孟緯，潘昊鵬，呂慶生，朱偉

(1.天津市濱海新區(qū)漢沽醫(yī)院，天津 300480；2.北京積水潭醫(yī)院手外科，天津 100035)

合并后壁骨折的復(fù)雜性髖臼骨折手術(shù)療效分析

孟緯1，潘昊鵬1，呂慶生1，朱偉2*

(1.天津市濱海新區(qū)漢沽醫(yī)院，天津 300480；2.北京積水潭醫(yī)院手外科，天津 100035)

目的 對(duì)手術(shù)治療合并后壁骨折的復(fù)合髖臼骨折進(jìn)行回顧性研究，評(píng)價(jià)其治療效果。方法 隨訪2003年8月至2013年8月采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的59 例患者，其中橫斷伴后壁骨折41 例，后柱伴后壁骨折18 例。58 例患者采用Kocher-Langenbeck入路，1 例患者采用聯(lián)合入路(K-L入路聯(lián)合髂腹股溝入路)。采用改良的Merle d′Aubigné和Postel評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)臨床效果，用Matta放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)影像學(xué)結(jié)果。結(jié)果 59 例患者平均隨訪4.3年(2.0～8.8年)。最終影像學(xué)結(jié)果：優(yōu)23 例(39%)，良22 例(37%)，可10 例(17%)，差4 例(7%)，優(yōu)良率76%。最終臨床效果：優(yōu)21 例(36%)，良26 例(44%)，可9 例(15%)，差3 例(5%)，優(yōu)良率80%。結(jié)論 對(duì)合并后壁骨折的復(fù)合髖臼骨折，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療可以獲得滿(mǎn)意效果。根據(jù)本組患者的治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)這類(lèi)骨折推選雙鋼板固定。

骨折；內(nèi)固定；復(fù)合髖臼骨折；后壁

髖臼骨折是髖關(guān)節(jié)的嚴(yán)重?fù)p傷，以前多采用非手術(shù)治療，但預(yù)后效果不良。自20世紀(jì)60年代開(kāi)始，很多研究逐漸證實(shí)髖臼骨折復(fù)位的優(yōu)良與臨床效果直接相關(guān)，而且手術(shù)治療的效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療。有相關(guān)學(xué)者報(bào)道，髖臼骨折移位大于3 mm、合并股骨頭脫位或半脫位、關(guān)節(jié)內(nèi)存在游離骨塊、CT片示后壁骨折缺損大于40%、Matta頂弧角小于50°、無(wú)明顯的骨質(zhì)疏松，均需手術(shù)治療[1]。隨著對(duì)髖臼骨折手術(shù)治療效果更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，越來(lái)越清楚地發(fā)現(xiàn)，與完美復(fù)位的類(lèi)似骨折相比，髖臼關(guān)鍵部位即使殘留輕微的不匹配，可引起更多的遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)炎，據(jù)此，髖臼骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證變得更廣[2]。

后壁骨折的診斷及治療雖然簡(jiǎn)單，但有大量文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]單純髖臼后壁骨折的手術(shù)治療效果并不是十分令人滿(mǎn)意。對(duì)合并后壁骨折的復(fù)合髖臼骨折進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，其復(fù)位和固定比單純后壁骨折和單純的橫斷或后柱骨折更為困難，但針對(duì)這方面的報(bào)道很少。因此，筆者在我院進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的復(fù)合髖臼骨折中，選取橫斷伴后壁骨折和后柱伴后壁骨折進(jìn)行回顧性研究，隨訪其手術(shù)治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2003年8月至2013年8月，本院手術(shù)治療橫斷伴后壁骨折56 例，后柱伴后壁骨折32 例，共88 例。其中隨訪資料完整、隨訪時(shí)間超過(guò)2年的患者共59 例，包括橫斷伴后壁骨折41 例，后柱伴后壁骨折18 例。其余29 例患者因失去聯(lián)系方式等原因失訪。我們主要針對(duì)這59 例患者進(jìn)行資料整理與回顧。

