李貝，楊康勝，嚴志強，劉偉，詹鐵軍，陳海強，葉團飛

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院骨一科，廣東 528500)

關(guān)節(jié)鏡下Arthrex線十字交叉法治療脛骨髁間棘撕脫骨折

李貝，楊康勝，嚴志強，劉偉，詹鐵軍，陳海強，葉團飛

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院骨一科，廣東 528500)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下Arthrex線四股雙線四骨道十字交叉法治療脛骨髁間棘撕脫骨折的手術(shù)方法和療效。方法 對21 例脛骨髁間棘骨折患者行關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位，利用前交叉韌帶脛骨定位器在骨床或骨塊上準確確定鉆孔位置，Arthrex編織縫線四股雙線十字交叉法橫穿前交叉韌帶基底并經(jīng)骨床或骨塊上的鉆孔及骨隧道引出關(guān)節(jié)外打結(jié)、固定。結(jié)果 21 例病例均得到隨訪，平均隨訪時間1年10個月，骨折愈合良好，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹及交鎖等機械癥狀，膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)至傷前運動水平，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下四股雙線四骨道十字交叉法治療脛骨髁間前棘骨折是一種安全、有效的術(shù)式。

脛骨髁間棘骨折；Arthrex線；前交叉韌帶；關(guān)節(jié)鏡

脛骨髁間棘撕脫骨折是一種臨床較常見的損傷，因其為前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)在脛骨的附著點，故該處損傷會造成前交叉韌帶缺失的不穩(wěn)定癥狀，因此髁間棘撕脫骨折作為一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在治療上有著一定的特殊性。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療是目前治療脛骨髁間棘撕脫骨折的主要方法，但對于固定方式的選擇及術(shù)式各家觀點不一。我科自2012年7月至2014年3月利用關(guān)節(jié)鏡下Arthrex線四股雙線四骨道十字交叉法治療脛骨髁間棘撕脫骨折21 例，收到了很好的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共21 例，所有患者根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、X線及核磁診斷，判斷是否存在關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷。本組病例所有患者均使用Arthrex線四股雙線四骨道十字交叉法固定骨塊，其中男13 例，女8 例；年齡23～54 歲，平均31.5 歲。受傷原因：運動損傷7 例，交通傷8 例，摔傷6 例。骨折類型根據(jù)Meyers-Mckeever[1]分類，Ⅱ型12 例，Ⅲ型9 例。合并半月板損傷4 例，合并平臺小面積骨折1 例，關(guān)節(jié)軟骨損傷3 例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷4 例。21 例患者中除1 例是傷后3個月就診，其余均為急性傷，受傷至手術(shù)3～7 d，平均為4.5 d。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，大腿近端上低壓止血帶，床旁90°垂腿位，標準膝前內(nèi)、外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡檢查及手術(shù)。急性傷應(yīng)將關(guān)節(jié)內(nèi)積血徹底清除，并依順序檢查膝關(guān)節(jié)，若出現(xiàn)相應(yīng)軟骨或半月板損傷需一并處理，清理髁間窩前方阻礙視野的滑膜，暴露骨塊，必要時用刨刀及磨鉆處理骨床。新鮮傷一般只需刨掉血塊及影響復(fù)位的軟組織，陳舊傷則需打磨骨床，使其新鮮化利于骨性愈合，清理完畢后利用髓核鉗鉗夾骨塊后嘗試復(fù)位。多數(shù)骨塊均能解剖復(fù)位，未能復(fù)位則需將骨床內(nèi)的游離碎骨適當清除后再次嘗試復(fù)位。陳舊傷需將攣縮的前交叉韌帶稍作松解方能復(fù)位。

1.3 固定 利用前交叉定位器預(yù)定位后，在脛骨結(jié)節(jié)最高點內(nèi)側(cè)約2 cm處做一斜切口，分離皮下后剝離骨膜。用前交叉定位器在骨塊的后方(應(yīng)盡量偏后偏外)鉆入1枚直徑2.0 mm克氏針，再通過定位器在骨塊前內(nèi)方鉆入2.0 mm克氏針，若骨塊較大時后方的定位針可直接通過骨塊。繼續(xù)選擇骨塊兩側(cè)位置定位鉆孔，兩側(cè)方定位應(yīng)盡量選擇髁間棘兩旁正常結(jié)構(gòu)，避免定位于脛骨平臺負重面，使得四骨道在關(guān)節(jié)內(nèi)出口的位置為一“十”字交叉的頂點。

