成小輝 劉偉峰

[摘要] 目的 比較人工股骨頭置換和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折的臨床療效。 方法 回顧性分析骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者67例的臨床資料，其中32例采用人工股骨頭置換術(shù)治療，35例采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，比較兩組患者的臨床療效。 結(jié)果 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)平均手術(shù)時(shí)間顯著長于人工股骨頭置換術(shù)組，術(shù)后輸血量顯著大于人工股骨頭置換組（P均<0.01）。術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者Harris評分均顯著高于人工股骨頭置換術(shù)組（P<0.01）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)比較，能夠更好恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能，但其手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，因此臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇最佳的手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞] 骨質(zhì)疏松；股骨頸骨折；人工股骨頭置換術(shù)；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）10-0056-03

骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折主要發(fā)生在老年患者，保守治療容易導(dǎo)致股骨頭壞死、骨折不愈合、長期臥床等并發(fā)癥發(fā)生，因此對于身體條件允許、能夠耐受手術(shù)的患者，可選擇手術(shù)治療。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是不可逆髖關(guān)節(jié)損傷的主要治療方法之一，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與假體的選擇具有密切關(guān)系[1，2]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)操作復(fù)雜，對術(shù)者要求較高。如何提高患者臨床療效、最大恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能、降低再手術(shù)率、減少并發(fā)癥等成為臨床面臨的重要問題。本研究回顧性分析67例患者的臨床資料，分析全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)治療骨質(zhì)疏松性股骨經(jīng)骨折的優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年1月～2013年12月在我院治療的骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折a患者67例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；影像學(xué)檢查顯示為股骨頸骨折，并且Garden分型為Ⅲ型和Ⅳ型；年齡>60歲，未合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；均為單側(cè)骨折；臨床資料完整。所有患者均為滑倒后摔傷。32例患者采用人工股骨頭置換術(shù)治療，其中男14例，女18例，年齡61～78歲，平均（68.4±9.3）歲，左側(cè)17例，右側(cè)15例；35例患者采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，其中男15例，女20例，平均（69.9±10.5）歲，左側(cè)17例，右側(cè)18例。兩組患者性別比、平均年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2治療方法

晚上術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，采用全麻或硬膜外麻醉方式。兩種手術(shù)均采用后外側(cè)切口，切開皮膚，分離皮下組織及肌肉組織，切斷旋股外側(cè)肌群以及關(guān)節(jié)囊，暴露髖臼和股骨頭頸，自小粗隆上方1.5 cm處截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭。人工股骨頭置換術(shù)測量股骨頭直徑，鑿開骨髓腔，擴(kuò)髓，至骨質(zhì)疏松較輕，股骨近端皮質(zhì)密度較好時(shí)，安裝假體，對于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者采用骨水泥型假體。將假體納入髖臼，活動關(guān)節(jié)無阻力，無脫位，沖洗后，清除異物，逐層關(guān)閉，留置引流管。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)則清理髖臼緣及內(nèi)部肉芽組織，清理髖臼露出軟骨下骨板，有點(diǎn)狀出血時(shí)，試模安裝，用骨水泥將髖臼假體固定，逐層關(guān)閉。術(shù)后患肢外展中立位，術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)后3～5 d扶雙拐下床活動，術(shù)后2～6周逐漸單拐活動。術(shù)后4個(gè)月內(nèi)避免過度向前彎腰，不坐低凳子。

1.3療效評定

分別于術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月采用Harris評價(jià)方法[3]評價(jià)術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動4個(gè)方面，疼痛44分，功能47分，畸形4分，關(guān)節(jié)活動5分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。比較兩種手術(shù)方法的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后輸血量、平均住院時(shí)間以及術(shù)后負(fù)重時(shí)間等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)中術(shù)后情況

全髖關(guān)節(jié)置換組平均手術(shù)時(shí)間顯著長于人工股骨頭置換組，術(shù)后輸血量顯著多于人工股骨頭置換組（P均<0.01）。兩組患者平均住院時(shí)間及術(shù)后負(fù)重時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中術(shù)后情況（x±s）

2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)Harris比較

術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月全髖關(guān)節(jié)置換組Harris評分均顯著高于人工股骨頭置換組（P<0.01）。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Harris比較（x±s）