1.2 一般資料 本組共59例，男50例，女9例；受傷時(shí)平均年齡36.6 歲(18～52 歲)。其中右側(cè)39 例，左側(cè)20 例。平均住院時(shí)間22.6 d(7～77 d)。致傷原因：車(chē)禍傷55 例(93.4%)，不慎摔傷2 例(3.3%)，砸傷2 例(3.3%)。39 例患者存在復(fù)合傷(78%)，其中合并同側(cè)下肢骨折19 例(不包括股骨頭骨折)，股骨頭骨折3 例，上肢骨折6 例，對(duì)側(cè)下肢骨折4 例，合并膀胱損傷3 例，合并尿道損傷1 例，合并腰椎壓縮骨折2 例。采用雙鋼板固定共36 例(橫斷伴后壁骨折22 例，后柱伴后壁骨折14 例)。采用單鋼板固定共20 例(橫斷伴后壁骨折17 例，后柱伴后壁骨折3 例)。采用簡(jiǎn)單螺絲釘固定患者共3 例，均為本組中的早期病例。

1.3 治療方法 術(shù)前進(jìn)行常規(guī)影像學(xué)檢查，包括骨盆正位和Judet斜位X線片及CT掃描。并發(fā)髖關(guān)節(jié)后脫位患者33 例(56%)，并發(fā)髖關(guān)節(jié)中心性脫位患者2 例(3%)，17 例急診行閉合復(fù)位，皮牽引或骨牽引制動(dòng)。受傷至手術(shù)時(shí)間平均10.9 d(4～21 d)。

58 例采用Kocher-Langenbeck入路，1 例采用聯(lián)合入路(K-L入路聯(lián)合髂腹股溝入路)。其中1 例骨折涉及到髖臼頂部，所以同時(shí)進(jìn)行大轉(zhuǎn)子截骨以擴(kuò)大暴露。針對(duì)橫斷伴后壁骨折和后柱伴后壁骨折，目前我們常規(guī)采用逐步復(fù)位，雙鋼板固定。在充分暴露清理所有骨折端后，首先復(fù)位后柱的骨折，可以選擇螺絲釘復(fù)位技術(shù)或通過(guò)Schanz針輔助，完成后柱的復(fù)位后，先用一塊重建鋼板固定后柱，然后逐步復(fù)位固定后壁骨折，對(duì)邊緣壓縮骨折要撬起復(fù)位并行大轉(zhuǎn)子取骨植骨，本組中共有8 例(14%)。對(duì)較大塊后壁骨折盡量用拉力螺釘固定，然后用重建鋼板固定后壁骨折。

本組患者平均手術(shù)時(shí)間172 min(78～330 min)。36 例患者術(shù)中回輸自體血吸收，平均回輸447 mL。40 例患者手術(shù)前后輸異體血，平均輸血量995 mL。合并股骨頭骨折3 例(5%)，8 例患者關(guān)節(jié)內(nèi)有游離骨塊。

為了降低異位骨化的發(fā)生率，術(shù)后使用吲哚美辛約3～4周。髖關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，部分負(fù)重在術(shù)后6周開(kāi)始，完全負(fù)重約10～12周開(kāi)始。

2 結(jié) 果

本組患者隨訪2.0～8.8年，平均隨訪4.3年。依據(jù)Matta[5]的X線片標(biāo)準(zhǔn)判斷骨折復(fù)位情況：移位0～1 mm為解剖復(fù)位，2～3 mm為復(fù)位良，超過(guò)3 mm為復(fù)位差，本組解剖復(fù)位34 例(58%)，復(fù)位良22 例(37%)，復(fù)位差3 例(5%)。最終隨訪時(shí)影像學(xué)結(jié)果判斷采用Matta等提出的放射學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)23 例(39%)，良22 例(37%)，可10 例(17%)，差4 例(7%)，優(yōu)良率76%。臨床效果判斷采用改良的Merled′Aubigné和Postel評(píng)分系統(tǒng)[2]，本組優(yōu)21 例(36%)，良26 例(44%)，可9 例(15%)，差3 例(5%)，優(yōu)良率80%。臨床效果差的3 例患者，2 例為術(shù)后出現(xiàn)后壁骨折固定失效、股骨頭半脫位、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎(橫斷伴后壁骨折、后柱伴后壁骨折各1 例)，1 例為橫斷伴后壁骨折術(shù)后出現(xiàn)股骨頭壞死。橫斷伴后壁骨折優(yōu)良率為78%，后柱伴后壁骨折優(yōu)良率為83%，未發(fā)現(xiàn)兩類(lèi)骨折的臨床效果有差異(P=0.910，見(jiàn)表4)。 比較骨折固定方式對(duì)臨床效果的影響(見(jiàn)表1～4)。采用雙鋼板固定患者36 例，臨床優(yōu)良率86%，采用單鋼板固定患者20 例，臨床優(yōu)良率65%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，未發(fā)現(xiàn)這兩種固定方式引起臨床效果的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.132)。

