劉曙光，姚建鋒，秦四清，張聰明，張育民

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，陜西 西安 710054)

保留股骨側(cè)假體的髖關(guān)節(jié)翻修的臨床療效評(píng)析

劉曙光，姚建鋒，秦四清，張聰明，張育民*

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，陜西 西安 710054)

目的 探討在髖關(guān)節(jié)翻修中保留股骨側(cè)假體、單純行髖臼側(cè)翻修的短中期療效。方法 對(duì)2005年2月至2013年1月間采用保留股骨側(cè)假體、單純行髖臼側(cè)假體翻修的31 例31髖進(jìn)行回顧性分析，其中男17 例，女14 例；年齡48～77 歲，平均(64.32±8.76) 歲。髖臼側(cè)內(nèi)襯磨損、無(wú)菌性松動(dòng)、移位26 例，髖關(guān)節(jié)脫位3 例，髖臼骨折2 例。股骨側(cè)采用骨水泥固定的12 例，生物固定的19 例。進(jìn)行翻修手術(shù)距離初次手術(shù)3個(gè)月～13年，平均(56.65±40.19)個(gè)月。18 例翻修用髖臼與股骨側(cè)假體保持同一廠家，13 例因產(chǎn)品原因更換廠家。術(shù)中常規(guī)先行股骨側(cè)假體穩(wěn)定性的測(cè)試，評(píng)估股骨側(cè)假體位置，對(duì)于股骨近端存在骨溶解的病例，溶解骨清理后進(jìn)行打壓植骨，單純行髖臼側(cè)翻修，采用Harris評(píng)分和X線片對(duì)其臨床效果進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 術(shù)后隨訪12～103個(gè)月，平均(53.94±22.89)個(gè)月，Harris評(píng)分由翻修前平均(40.29±7.88)分增加至術(shù)后平均(86.42±5.2)分。所有患者無(wú)感染及關(guān)節(jié)脫位，未見假體移位，沒有再翻修病例。結(jié)論 全髖翻修中，根據(jù)患者年齡情況、股骨側(cè)假體的固定情況、骨溶解的情況、初次置換假體選擇情況、初次置換與翻修手術(shù)間隔時(shí)間情況，對(duì)部分患者采用保留股骨側(cè)假體、單純行髖臼側(cè)翻修，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，短中期隨訪效果滿意。

單純髖臼翻修；保留股骨假體；髖關(guān)節(jié)翻修

隨著接受髖關(guān)節(jié)置換患者增多、患者壽命的延長(zhǎng)及時(shí)間的推移，各種原因?qū)е碌捏y關(guān)節(jié)翻修數(shù)量也隨之增加。再次手術(shù)的軟組織及骨丟失都使翻修手術(shù)的復(fù)雜程度、難度較初次手術(shù)增加，而大的手術(shù)對(duì)于患者造成的創(chuàng)傷及術(shù)后康復(fù)都存在不利的影響。目前很多學(xué)者開始嘗試進(jìn)行髖關(guān)節(jié)局部翻修，而不再進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)的翻修。據(jù)統(tǒng)計(jì)，髖關(guān)節(jié)翻修中有15%的病例是因?yàn)閱渭凅y臼側(cè)原因引起的[1-2]，還有報(bào)道甚至高達(dá)27%[3-4]，對(duì)于這些病例，我們是否可以保留股骨假體而單純的進(jìn)行髖臼側(cè)翻修？這樣不僅可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)出血量、骨量丟失、術(shù)后并發(fā)癥以及相關(guān)費(fèi)用，而且初次置換的股骨假體要優(yōu)于翻修后的股骨假體[5-9]。本文對(duì)2005年2月至2013年1月間采用保留股骨側(cè)假體、單純行髖臼側(cè)假體翻修的31 例31髖進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共31 例，男17 例，女14 例；年齡48～77 歲，平均(64.32±8.76) 歲。初次置換的原發(fā)?。汗晒穷^壞死11 例，股骨頸骨折5 例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎10 例，發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良3 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2 例。翻修原因：髖臼側(cè)內(nèi)襯磨損、無(wú)菌性松動(dòng)、移位26 例，髖關(guān)節(jié)脫位3 例，髖臼骨折2 例。股骨側(cè)采用骨水泥固定12 例，生物固定19 例。進(jìn)行翻修手術(shù)距離初次手術(shù)3個(gè)月～13年，平均(56.65±40.19)個(gè)月。18 例翻修用髖臼與股骨側(cè)假體保持同一廠家，13 例因產(chǎn)品原因更換廠家。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前根據(jù)X線片及CT等影像資料評(píng)估股骨假體周圍骨溶解及松動(dòng)情況。所有患者均取髖部后外側(cè)手術(shù)切口，暴露髖關(guān)節(jié)，對(duì)于周圍軟組織攣縮的，適當(dāng)進(jìn)行松解，內(nèi)旋內(nèi)收將髖關(guān)節(jié)脫位。取下人工股骨頭后，檢查股骨假體安裝位置、近端假體柄周圍骨溶解情況，徹底清理溶解的骨組織，使用打拔器試行將股骨柄假體取出，數(shù)次嘗試失敗后才決定保留股骨側(cè)假體。顯露髖臼側(cè)，檢查髖臼假體安裝位置、聚乙烯內(nèi)襯磨損情況、假體穩(wěn)定性及髖臼假體周圍骨溶解情況。徹底清理髖臼周圍溶解的骨組織，取出內(nèi)襯、螺釘及金屬髖臼。部分髖臼面可見假膜形成，髖臼面骨缺損程度不同，根據(jù)不同骨缺損情況，采取擴(kuò)臼、打壓植骨、使用鈦網(wǎng)等方式翻修髖臼側(cè)。對(duì)于股骨近端存在骨溶解的病例，溶解骨清理后進(jìn)行打壓植骨。所有小頭均更換，根據(jù)患者股骨柄近端匹配及個(gè)人選擇，更換為金屬頭或陶瓷球頭。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均采用PASW Statistics 18.0軟件進(jìn)行處理。

