王杉++++++俞耀軍

[摘要] 目的 探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹手術(shù)對(duì)胃癌患者凝血功能及免疫功能的影響。 方法 將我院2011年6月～2014年6月住院治療的胃癌根治術(shù)患者30例作為研究對(duì)象，15例行傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者設(shè)立為對(duì)照組，其余15例行腹腔鏡胃癌根治術(shù)，設(shè)立為腹腔鏡組，比較兩組的凝血指標(biāo)TT、APTT、INR、FIB、D-D的變化，以及兩組患者的免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的變化情況，以及兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥情況。 結(jié)果 腹腔鏡組和對(duì)照組術(shù)后24 h的FIB、D-D較術(shù)前顯著升高，且腹腔鏡組患者的FIB、D-D術(shù)后較對(duì)照組升高更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1周，腹腔鏡組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均較術(shù)前比較未見明顯變化（P>0.05）。對(duì)照組患者術(shù)后1周的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較術(shù)前顯著變化，且腹腔鏡組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但對(duì)照組患者CD8+術(shù)前術(shù)后未見明顯變化（P>0.05）。腹腔鏡組患者的下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，腹腔鏡組術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡胃癌根治術(shù)療效確切，較開腹胃癌根治術(shù)具有出血少、并發(fā)癥少、患者術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)患者的免疫功能干擾小等優(yōu)點(diǎn)，但腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者的凝血功能影響更顯著，應(yīng)采取相應(yīng)措施以預(yù)防凝血功能異常所致術(shù)后血栓的形成。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡胃癌根治術(shù)；凝血功能；免疫功能；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）10-0005-04

胃癌是我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)仍是治療胃癌的首要手段。目前臨床上對(duì)于胃癌的治療多采用根治性手術(shù)。常規(guī)胃癌開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的廣泛發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，相對(duì)于傳統(tǒng)的胃癌根治術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，成為近年來新發(fā)展的一種手術(shù)方式。腹腔鏡手術(shù)過程中需要建立CO2氣腹，不可避免地使部分血管受壓，使患者術(shù)后可能出現(xiàn)肺栓塞及下肢深靜脈血栓[1]。另外，腹腔鏡胃癌根治術(shù)為創(chuàng)傷性手術(shù)，對(duì)腹腔內(nèi)局部免疫功能也有抑制，使患者機(jī)體免疫功能下降，而機(jī)體的免疫功能狀態(tài)與胃癌根治術(shù)后的轉(zhuǎn)移、種植、復(fù)發(fā)、擴(kuò)散密切相關(guān)，甚至影響患者的預(yù)后及生存質(zhì)量[2]。因此，本研究旨在探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)胃癌患者凝血功能及免疫功能的影響，并與開腹手術(shù)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將我院2011年6月～2014年6月住院治療的胃癌根治術(shù)患者30例作為研究對(duì)象，均有不同程度的腹脹、腹部不適、食欲減退、上消化道出血、嘔吐及結(jié)節(jié)樣腫塊等臨床表現(xiàn)。均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)，術(shù)前均無肺栓塞及靜脈血栓史或相應(yīng)的癥狀體征，排除影像學(xué)檢查或術(shù)中探查見T4期腫瘤、腹腔播散或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；呼吸循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重慢性病不能耐受氣腹的患者。其中男17例，女13例，年齡最小43歲，最大68歲。發(fā)病部位：胃竇部16例，胃小彎7例，賁門部5例，其他部位2例。分化程度：高分化5例，中分化15例，低分化10例。腫瘤直徑：<5 cm 18例，5～8 cm 10例，>8 cm 2例。伴冠心病6例，糖尿病8例，高血壓3例。其中15例行傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者設(shè)立為對(duì)照組，其余15例行腹腔鏡胃癌根治術(shù)，設(shè)立為腹腔鏡組，兩組患者的性別、年齡、病程、病史及臨床表現(xiàn)等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者的一般資料比較見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡組行腹腔鏡胃癌根治術(shù) 患者氣管插管全麻，取頭高腳低仰臥位，建立CO2氣腹并維持壓力12～15 mmHg， 然后置入腹腔鏡。于臍孔下部（觀察孔）、左側(cè)腋前線肋緣（主操作孔）及右側(cè)腋前線肋緣下、左和右側(cè)鎖骨中線平臍上2 cm開孔，用超聲刀剝離大網(wǎng)膜，結(jié)扎和切斷胃部血管。使用超聲刀阻斷胃周靜脈血液循環(huán)，沿橫結(jié)腸切斷網(wǎng)膜，清除14、15組淋巴結(jié)；切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈，清除第6組淋巴結(jié)；切割閉合器切斷胃中部，裸化食管，切斷前后迷走神經(jīng)干，于賁門上方4 cm處食管左右側(cè)各縫合一針以作牽引，在縫線下方2 cm處用閉合器閉合食管，在縫線下方0.5 cm處切斷食管，切除標(biāo)本置入標(biāo)本袋；食管殘端荷包縫合后置入釘座，收緊荷包線；拔除左鎖骨中線5 mm Trocar，往上作4～6 cm縱行切口，保護(hù)套保護(hù)切口內(nèi)側(cè)，取出標(biāo)本；由切口內(nèi)置入吻合器手柄，巾鉗鉗夾皮膚，防止漏氣，經(jīng)胃殘端前壁戳孔行胃-食管吻合術(shù)。關(guān)閉胃前壁戳孔，置多孔引流管2根，確保引流通暢。

