分級(jí)法評(píng)分進(jìn)行綜合，采用ROC曲線檢驗(yàn)聯(lián)合評(píng)價(jià)診斷界值（分?jǐn)?shù)），以<界值分?jǐn)?shù)為良性，≥界值為惡性[6]；④對(duì)彈性應(yīng)變量率比值、彈性成像5分法、BIRADS分級(jí)法、二聯(lián)、三聯(lián)合法診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果進(jìn)行比較，計(jì)算靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、Youden指數(shù)[7]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)算靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、Youden指數(shù)、kappa值，Youden指數(shù)越高真實(shí)性越好，kappa值越高，一致性越好，以kappa≥0.75為一致性高。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，診斷價(jià)值采用受試者工作（ROC）曲線，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

病理結(jié)果檢出病灶共168個(gè)，病灶直徑0.5～4.5 cm，<1 cm 34個(gè)，≥1 cm 134個(gè)，惡性79個(gè)，其中浸潤性導(dǎo)管癌52個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)癌27個(gè)，良性89個(gè)，其中乳腺腺病52個(gè)，纖維瘤26個(gè)，乳腺囊性增生癥9個(gè)，積乳囊腫2個(gè)。見封三圖1～4。

2.2超聲彈性成像、BIRADS分級(jí)、聯(lián)合評(píng)分結(jié)果

超聲檢出病灶168個(gè)，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)ROC曲線分析彈性應(yīng)變量率比值診斷惡性界值為3.27，曲線下面積為0.813（P<0.05），以<3.27為良性計(jì)0分，≥3.27為惡性計(jì)1分。乳腺惡性病灶二聯(lián)1法的ROC曲線界值為4分，曲線下面積為0.821（P<0.05），以0～3分為良性，4～6分為惡性；二聯(lián)2法的ROC曲線界值為4分，曲線下面積為0.818（P<0.05），以0～3分為良性，4～7分為惡性；二聯(lián)3法的ROC曲線界值為7分，曲線下面積為0.835（P<0.05），以0～6分為良性，7～11分為惡性；三聯(lián)評(píng)分的ROC曲線界值為6分，曲線下面積為0.894（P<0.05），以0～5分為良性，6～12分為惡性。彈性應(yīng)變量率比值、彈性成像評(píng)分、BIRADS分級(jí)及聯(lián)合評(píng)分結(jié)果見表1～7。

表1 彈性應(yīng)變量率比值結(jié)果

表2 彈性成像評(píng)分結(jié)果

表3 BIRADS分級(jí)結(jié)果

表4 彈性應(yīng)變量率比值與彈性成像評(píng)分聯(lián)合（二聯(lián)1法）結(jié)果

表5 彈性應(yīng)變量率比值與BIRADS分級(jí)法聯(lián)合（二聯(lián)2法）結(jié)果

表6 彈性成像評(píng)分與BIRADS分級(jí)法聯(lián)合（二聯(lián)3法）結(jié)果

表7 三聯(lián)法評(píng)分結(jié)果

2.3超聲彈性成像、BIRADS分級(jí)、聯(lián)合評(píng)分診斷比較

二聯(lián)1法、二聯(lián)3法和三聯(lián)法靈敏度明顯高于其他方法（P<0.05），三者之間以及其他方法之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明二聯(lián)1法、二聯(lián)3法及三聯(lián)法提高了靈敏度；三聯(lián)法特異度明顯高于其他方法（P<0.05），其他方法之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明二聯(lián)法均未提高特異度；彈性成像評(píng)分、BIRADS分級(jí)、二聯(lián)1～3法和三聯(lián)法準(zhǔn)確率均明顯高于彈性應(yīng)變量率比值（P<0.05），但只有三聯(lián)法明顯高于其他方法（P<0.05），說明彈性應(yīng)變量率比值單用準(zhǔn)確率最低，二聯(lián)法均未提高準(zhǔn)確率，只有三聯(lián)法才明顯提高準(zhǔn)確率。三聯(lián)Youden指數(shù)和Kappa值均最高，其次為二聯(lián)3法，見表8。

表8 彈性應(yīng)變量率比值、彈性成像評(píng)分、BIRADS分級(jí)及各聯(lián)合評(píng)分診斷比較

注：a為與彈性應(yīng)變量率比值比較，P<0.05；b為與彈性成像評(píng)分比較，P<0.05

3討論

乳腺癌早期無明顯特異性臨床表現(xiàn)，腫塊較大（約>1 cm）時(shí)可用手捫及，但易與乳腺良性腫塊混淆，腫塊較小則極易被忽視，早期的乳腺癌篩查除血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)外，超聲、鉬靶X線檢查是最常用的兩種無創(chuàng)輔助檢查方式，超聲由于操作簡單、無創(chuàng)、無輻射更易于被患者接受，適用于多次反復(fù)檢查[8]。二維、彩色多普勒超聲對(duì)乳腺癌有一定的診斷價(jià)值，但對(duì)良惡性診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均相對(duì)較低，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，彈性成像技術(shù)逐步在臨床檢測(cè)中得到普及。超聲彈性成像在二維、彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)病灶后，通過對(duì)病灶硬度的數(shù)據(jù)及圖像特征進(jìn)行分析，可獲得半定量的判斷結(jié)果[9]。彈性應(yīng)變量率比值是通過對(duì)比病灶及同一切面正常腺體組織彈性應(yīng)變量率獲得相對(duì)的比值數(shù)據(jù)；彈性成像評(píng)分則多采用5分法，對(duì)圖像中反映病灶硬度性質(zhì)的色塊大小及分布進(jìn)行分級(jí)，以對(duì)腫塊性質(zhì)進(jìn)行判斷[10]。本研究對(duì)168個(gè)病灶彈性應(yīng)變量率比值采用ROC曲線進(jìn)行診斷界值劃分，以3.27作為乳腺癌診斷切點(diǎn)值，曲線下面積為0.813，由于彈性應(yīng)變量率比值是一組連續(xù)變量，故僅以界值作為賦分中點(diǎn)賦值0、1分；彈性成像評(píng)分和BIRADS分級(jí)均有明確的多級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，臨床使用時(shí)較為簡單易于操作，并采用ROC曲線對(duì)聯(lián)合后的診斷界值進(jìn)行分析，并檢驗(yàn)了聯(lián)合法的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；將三者單一應(yīng)用、二聯(lián)應(yīng)用和三聯(lián)應(yīng)用與病理結(jié)果的金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比，為乳腺癌超聲診斷提供參考。