2 結(jié) 果

采用Harris評(píng)分和X線片對(duì)其臨床效果進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后隨訪12～103個(gè)月，平均(53.94±22.89)個(gè)月。Harris評(píng)分翻修前為27～55分，平均(40.29±7.88)分，術(shù)后增加至72～94分，平均(86.42±5.2)分。所有患者無(wú)感染，X線片評(píng)價(jià)未見假體移位，沒有再翻修病例。

典型病例為一54 歲女性患者，因股骨頸骨折空心釘術(shù)后股骨頭壞死行全髖置換術(shù)，術(shù)中股骨及髖臼均存在骨折，髖臼位置異常，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

3 討 論

雖然單純股骨側(cè)翻修存在一些優(yōu)點(diǎn)，但是也存在一定的缺點(diǎn)，如：由于股骨假體的存在，顯露困難，增加技術(shù)挑戰(zhàn)性；由于平衡軟組織困難，術(shù)后脫位發(fā)生率增加；股骨側(cè)假體遠(yuǎn)期生存率問題。目前關(guān)于單側(cè)翻修還存在一些爭(zhēng)議的問題，針對(duì)這些問題，很多學(xué)者進(jìn)行了研究。

圖1 翻修術(shù)前X線片顯示髖臼骨折， 髖臼位置異常，股骨干骨折

圖2 翻修術(shù)后X線片顯示髖臼位置良好，髖臼及股骨側(cè)骨折線可見

關(guān)于脫位問題。目前有兩種探索，一是進(jìn)行切口的選擇，二是進(jìn)行假體設(shè)計(jì)的改造。關(guān)于切口的選擇，初次置換的脫位發(fā)生率約1%，無(wú)論是采用后外側(cè)切口[10]，還是Hueter前側(cè)直切口[11]。翻修全髖是初次置換脫位率的3～5倍。而保留股骨側(cè)假體的翻修術(shù)，由于平衡軟組織困難，術(shù)后脫位發(fā)生率為8%～20%。Park等[12]進(jìn)行33 例后外側(cè)切口及36 例前外側(cè)切口的比較，其中前外側(cè)切口脫位1 例，雖然統(tǒng)計(jì)結(jié)果有顯著差異，但是也說(shuō)明同樣低的脫位率，可能切口方面不是關(guān)鍵的影響因素。目前采用的髖臼側(cè)假體主要有：非限制性假體、限制性假體及雙動(dòng)假體。關(guān)于其各自的脫位率Civinini等進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，從統(tǒng)計(jì)中我們可以看出在單純髖臼翻修中，雙動(dòng)型假體脫位率相對(duì)較低[13]。Civinini等[13]報(bào)道了33 例單純髖臼側(cè)翻修的病例組，均使用“雙動(dòng)”型的臼杯，無(wú)一例脫位發(fā)生。

圖3 翻修術(shù)后15個(gè)月X線片示假體位置良好， 髖臼及股骨側(cè)骨折愈合，假體無(wú)松動(dòng)