1.4 引入導(dǎo)絲 外側(cè)置鏡，利用12號腰穿針做引導(dǎo)裝置，穿0號對折的PDS線從預(yù)制的骨塊后方第一個骨道穿入，直至在關(guān)節(jié)內(nèi)找到腰穿針的出口，利用抓線器將對折部分的PDS線從內(nèi)側(cè)入路拉出。利用專用縫合鉤從前內(nèi)側(cè)穿過韌帶并從后外側(cè)引出鉤內(nèi)的縫合套索，通過抓線器在關(guān)節(jié)內(nèi)穿過套索抓住之前的PDS線再次將該線拉出關(guān)節(jié)外。此時縫合套索已將PDS線套住，帶出套索PDS線就能從后方穿過韌帶到前方。繼續(xù)用腰穿針做引導(dǎo)，用一PDS套環(huán)從前內(nèi)側(cè)骨道引入關(guān)節(jié)內(nèi)，用抓線器穿過該套環(huán)抓住已經(jīng)穿過韌帶的PDS線，退出套環(huán)，此時過韌帶的PDS線就能順利的通過前內(nèi)側(cè)的骨道。分別退出骨塊兩側(cè)的克氏針，再次用上法將另一組PDS線從兩側(cè)穿過韌帶并引出至骨道外口。最終四個骨道外口有兩組PDS線交叉穿過。

1.5 引入主線 選用Arthrex編織縫線(AR-7200)兩條分別折成雙股，依次被PDS線帶入骨道-韌帶-骨道，從而形成四股線十字交叉狀將前交叉韌帶下止點骨塊兜住。屈膝30°輕度后抽屜位，并由助手用髓核鉗協(xié)助將骨塊鉗夾復(fù)位后，將拉緊的線在脛骨近端內(nèi)側(cè)切口內(nèi)交叉多組打結(jié)，并埋于皮下。若臨近骨道太近有可能出現(xiàn)豁裂時，則需要利用門型釘加強固定。

術(shù)后棉腿加壓包扎，活動支具伸直位固定。麻醉蘇醒后即開始下肢股四頭肌及踝泵的練習(xí)。術(shù)后第1天開始扶拐離床活動，患肢部分負重(約體重1/3)，術(shù)后2周拆線后開始推髕骨練習(xí)，并開始指導(dǎo)被動屈膝至90°，以后每周屈膝增加10°，膝關(guān)節(jié)支具角度可選擇在屈膝角度最大值-10°做調(diào)整。術(shù)后8周屈伸膝功能應(yīng)接近正常，術(shù)后12周膝關(guān)節(jié)功能應(yīng)基本恢復(fù)并開始本體感覺訓(xùn)練，術(shù)后4個月開始支具保護下從事慢跑等運動，術(shù)后6個月肌肉力量及本體感覺恢復(fù)良好則可從事中等強度的體育運動。

2 結(jié) 果

本組21 例病例均得到隨訪，術(shù)后隨訪5個月～2年，平均隨訪時間1年10個月，術(shù)后6周攝X線片顯示骨折愈合良好。全組病例除1 例陳舊傷患者前抽屜試驗稍松弛外，其余膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性均得以糾正，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹及絞鎖等機械癥狀，Lachman試驗(-)，膝關(guān)節(jié)ROM 0°～130°，所有患者主觀無不穩(wěn)癥狀出現(xiàn)，術(shù)后半年Lysholm評分為(93.7±3.2)分，膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)至傷前運動水平，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～6。