病理結(jié)果中可見168個(gè)病灶中有34個(gè)小于1 cm，而觸診中68例患者無明顯腫塊，而超聲檢查均檢出相關(guān)病灶，說明超聲檢查對(duì)微小乳腺病灶或早期乳腺癌的發(fā)現(xiàn)有較好的應(yīng)用價(jià)值。通過超聲彈性成像，較小的病灶也可獲得彈性成像數(shù)據(jù)及圖像，但由于本組中檢出病灶直徑均≥0.5 cm，因此未能對(duì)其應(yīng)用于更微小的病灶進(jìn)行評(píng)估。彈性應(yīng)變量率比值檢查結(jié)果顯示，檢出真陽性和真陰性66個(gè)、80個(gè)，假陽性為13個(gè)是三種單用方法最高的假陽性數(shù)，說明單用彈性應(yīng)變量率比值診斷乳腺癌誤診率較高；而單用彈性成像評(píng)分和BIRADS分級(jí)兩者的假陽性和假陰性數(shù)均較彈性應(yīng)變量率比值單用減少，兩者誤診和漏診率有所提高但兩者之間沒有明顯優(yōu)劣之分；三者的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率比較可見，單用彈性成像評(píng)分和BIRADS分級(jí)靈敏度和特異度較前者提高無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但準(zhǔn)確度提高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，后兩者單用優(yōu)于前者，后兩者Youden指數(shù)和Kappa值反映的診斷真實(shí)性和一致性也較高但十分接近。

三種方法的二聯(lián)法結(jié)果顯示，二聯(lián)1法彈性應(yīng)變量率比值與彈性成像評(píng)分聯(lián)合，真陽性數(shù)較各單用均增加，假陽性數(shù)較各單用均減少，說明兩者聯(lián)合可以降低誤診率；二聯(lián)2法彈性應(yīng)變量率比值與BIRADS分級(jí)法聯(lián)合，較彈性應(yīng)變量率比值的誤診和漏診率均減少，較BIRADS分級(jí)法增加了真陽性數(shù)，減少了假陰性數(shù)，略減少漏診率，但可見此法與BIRADS分級(jí)法單用無明顯差別，故二者聯(lián)合臨床應(yīng)用意義稍欠缺；二聯(lián)3法彈性成像評(píng)分與BIRADS分級(jí)法聯(lián)合，較彈性成像評(píng)分增加真陽性數(shù)，減少了假陽性數(shù)，降低了誤診率，較BIRADS分級(jí)法誤診率和漏診率均降低，說明二者聯(lián)合應(yīng)用均較各自單用提高了診斷效率。靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度的比較可見，二聯(lián)法均提高了準(zhǔn)確度，二聯(lián)1法、二聯(lián)3法靈敏度、準(zhǔn)確度均明顯提高，但三者之間卻無明顯差異，說明二聯(lián)法在一定程度提高了診斷效果，但提高幅度并不大，存在較大的局限性，臨床應(yīng)用均有待商榷；Youden指數(shù)和Kappa值顯示二聯(lián)3法真實(shí)性和一致性為二聯(lián)法中最高，僅次于三聯(lián)法。

三聯(lián)法將三則評(píng)分綜合，使三種評(píng)分互補(bǔ)，結(jié)果顯示，三聯(lián)法明顯降低了誤診和漏診率，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度較單用和二聯(lián)法均顯著提高，診斷價(jià)值得到提升，Youden指數(shù)和Kappa值也是所有方法中最高，具有較高的臨床應(yīng)用可靠性。也從另一個(gè)方面說明，雖然彈性應(yīng)變量率比值單用和（或）與其他方法二聯(lián)表現(xiàn)都較不理想，但在三聯(lián)法中卻不可或缺，加入彈性應(yīng)變量率比值使二聯(lián)3法各診斷指標(biāo)均明顯提高，提示病灶與周圍正常組織的比較數(shù)據(jù)在病灶性質(zhì)的判斷中有重要的意義[11]，而彈性成像評(píng)分與BIRADS分級(jí)法對(duì)病灶本身情況有更多貢獻(xiàn)[12]，三者互補(bǔ)從而提高超聲對(duì)乳腺癌的診斷效果。

綜上，超聲彈性成像聯(lián)合超聲BIRADS分級(jí)診斷乳腺癌臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得推廣。

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（收稿日期：2014-11-26）；R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）10-0109-04