并發(fā)癥情況：外傷后坐骨神經(jīng)損傷12 例(20%)，3 例完全恢復(fù)，7 例不全恢復(fù)，殘留脛前肌群力弱及足趾麻木，但未影響步態(tài)及日常生活，醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷2 例(3%)。異位骨化14 例(24%)，依照Brooker分級(jí)，Ⅰ級(jí)8 例，Ⅱ級(jí)4 例，Ⅲ級(jí)2 例。股骨頭壞死1 例(2%)。

典型病例：a)43 歲男性患者，交通傷致左髖臼橫斷伴后壁骨折，髖關(guān)節(jié)后脫位，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3；b)37 歲男性患者，交通傷致左髖臼后柱伴后壁骨折，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖4～5。

圖1 術(shù)前X線片可見(jiàn)橫斷及后壁骨折均有明顯移位，股骨頭向后上脫位

圖2 術(shù)后X線片顯示骨折復(fù)位優(yōu)

圖3 術(shù)后2.5年X線片示有輕度異位骨化，影像學(xué)效果為優(yōu)，臨床效果評(píng)價(jià)為優(yōu)

圖4 術(shù)前X線片可見(jiàn)后柱及后壁骨折均有明顯移位

圖5 術(shù)后5年隨訪，影像學(xué)效果為優(yōu)，臨床效果評(píng)價(jià)為良

表1 橫斷伴后壁骨折的固定方式及臨床效果(例)

3 討 論

髖臼后壁對(duì)整個(gè)髖臼的穩(wěn)定性和髖關(guān)節(jié)的接觸應(yīng)力分布有重要作用。單純后壁骨折是髖臼骨折分型中的簡(jiǎn)單類(lèi)型，但文獻(xiàn)報(bào)道的總體效果并不是十分令人滿(mǎn)意[3-4]。合并后壁骨折的復(fù)合髖臼骨折，由于同時(shí)存在柱和壁的骨折，治療會(huì)更為困難。髖臼骨折手術(shù)治療目的在于解剖修復(fù)髖臼頂及其下方的股骨頭同心圓復(fù)位，復(fù)位的質(zhì)量決定著手術(shù)治療的效果[6]。Kreder等[7]報(bào)道手術(shù)治療后壁骨折的治療效果，采用骨骼系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判斷臨床效果，單純后壁骨折23 例，合并后壁骨折的復(fù)合髖臼骨折61 例，后者臨床效果比單純后壁骨折差，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文獻(xiàn)中尚未見(jiàn)到針對(duì)合并后壁骨折的復(fù)合髖臼骨折進(jìn)行治療的專(zhuān)題報(bào)道。本研究回顧了手術(shù)治療合并后壁骨折的復(fù)合髖臼骨折59 例，平均隨訪4.3年，最終影像學(xué)優(yōu)良率76%，臨床優(yōu)良率80%，效果比同期治療的單純后壁骨折差[8]。

表2 后柱伴后壁骨折的固定方式及臨床效果(例)

表3 不同固定方式的臨床效果比較

表4 不同骨折類(lèi)型的臨床效果比較

手術(shù)時(shí)機(jī)是影響治療的重要因素，骨折3周后，血腫機(jī)化纖維化，顯露困難，不易復(fù)位，影響療效[9]。對(duì)新鮮(受傷3周內(nèi))橫斷伴后壁骨折和后柱伴后壁骨折，大多數(shù)病例選擇Kocher-Langenbeck入路可以完成骨折復(fù)位和固定，對(duì)經(jīng)過(guò)髖臼頂?shù)母呶粰M斷骨折合并后壁骨折時(shí)，有時(shí)需要選擇前后聯(lián)合入路(K-L入路聯(lián)合髂腹股溝入路)，本組中有1 例。將骨折充分顯露后，首先復(fù)位柱的骨折，橫斷骨折和后柱骨折通常存在多個(gè)平面的移位，如遠(yuǎn)骨折端的內(nèi)移和旋轉(zhuǎn)移位，復(fù)位困難時(shí)可能需要選擇螺絲釘復(fù)位技術(shù)或通過(guò)Schanz針輔助。