圖1 術(shù)前X線片示脛骨髁間棘可見骨折塊，骨塊整體向前上方移位

3 討 論

對于脛骨髁間嵴撕脫骨折的治療，目前一般根據(jù)Meyers-McKeever分型而定，目前多數(shù)學(xué)者認為對于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折應(yīng)行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療[2-5]。而固定方式各家選擇不一，大體分為兩類，一類是螺釘固定包括空心拉力釘、Herbert釘、可吸收釘固定，另一類是縫合固定包括鋼絲、PDS線固定等。螺釘固定操作相對簡單，其手術(shù)方法是處理骨折部位，將骨塊復(fù)位后先用空心釘導(dǎo)針臨時固定骨折塊，然后經(jīng)該導(dǎo)針鉆入空心的松質(zhì)骨螺釘固定骨折塊。洪雷等[6]使用空心釘固定的方法治療了40 例脛骨髁間棘骨折，他們在固定時將空心釘向脛骨后外方傾斜，以穿透第二層皮質(zhì)，從而獲得足夠強度，他們認為固定牢固可靠，術(shù)后無需制動。該法適宜固定較大的骨塊，但由于所用的松質(zhì)骨螺釘尾端無法完全覆蓋骨塊，且存在多次鉆孔后骨塊碎裂無法固定的風(fēng)險，容易造成手術(shù)失敗。而對于粉碎性或較小的撕脫骨片則更不適合選擇該類固定方式，對于不可吸收螺釘還需二次手術(shù)取出內(nèi)固定，加重患者痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)。對于骨骺尚未閉合的年輕患者則有損傷骺板、影響骨骺發(fā)育之虞。鋼絲固定較牢靠，但由于鋼絲柔韌性較差，固定過程中需要多次折彎往復(fù)，增加手術(shù)難度，容易出現(xiàn)鋼絲疲勞斷裂，而且同樣存在需二次手術(shù)取出內(nèi)固定的問題，鋼絲有可能會對膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境造成干擾。PDS線[7]則往往因為自身剛度較差，在早期屈伸膝過程中容易被骨道口豁斷，造成骨塊固定失效。Arthrex公司生產(chǎn)的不可吸收線(AR-7200)，具有很好的韌性和抗拉張力，其組織相容性好，無排斥反應(yīng)，廣泛用于韌帶吻合等修復(fù)手術(shù)，該縫線強度足以固定骨塊。四骨道的優(yōu)點由“點”接觸式固定到“平面”固定，可有效避免骨塊發(fā)生前后及旋轉(zhuǎn)移位，此外利用該方法形成類似“網(wǎng)兜”效應(yīng)，4股固定線交叉并從韌帶止點中間走行，很好地覆蓋并保留了前交叉韌帶的脛骨止點，從而保留了韌帶“末端結(jié)構(gòu)”的完整性[8]，最大限度地減少了對ACL的損傷，保護了ACL的功能，為術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)打下了良好的基礎(chǔ)，骨折塊也不容易再次移位。本組病例中術(shù)后骨折均未發(fā)生移位，關(guān)節(jié)功能良好，也證實了本方法的可靠性。

圖2 鏡頭深入骨折塊下方處理骨床，箭頭所示為射頻上方的髁間嵴撕脫骨塊

圖3 利用前交叉定位器選擇在骨塊的兩側(cè)及前后方做定位并預(yù)制骨道

圖4 利用腰穿針將PDS引導(dǎo)線引入關(guān)節(jié)內(nèi)并在鏡下進行縫線管理

圖5 髓核鉗輔助下將骨塊初步復(fù)位，通過PDS線導(dǎo)入兩股Arthrex線十字交叉固定骨折塊，并在骨道外口打結(jié)