注：兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）

2.3 兩組并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

注：兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，χ2=1.696，P>0.05

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)不可逆損傷主要的治療方法，患者術(shù)后肢體功能的恢復(fù)、生活質(zhì)量的提高與患者身體狀況、原發(fā)病、假體選擇、力學(xué)以及生物學(xué)技術(shù)等均有密切關(guān)系。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)操作復(fù)雜，對醫(yī)生技術(shù)的要求很高。保守治療老年股骨頸骨折容易導(dǎo)致股骨頭缺血壞死、骨折不愈合、長期臥床等并發(fā)癥發(fā)生[4，5]。因此對于條件允許的患者，多采用手術(shù)治療（如內(nèi)固定手術(shù)、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及人工股骨頭置換術(shù)）。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有較好的臨床療效，患者能夠早期進(jìn)行負(fù)重行走，能顯著改善患者的生活質(zhì)量。內(nèi)固定方法具有簡單、安全、快速等優(yōu)點(diǎn)，但容易發(fā)生骨不連接、股骨頭缺血性壞死等，再手術(shù)的幾率較高[6]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然可以一次解決內(nèi)固定的并發(fā)癥，但是隨著時(shí)間延長，容易出現(xiàn)髖臼磨損、假體松動、異位骨化、深部感染、假體周圍骨折等并發(fā)癥[7，8]。另外，老年患者多合并有高血壓、糖尿病、冠心病等，給治療方式的選擇帶來較大困難。在臨床工作中，還要考慮到患者的全身情況、移位程度、骨折類型、年齡、骨的質(zhì)量等。股骨頸骨折Garden分類Ⅲ型主要表現(xiàn)為完全骨折，部分移位，X線片上股骨壓力骨小梁與髖臼骨小梁失去對線關(guān)系，股骨頭有移位，不在正常位置；Ⅳ型主要表現(xiàn)為完全骨折，完全移位，股骨頭旋回到正常位置，X線片顯示股骨頭骨小梁與髖臼骨小梁對線關(guān)系恢復(fù)。這兩種類型均為關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證。本次納入研究的對象均為Garden Ⅲ型或Ⅳ型。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最早出現(xiàn)在1938年，不銹鋼臼杯，與不銹鋼支股骨頭，借助假體股骨頸軸向用螺栓固定。1953年出現(xiàn)丙烯酸骨水泥固定全關(guān)節(jié)假體。1971年低摩擦關(guān)節(jié)成形術(shù)奠定了現(xiàn)代人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的基礎(chǔ)。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠使患者早期下床活動，較好地恢復(fù)患肢功能，還能減輕患者長期臥床而產(chǎn)生褥瘡、泌尿系感染、肺部感染等并發(fā)癥，還能消除內(nèi)固定術(shù)導(dǎo)致的骨折不愈合、股骨頭壞死等并發(fā)癥，降低患者的再手術(shù)率[9，10]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于較大的重建手術(shù)，術(shù)后容易發(fā)生局部及全身并發(fā)癥，包括髖部疼痛、感染、假體松動、假體脫位、股骨周圍骨折、神經(jīng)損傷、髖臼軟骨磨損等[11，12]。

在本次研究中，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)平均手術(shù)時(shí)間較人工股骨頭置換術(shù)長，術(shù)后出血量較多，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后兩組患者負(fù)重活動時(shí)間及住院時(shí)間沒有顯著差異。術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月采用Harris對患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，結(jié)果顯示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均顯著優(yōu)于人工股骨頭置換術(shù)。結(jié)果提示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)更好，但是患者手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷相對更大、術(shù)中出血量較多。近年來隨著麻醉技術(shù)的改進(jìn)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間也有顯著縮短，手術(shù)創(chuàng)傷有所減輕。研究顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生與患者手術(shù)量以及術(shù)者熟練程度具有顯著的相關(guān)性?？s短手術(shù)時(shí)間能夠顯著降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的危險(xiǎn)性。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)比較，再手術(shù)率更低。術(shù)后兩年內(nèi)再手術(shù)的主要原因?yàn)榧袤w脫位，髖臼軟骨磨損以及假體松動。老年患者因體質(zhì)差，心肺功能較弱，因此部分患者短期內(nèi)并不能承受再次手術(shù)，因此初次手術(shù)的選擇至關(guān)重要[13]。我科根據(jù)患者情況選擇手術(shù)方法，如果患者身體條件允許，則選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，能夠顯著提高患者的生活質(zhì)量，降低再手術(shù)率，可以作為老年移位股骨頸骨折的首選方法[14]。少數(shù)高齡全身狀態(tài)差、伴有基礎(chǔ)疾病的患者，平時(shí)活動量小，或者在受傷前已經(jīng)發(fā)生功能障礙的患者，可選擇人工股骨頭置換術(shù)治療。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)比較，具有更好的髖關(guān)節(jié)功能，但是其手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，因此在臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇[15]。對于身體條件好、能夠耐受的患者可選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量，對于身體條件欠佳，不能耐受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者可選擇人工股骨頭置換術(shù)治療。

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（收稿日期：2014-12-15）