李一詩 魏家瑋 郭述良

[摘要] 目的 應(yīng)用Meta分析方法評價喉罩在可彎曲支氣管鏡診療操作中的有效性及安全性。 方法 通過檢索Pub Med、Cochranelibrary、CBM、CNKI、萬方數(shù)據(jù)在線知識服務(wù)平臺，收集國內(nèi)外2000年1月～2014年1月期間研究喉罩與其他方式下進行可彎曲支氣管鏡診療操作的臨床研究，嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，使用Rev Man 5.0軟件進行Meta分析。 結(jié)果 納入11項RCT，共684例患者，其中喉罩組292例，非喉罩組392例。①喉罩組手術(shù)時間較非喉罩組短（P<0.05）；②喉罩組術(shù)中心率、平均動脈壓的增加幅度較非喉罩組小（P<0.05）；③喉罩組術(shù)中操作中斷、低氧血癥、嗆咳及肢體運動的發(fā)生率較非喉罩組低（P<0.05）。 結(jié)論 喉罩用于可彎曲支氣管鏡診療操作有效、安全，能縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中生命體征的不穩(wěn)定性，增加操作的流暢度。

[關(guān)鍵詞] 喉罩；支氣管鏡；Meta分析

[中圖分類號] R562 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）10-0096-04

近年隨著呼吸病學(xué)及其重要分支介入呼吸病學(xué)的發(fā)展，越來越多的患者需要通過可彎曲支氣管鏡進行活檢、刷檢、抽吸、灌洗、TBLB、TBNA等檢查獲得確診，也有更多患者需要通過支氣管鏡進行冷凍、球囊擴張、高頻電刀、氬氣刀、支架置入、內(nèi)科肺減容、支氣管熱成型等操作來治療疾病。而隨著支氣管鏡診療操作的多樣化及復(fù)雜化，伴隨而來的是操作時間的明顯延長、對患者鎮(zhèn)靜深度要求更深及操作風(fēng)險的顯著增高，這對支氣管鏡操作的給氧方式和操作通道提出了更高的要求，我們傳統(tǒng)采用的是經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧下經(jīng)鼻或經(jīng)口操作、內(nèi)鏡面罩給氧下經(jīng)鼻或經(jīng)口操作、全麻氣管插管下經(jīng)氣管導(dǎo)管操作，而這些傳統(tǒng)方式中各自存在安全性差、操作不順暢、氣道管理困難、費用高等不足，近年許多單位已開始把喉罩應(yīng)用于支氣管鏡診療操作中，喉罩具有保障通氣、操作通道足夠大、置入容易、有效防止消化道返流、不影響下呼吸道功能等優(yōu)點，但目前無大規(guī)模多中心高質(zhì)量的隨機對照臨床試驗可以證明其相對于其他方式的優(yōu)劣，故我們在本研究中將采用Meta分析方法，系統(tǒng)評價喉罩用于支氣管診療操作的有效性及安全性，為其進一步的臨床應(yīng)用尋找證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過檢索Pub Med、Cochranelibrary、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知識資源總庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)在線知識服務(wù)平臺，收集國內(nèi)外2000年1月～2014年1月期間公開發(fā)表的文獻(xiàn)，采用主題詞和關(guān)鍵詞檢索方式進行檢索，檢索語種為中文及英文。

1.2 文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)

①研究設(shè)計：國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機對照試驗（randomized controlled trial）；②研究對象：需要接受支氣管鏡檢查或支氣管鏡下治療的各年齡段患者；③干預(yù)措施：實驗組使用喉罩通氣下進行支氣管鏡檢查及治療，對照組使用除喉罩外的其他給氧方式；④觀察指標(biāo)：兩組患者生命體征變化情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究組與對照組采用了不同的麻醉方式或未在文獻(xiàn)中具體說明麻醉方式；②對于有重復(fù)的文獻(xiàn)，剔除先前報道的文獻(xiàn)；③對所有文獻(xiàn)采用CASP清單進行質(zhì)量評價，對質(zhì)量差的文獻(xiàn)予以剔除。

1.4 資料提取

由兩位研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，獨立對文獻(xiàn)進行篩選，并交叉核對，如遇分歧則通過討論或者咨詢第三方解決，然后采取統(tǒng)一的資料提取表格提取各個納入研究的相關(guān)資料。

1.5 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學(xué)分析

按照Meta分析數(shù)據(jù)處理要求，用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取表提取數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)收集和分析由兩名研究者獨立完成并互相核對。主要指標(biāo)為患者指氧飽和度、心率及平均動脈壓變化情況以及不良反應(yīng)發(fā)生率（如嗆咳、體動、檢查中斷等）。計量資料統(tǒng)一使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計數(shù)資料數(shù)據(jù)全部轉(zhuǎn)換為相對危險度（relative risk，RR）及其95%CI的形式表示，并使用 Review Manager 5.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，并對每個分析量進行異質(zhì)性檢驗，如果是同質(zhì)的（P>0.05），則采用固定效應(yīng)模型（fixed effect model）分析，反之則采用隨機效應(yīng)模型（random effect model）合并效應(yīng)量后進行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按文獻(xiàn)檢索策略檢出35篇文獻(xiàn)，閱讀全文后排除24篇，最終納入11項RCT，共684例患者，其中喉罩組292例，非喉罩組392例[1-11]。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時間 6個臨床研究報道了喉罩與其他給氧方式手術(shù)時間的比較（n=370）。各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示喉罩組比非喉罩組手術(shù)時間短[WMD=-0.72，95%CI（-0.95，-0.50），P<0.01]。見圖1。