1.2.2 對(duì)照組行開腹手術(shù) 其中行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)16例、近端胃切除術(shù)11例、全胃切除術(shù)3例，切除范圍等同于腹腔鏡。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 凝血指標(biāo) 于術(shù)前及術(shù)后24 h取靜脈血4.5 mL，加入枸櫞酸鈉抗凝，離心，取血漿檢測凝血酶原時(shí)間（TT）、部分凝血酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化值（INR）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體水平。

1.3.2 免疫功能指標(biāo) 于術(shù)前1天、術(shù)后1周取空腹外周靜脈血2 mL，肝素抗凝。采用Beckman Coulter EpicsXL流式細(xì)胞儀檢測T細(xì)胞亞群[CD3+（%）、CD4+ （%）、CD8+（%）及CD4+/CD8+]。

1.3.3 手術(shù)觀察指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥情況：包括切口感染、吻合口漏、腸梗阻、肺部感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前術(shù)后凝血功能比較

見表2。兩組患者的TT術(shù)后24 h均較術(shù)前顯著降低，且腹腔鏡組患者的TT術(shù)后較對(duì)照組降低更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而腹腔鏡組和對(duì)照組術(shù)后24 h的FIB、D-D較術(shù)前顯著升高，且腹腔鏡組患者的FIB、D-D術(shù)后較對(duì)照組升高更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)前后免疫功能各項(xiàng)指標(biāo)比較

見表3。術(shù)后1周，腹腔鏡組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均較術(shù)前比較未見明顯變化（P>0.05）。對(duì)照組患者術(shù)后1周的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較術(shù)前顯著變化，且腹腔鏡組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但對(duì)照組患者CD8+術(shù)前術(shù)后未見明顯變化（P>0.05）。

2.3兩組手術(shù)觀察指標(biāo)比較

見表4。腹腔鏡組患者的下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，腹腔鏡組并發(fā)癥少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

胃癌是臨床上常見的消化系統(tǒng)腫瘤，發(fā)病率占消化系統(tǒng)惡性腫瘤的50%～63%，在我國其發(fā)病率和死亡率均居全部惡性腫瘤之首[3]。傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)一直是過去治愈早期胃癌的首選方法，但是近年來隨著腹腔鏡技術(shù)在胃腸外科的廣泛應(yīng)用，越來越多的胃癌患者傾向于在腹腔鏡下行胃癌根治術(shù)。本研究對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹手術(shù)患者的各項(xiàng)手術(shù)觀察指標(biāo)比較顯示，腹腔鏡組患者的下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組（P<0.05），證實(shí)腹腔鏡胃癌根治術(shù)較傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療有其明顯的優(yōu)勢，表現(xiàn)為術(shù)中出血量小、術(shù)后肛門排氣時(shí)間短、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。與郝龍等[4]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的。本研究在上述優(yōu)勢的基礎(chǔ)上旨在進(jìn)一步探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹手術(shù)對(duì)胃癌患者凝血功能及免疫功能的影響。

3.1 腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹手術(shù)對(duì)胃癌患者凝血功能的影響