關(guān)于股骨側(cè)假體的生存率問題，一是骨水泥固定假體，二是生物固定假體。關(guān)于保留骨水泥假體的翻修，Moskal等[2]報(bào)道了一組32 例病例，股骨側(cè)假體分配：21 例骨水泥，10 例為微孔涂布，1 例為HA噴涂，其中1 例骨水泥在初次置換后17年，翻修后8年發(fā)生松動(dòng)。Civinini等[13]報(bào)道的33 例單純髖臼側(cè)翻修的病例組，5年隨訪髖臼及股骨生存率為97%，而再翻修的一例病例為感染引起。Hernigou等[14]報(bào)道了165 例單側(cè)髖臼翻修病例，是目前較大樣本的病例，平均10年隨訪時(shí)間，有32 例患者股骨側(cè)骨溶解進(jìn)行性加重，該32 例患者中有10 例股骨假體發(fā)生松動(dòng)而進(jìn)行了再次翻修，即股骨假體10年生存率為93.9%。股骨側(cè)假體從初次置換到翻修的總生存期，目前報(bào)道14.2年生存率100%[15]，15.1年生存率100%[1]，17年生存率97%[2]，以上結(jié)果還是令人滿意的。

關(guān)于股骨假體周圍骨溶解對(duì)保留假體的影響。假體周圍骨溶解是翻修的一種原因，在非骨水泥臼杯報(bào)道5年內(nèi)髖臼周圍骨溶解的發(fā)生率為1%到46%，這與聚乙烯內(nèi)襯的質(zhì)量及杯的設(shè)計(jì)有一定關(guān)系。目前有學(xué)者報(bào)道了24髖保留臼杯，進(jìn)行臼杯周圍溶解灶刮除、植骨的方式處理髖臼周圍骨溶解，平均隨訪2.3年示臼杯無(wú)松動(dòng)，骨長(zhǎng)入明顯[16]。我們的部分病例對(duì)股骨側(cè)骨溶解也是采用這種處理方式的，所以對(duì)于非骨水泥固定的股骨側(cè)假體，存在骨溶解并非保留假體的禁忌證。對(duì)于近端固定優(yōu)先的股骨假體，近端溶解可能影響假體穩(wěn)定性，慎重選擇；而對(duì)于遠(yuǎn)端固定優(yōu)先的股骨假體，近端溶解對(duì)穩(wěn)定性的影響相對(duì)小些。

關(guān)于更換股骨頭的問題。Hernigou等[14]對(duì)單純翻修髖臼側(cè)手術(shù)中更換股骨頭對(duì)股骨側(cè)骨溶解的影響進(jìn)行了研究。更換為新的金屬頭的情況下，10年隨訪，有81%的股骨側(cè)無(wú)進(jìn)一步的骨溶解，其中更換氧化鋁陶瓷的為99%，更換為金屬頭的為62%，而且骨溶解區(qū)金屬頭要大于陶瓷頭。 綜上所述，髖關(guān)節(jié)翻修中，根據(jù)患者年齡情況、股骨側(cè)假體固定情況、骨溶解情況、初次置換假體選擇情況、初次置換與翻修手術(shù)間隔時(shí)間情況，對(duì)部分患者采用保留股骨側(cè)假體、單純行髖臼側(cè)翻修，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，短中期隨訪效果滿意。

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Clinical Outcome of Isolated Acetabular Revision with Femoral Components Retained

Liu Shuguang，Yao Jianfeng，Qin Siqing，etal

(Department of Joint Surgery，Red CrossHospital，Xi′an Jiaotong University，Xi′an 710054，China)

Objective To determine the short and midterm outcome of isolated acetabular revision with femoral components retained.Methods We retrospectively reviewed the clinical and radiographic outcome for 31 patients (31 hips) who underwent isolated revision acetabuloplasty without removal of femoral components from 2005 to 2012，which include 17men and 14 women.The average age of the patients at the time of the follow up was(64.32±8.76) years (range from 48 to 77 years).The acetabular revision was caused by lining wear，aseptic loosening，and migration in 26 hips，recurrent dislocation in 3 hips and acetabular fracture in 2 hips.Of the 31 femoral components，12 were cemented and 19 were cementless.The period from primary THA to revision was 3 months to 13 years，average(56.65±40.19) months.Producers of acetabular components were in accordance with those of femoral components in 18 patients，while another 13 producers had to be changed because of product.During procedures，we evaluated the stability and position of femoral components to decided whether to retain them.Some proximal femur with acceptable osteolysis experienced osteolytic lesion debridement and bone grafting.We evaluated the clinical outcome by Harris score and radiographs.Results The average duration of follow-up from the time of the index revision was 53.94±22.89 months (range from 12months to 103 months).The mean Harris score increased from 40.29±7.88 points preoperatively to 86.42±5.2 points.No patients had infection and dislocation.No patients had component migration or loosening on radiographs.Conclusion During hip revision，femoral components retained and isolated acetabular revision in partial patients can reduce the trauma of operation，and have a satisfactory short and mid-term results.

isolated acetabular revision；femoral components retained；hip revision

1008-5572(2015)03-0210-04

R687.4+2

B

2014-10-30

劉曙光(1981- )，男，主治醫(yī)師，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，710054。

*本文通訊作者：張育民