圖1 手術(shù)時間

2.2.2 心率 8個臨床研究報道了喉罩與非喉罩術(shù)前、術(shù)中心率情況的比較（n=404）。術(shù)前各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析；術(shù)中各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示喉罩組與非喉罩組在術(shù)前基礎(chǔ)心率上無統(tǒng)計學(xué)差異[RR=0.05，95%CI（-0.15， 0.25），P=0.61]，而喉罩組術(shù)中的心率低于非喉罩組[WMD=-0.72，95%CI（-0.93，-0.51），P<0.01]。見圖2、3。

圖2 術(shù)前基礎(chǔ)心率

圖3 術(shù)中心率

2.2.3 平均動脈壓 5個臨床研究報道了喉罩與非喉罩術(shù)前、術(shù)中平均動脈壓情況的比較（n=244）。術(shù)前各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析；術(shù)中各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示喉罩組與非喉罩組在術(shù)前基礎(chǔ)平均動脈壓上無統(tǒng)計學(xué)差異[RR=0，95%CI（-0.25，0.25），P=1.0]，而喉罩組術(shù)中的平均動脈壓低于非喉罩組[WMD=-0.46，95%CI（-0.72，-0.21），P=0.0004]。見圖4、5。

圖4 術(shù)前平均動脈壓

圖5 術(shù)中平均動脈壓

2.2.4 操作中斷發(fā)生率 5個臨床研究報道了喉罩與非喉罩操作中斷發(fā)生情況的比較（n=228）。各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示非喉罩組的操作中斷發(fā)生率高于喉罩組[RR=0.13，95%CI（0.04，0.42），P=0.0006]。見圖6。

圖6 操作中斷發(fā)生率

2.2.5 低氧血癥發(fā)生率 5個臨床研究報道了喉罩與非喉罩低氧血癥發(fā)生情況的比較（n=360）。各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示非喉罩組的低氧血癥發(fā)生率高于喉罩組[RR=0.44，95%CI（0.30，0.65），P<0.0001]。見圖7。

圖7 低氧血癥發(fā)生率

2.2.6 嗆咳發(fā)生率 3個臨床研究報道了喉罩與非喉罩嗆咳發(fā)生情況的比較（n=140）。各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示非喉罩組的嗆咳發(fā)生率高于喉罩組[RR=0.16， 95%CI（0.07，0.38），P<0.0001]。見圖8。

圖8 嗆咳發(fā)生率

2.2.7 肢體運動發(fā)生率 4個臨床研究報道了喉罩與非喉罩肢體運動發(fā)生情況的比較（n=160）。各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示非喉罩組的肢體運動發(fā)生率高于喉罩組[RR=0.12，95%CI（0.03，0.52），P=0.004]。見圖9。

圖9 肢體運動發(fā)生率

3 討論

隨著介入呼吸病學(xué)的飛速發(fā)展，可彎曲支氣管鏡介導(dǎo)下的觀察、活檢、刷檢、抽吸、灌洗、TBLB、TBNA、冷凍、球囊擴張、高頻電刀、氬氣刀、支架置入、內(nèi)科肺減容、支氣管熱成型等技術(shù)在呼吸系統(tǒng)感染、結(jié)核病、腫瘤、異物、肺氣腫及支氣管哮喘的診治等領(lǐng)域占有重要地位[12-14]；但因為氣道在基本生命保障上的唯一性及重要性，支氣管鏡診療過程中諸如咯血、窒息、低氧、痙攣、嗆咳及心律失常等并發(fā)癥的時常發(fā)生使得許多診療操作不能有效進行，甚至危及患者的生命安全[15-18]。為解決患者耐受問題，已有較多學(xué)者對無痛支氣管鏡診療進行研究[19]，但什么時候使用氣道保護性通氣及使用何種方式進行氣道保護性通氣尚未得到統(tǒng)一。

本研究表明，通過將喉罩應(yīng)用于可彎曲支氣管鏡診療操作中，相比傳統(tǒng)給氧及操作通道，能縮短手術(shù)操作時間，術(shù)中平均動脈壓及心率能得到更好的控制，而操作中斷、術(shù)中低氧血癥、術(shù)中嗆咳、術(shù)中肢體運動等影響手術(shù)操作的情況能得到有效的減少。而且對于無論是新型免充氣喉罩還是傳統(tǒng)充氣式喉罩，呼吸科內(nèi)鏡醫(yī)生或麻醉科醫(yī)生均能經(jīng)過短時間培訓(xùn)后迅速掌握，順利成功放置。

綜上所述，喉罩用于可彎曲支氣管鏡各種診療操作，相比傳統(tǒng)方式能帶來更好的有效性及安全性。臨床中將有可能得到更大范圍的應(yīng)用，并能有更多更高質(zhì)量的臨床研究對其有效性、安全性、經(jīng)濟性等方面進行進一步研究。

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（收稿日期：2015-01-23）