圖6 術(shù)后X線片示骨折塊解剖復(fù)位

在手術(shù)時需注意以下幾個問題：a)撕脫骨折塊本身的情況：因ACL止點形態(tài)以及其受傷機制，多數(shù)骨折塊的前外緣均含有部分外側(cè)半月板前角的止點，其移位方式往往為向上向內(nèi)移位，復(fù)位過程中下止點骨塊會被外側(cè)半月板前方的膝橫韌帶(半月板橫韌帶)阻擋[9]，本組中所有病例術(shù)中均證實存在膝橫韌帶的阻擋，故在復(fù)位時需要將膝橫韌帶牽開，同時將骨塊邊緣的結(jié)締組織清除，完整暴露該處復(fù)位才更方便，有2 例內(nèi)側(cè)半月板前角嵌壓在骨折端，手術(shù)當中也給予一并解除，以保證骨折完全復(fù)位。b)骨床的處理：該處骨折的骨床為松質(zhì)骨，其發(fā)生骨折的過程中往往合并了一定的松質(zhì)骨形變，骨塊下方的骨床有較多的松質(zhì)骨碎屑從而影響復(fù)位效果，導(dǎo)致復(fù)位困難，這可能是造成術(shù)后伸膝受限最常見的原因[10-11]，修復(fù)后前交叉韌帶也將會出現(xiàn)松弛[12]，故術(shù)中需將鏡頭伸入骨折塊下方的骨床，用刨刀及磨鉆頭仔細清除碎屑，對于大的骨折塊，可將骨床稍做大做深，利于骨塊解剖復(fù)位。筆者的經(jīng)驗為處理骨床的深度以不超過4.5 mm磨頭的一半為宜，若過深則可能在復(fù)位后造成韌帶張力相對增加，從而導(dǎo)致康復(fù)鍛煉時屈膝困難。c)對于陳舊性撕脫骨折：此時ACL往往出現(xiàn)攣縮，單純牽拉骨塊無法復(fù)回原解剖位置，需將韌帶周圍的瘢痕小心清除，必要時還需暴露韌帶后方的中縱隔進行松解，骨床新鮮化的過程可加用射頻消融處理骨床表面的結(jié)締組織。d)骨塊的固定方法：我們選擇將Arthrex編制縫線反折后成雙股(2條4股)交叉固定骨塊，這樣編織縫線既能順利通過直徑2.0 mm骨道，交叉后形成的4股線又能減少縫線對于骨塊邊緣可能產(chǎn)生的切割效應(yīng)[13]。一般選擇屈膝30°輕度后抽屜位，同時在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下由助手用髓核鉗輔助固定復(fù)位骨塊，將固定線在脛骨骨道外交叉打結(jié)，若骨道相距過近則可以選擇加用門形釘固定并打結(jié)。e)關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷：常見損傷有軟骨損傷、半月板損傷，要全面檢查，發(fā)現(xiàn)合并損傷及時處理。關(guān)節(jié)鏡下四股雙線四骨道十字交叉法治療脛骨髁間前棘骨折畢竟不像切開手術(shù)那樣直接，術(shù)中縫線管理要求較高，需要術(shù)者有豐富的經(jīng)驗和清晰的思路，一旦固定失敗需作好切開復(fù)位的準備。

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Arthroscopic Fixation for Tibial Eminence Fracture in Non-absorbable Arthrex Sutures Passing Through

Li Bei，Yang Kangsheng，Yan Zhiqiang，etal

(The 1st Department of orthopedics，Affiliated Gaoming Hospital of Guangdong Medical College，F(xiàn)oshan 528500，China)

Objective To evaluate the technique and clinical effects of the treatment of tibial intercondylar eminence fracture by the means of making two decussate lines and four strands of non-absorbable Arthrex sutures passing through four bone tunnels under arthroscopy.Methods Total 21cases of tibial intercondylar eminence fractures were treated under arthroscopy.By the use of ACL-aimer，the bone tunnels of the tibial or bone block were produced accurately.With the arthroscopy，the avulsion fracture were fixed by making two lines and four strands of non-absorbable Arthrex sutures cross the basalpart of anterior cruciate ligament and pass through the bone tunnels of the tibial or bone block，pulling out the sutures through those tunnels and fix them outside the joint.Results All of the 21 patients were followed up (mean 18 months).Bone healing was satisfactory in all cases.There were no complications.Knee function was adequately restored to preinjury sportive level in all patients.Conclusion The means of making two decussate lines and four strands of non-absorbable Arthrex sutures passing through four bone tunnels under arthroscopy is safe and effective to treat the tibial intercondylar eminence fracture.

tibial intercondylar eminence fracture；Arthrex suture；anterior cruciate ligament；arthroscopy

1008-5572(2015)03-0213-04

R683.42

B

2014-09-30

李貝(1980- )，男，副主任醫(yī)師，廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院骨一科，528500。