髖關(guān)節(jié)在功能活動(dòng)時(shí)對(duì)髖臼產(chǎn)生很大的應(yīng)力，因此對(duì)髖臼骨折需要進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定。對(duì)合并后壁骨折的復(fù)合髖臼骨折，由于同時(shí)存在柱的骨折，筆者建議應(yīng)盡量選擇雙鋼板固定，1塊鋼板固定柱的骨折，另1塊鋼板固定后壁骨折，對(duì)較大的后壁骨折塊盡量附加拉力螺絲釘固定。由于后柱和橫斷骨折都承受較大的移位應(yīng)力，雙鋼板固定可以更好獲得柱的穩(wěn)定性，對(duì)抗其旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，同時(shí)兼顧后壁的固定。

髖臼骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)目的是達(dá)到骨折的解剖復(fù)位，高質(zhì)量的復(fù)位與手術(shù)中骨折的顯露是否充分密切相關(guān)，而充分顯露的前提是選擇正確的手術(shù)入路。后壁骨折伴髖關(guān)節(jié)后方骨折-脫位應(yīng)分別考慮，在閉合復(fù)位后進(jìn)行評(píng)價(jià)，較大的后壁骨折塊造成髖關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定，需進(jìn)行固定[10]。對(duì)合并的髖關(guān)節(jié)脫位要進(jìn)行及時(shí)復(fù)位，以降低股骨頭壞死的發(fā)生率。對(duì)后壁邊緣壓縮骨折，要撬起復(fù)位并植骨支撐以恢復(fù)髖臼的正常輪廓[11]。對(duì)髖臼骨折合并的股骨頭骨折，要根據(jù)骨折類(lèi)型選擇合適的治療方案。目前，有相關(guān)學(xué)者報(bào)道：與髂腹股溝入路相比，改良Stoppa入路有其特有的優(yōu)勢(shì)，其顯露充分，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，出血少，某些情況下可替代傳統(tǒng)的髂腹股溝入路，并可以與其他入路聯(lián)合應(yīng)用，是髖臼骨折的理想入路之一，值得推廣應(yīng)用[12]。

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Analysis of Operative Treatment for Complex Acetabular Fractures Involving the Posterior Wall

Meng Wei，Pan Haopeng，Lü Qingsheng，etal

(Department of Orthopaedics，Hangu Hospital，Tianjin 300480，China)

Objective To evaluate the results of patients with operatively treated complex acetabular fractures involving the posterior wall retrospectively.Methods We reviewed fifty-nine patients who undurent open reduction and internal fixation of an unilateral fracture of the acetabulum between August 2003 to August 2013.Forty-one patients were diagnosed as transverse plus posterior wall fracture and eighteen patients were diagnosed as posterior column plus posterior wall fracture.The functional outcome was evaluated using a modification of the clinical grading system developed by Merled′ Aubigné and Postel.The radiographs were graded according to the criteria described by Matta.Results Fifty-nine patients were followed for a mean of 4.3 years (range，2.0～8.8 years).The radiographic result was excellent in twenty-three patients (39%)，good in twenty-two (37%)，fair in ten (17%)，and poor in four (7%).The clinical outcome at the time of final follow-up was graded as excellent in twenty-one patients (36%)，good in twenty-six (44%)，fair in nine (15%)，and poor in three (5%).Conclusion Anatomic reduction and stable internal fixation is the key in obtaining satisfactory results in the management of these fractures.According to our result，we recommend to fix these fractures using double plates.

fracture；internal fixation；combined acetabular fracture；posterior wall

1008-5572(2015)03-0207-04

R687.3

B

2014-10-09

孟緯(1974- )，男，主治醫(yī)師，天津市濱海新區(qū)漢沽醫(yī)院，300480。

*本文通訊作者：朱偉