研究證實(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉刺激均可導(dǎo)致血栓激活產(chǎn)物增高，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)高凝狀態(tài)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)后血栓形成與機(jī)體凝血功能密切相關(guān)[5]。深靜脈血栓是術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)現(xiàn)和處理不及時(shí)會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為肺栓塞，危及患者生命[6]。正常情況下，機(jī)體的凝血、抗凝及纖溶功能保持動(dòng)態(tài)平衡，不會(huì)造成血栓性疾病。凝血功能亢進(jìn)或抗凝、纖溶功能減退時(shí)，易形成血栓。目前臨床常選擇PT和APTT、INR， FIB、D-D等指標(biāo)進(jìn)行檢測機(jī)體的凝血功能，其中PT和APTT、INR是檢測外源性以及內(nèi)源性凝血因子的篩選試驗(yàn)之一，間接反映了血漿中各種凝血因子的水平。FIB是反映機(jī)體凝血功能的重要指標(biāo)，D-D是纖溶酶降解交聯(lián)性纖維蛋白的產(chǎn)物，可以準(zhǔn)確反映機(jī)體高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)[7]。本研究表2對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹手術(shù)患者的凝血功能進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，腹腔鏡組和對(duì)照組術(shù)后24 h的FIB、D-D較術(shù)前顯著升高，且腹腔鏡組患者的FIB、D-D術(shù)后較對(duì)照組升高更顯著（P<0.05）。與張少偉等[8]報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的，說明患者術(shù)后體內(nèi)處于高凝狀態(tài)，與手術(shù)對(duì)組織的創(chuàng)傷、暴露膠原纖維等凝血因子有關(guān)，但腹腔鏡手術(shù)對(duì)凝血功能的影響更大。而腹腔鏡胃癌術(shù)后血液的高凝狀態(tài)考慮可能與其特殊的氣腹、頭高腳低體位及手術(shù)時(shí)間延長造成靜脈淤滯，損傷了內(nèi)皮細(xì)胞，激活了血液凝固和纖溶系統(tǒng)，阻止激活的凝血因子稀釋和清除，妨礙凝血因子與其抑制因子結(jié)合有關(guān)。余居殿等[9]將收治的28例接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)的胃癌患者作為研究組，另選取同期接受常規(guī)開腹胃癌根治術(shù)的32例患者作為對(duì)照組，比較2組患者的凝血功能的變化。結(jié)果顯示，研究組術(shù)后24 h的FIB水平及術(shù)后0、24 h的DD水平均顯著高于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者的凝血功能造成影響更明顯。

3.2腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹手術(shù)對(duì)免疫功能的影響

研究證實(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)干擾機(jī)體的免疫功能，抑制機(jī)體的細(xì)胞免疫、體液免疫和非特異免疫系統(tǒng)。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝、免疫、呼吸、循環(huán)等方面也有一定的影響，尤其對(duì)免疫功能的影響，與患者術(shù)后恢復(fù)關(guān)系密切，研究腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者免疫功能的影響，有助于了解術(shù)后感染、腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的原因[10-15]。機(jī)體免疫功能與T細(xì)胞參與的細(xì)胞免疫有關(guān)。外周成熟的T細(xì)胞表達(dá)程度直接影響CD3水平，而CD4、CD8、CD4/CD8 水平的變化則與機(jī)體免疫功能相關(guān)。本研究表3對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹手術(shù)患者的免疫功能指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，術(shù)后1周，腹腔鏡組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+較術(shù)前比較未見明顯變化（P>0.05）。對(duì)照組患者術(shù)后1周的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較術(shù)前顯著變化，且腹腔鏡組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但對(duì)照組患者CD8+術(shù)前術(shù)后未見明顯變化（P>0.05）。與張霄鵬等[16]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的，進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫的抑制作用較開腹手術(shù)小。許威等[17]也證實(shí)了上述觀點(diǎn)，其選取70歲以上胃癌手術(shù)患者126例，其中行腹腔鏡胃癌根治術(shù)72例，開腹手術(shù)54例，對(duì)兩組患者的免疫功能指標(biāo)比較顯示，腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)對(duì)高齡患者機(jī)體免疫功能影響小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低?？傊?，腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹胃癌根治術(shù)均可引起機(jī)體的免疫抑制，但腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)機(jī)體的免疫抑制輕，能更好地保護(hù)患者的免疫功能[18-19]。

綜上，我們認(rèn)為，腹腔鏡胃癌根治術(shù)療效確切，較開腹胃癌根治術(shù)具有出血少、并發(fā)癥少、患者術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)患者的免疫功能干擾小等優(yōu)點(diǎn)，但腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者的凝血功能影響更顯著，應(yīng)采取相應(yīng)措施以預(yù)防凝血功能異常所致術(shù)后血栓的形成。

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（收稿日期：2015-01-05）