孫海波，周君琳，張萬(wàn)龍，齊明，李華，馮國(guó)英，王心寬*

(1.北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，北京 101100；2.北京市朝陽(yáng)區(qū)朝陽(yáng)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100000)

鈦纜環(huán)扎聯(lián)合8字減張帶治療髕骨下極粉碎性骨折

孫海波1，周君琳2，張萬(wàn)龍1，齊明1，李華1，馮國(guó)英1，王心寬1*

(1.北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，北京 101100；2.北京市朝陽(yáng)區(qū)朝陽(yáng)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100000)

目的 探討鈦纜環(huán)扎聯(lián)合8字減張帶治療髕骨下極粉碎性骨折的臨床療效分析。方法 2008年8月至2013年8月收治60 例髕骨下極粉碎性骨折患者，其中35 例(A組)采用鋼絲環(huán)扎聯(lián)合8字減張帶術(shù)式，25 例(B組)采用鈦纜環(huán)扎聯(lián)合8字減張帶術(shù)式。術(shù)后定期隨訪，采用術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)評(píng)分、Bostman評(píng)分表評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 A組35 例中28 例獲得隨訪，B組25 例中23 例獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～15個(gè)月，平均(13.91±0.56)個(gè)月。兩組間性別、年齡、骨折愈合率和愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)，患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)：A組(130.35±7.19)°，B組(133.69±7.11)°，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Bostman評(píng)分：A組平均得分(24.25±3.21)分，優(yōu)15 例，良10 例，差3 例，優(yōu)良率89.29%；B組平均得分(28.35±2.21)分，優(yōu)20 例，良2 例，差1 例，優(yōu)良率95.65%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 鈦纜環(huán)扎聯(lián)合8字減張帶治療髕骨下極粉碎性骨折，術(shù)后具有并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，有著廣泛的應(yīng)用前景。

髕骨下極骨折；8字減張帶；鈦纜

髕骨骨折的發(fā)生率約占全身骨折發(fā)生率的1.65%，髕骨下極骨折在髕骨骨折病例中的發(fā)生率較高，占到9.3%～22.4%[1]。髕骨下極骨折由于其骨折粉碎程度較重、骨折塊較小、髕腱起點(diǎn)應(yīng)力集中等特點(diǎn)，常規(guī)克氏針、螺釘?shù)葍?nèi)固定材料固定較為困難。治療髕骨下極粉碎性骨折主要目的是對(duì)粉碎性骨折斷端的固定以及髕腱功能的重建。本研究對(duì)2008年8月至2013年8月，應(yīng)用不同手術(shù)方法治療的60 例髕骨下極粉碎性骨折的病例進(jìn)行回顧性分析，并評(píng)價(jià)不同手術(shù)方法的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共60 例，分為傳統(tǒng)鋼絲治療組(A組)35 例、鈦纜治療組(B組)25 例。A組中，男23 例，女12 例；年齡19～55 歲，平均(35.83±10.58) 歲。B組中，男14 例，女11 例；年齡19～63 歲，平均(33.72±9.56) 歲。所有病例均為單發(fā)髕骨骨折，右側(cè)23 例，左側(cè)37 例。致傷原因：車禍傷16 例，高空墜落傷16 例，摔傷20 例，直接撞擊傷8 例。受傷至手術(shù)時(shí)間0～7 d，平均2.8 d。兩組間性別、年齡、骨折愈合率和愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)初次、單側(cè)、診斷明確的新鮮髕骨骨折患者，非病理性骨折，并且不伴有其他部位骨折；b)受傷前沒有骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的基礎(chǔ)疾?。籧)X線片及CT顯示髕骨下極粉碎性骨折，分離移位；d)術(shù)后患者定期復(fù)查，并于我院行內(nèi)固定取出治療，隨訪無(wú)丟失。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)開放性髕骨骨折；b)術(shù)區(qū)軟組織條件差；c)X線片顯示非下極骨折的髕骨骨折；d)患者有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者；e)隨訪丟失者。

1.2 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢止血帶加壓至(收縮壓+100 mm Hg)，取膝前正中縱行切口，上自髕骨上緣，下至脛骨結(jié)節(jié)下緣，長(zhǎng)約15～20 cm，于髕前筋膜處全層暴露髕骨、髕韌帶和脛骨結(jié)節(jié)。清除骨折斷端血腫后，伸膝復(fù)位髕骨骨折塊，并用巾鉗臨時(shí)固定，根據(jù)骨折塊的大小以及完整性，決定是否平行打入2枚2.0 mm克氏針。A組用鋼絲、B組用鈦纜環(huán)扎并收緊固定髕骨，之后于脛骨結(jié)節(jié)后方用直徑1.5 mm的克氏針橫向平行各鉆一骨隧道，A組用鋼絲、B組用鈦纜交叉穿入髕骨上緣和脛骨結(jié)節(jié)骨隧道后，于膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)，調(diào)節(jié)鈦纜張力剛好對(duì)合靠攏骨折端，髕韌帶無(wú)張力為適度，收緊固定鈦纜后修補(bǔ)股四頭肌腱擴(kuò)張部和髕前腱膜，以穩(wěn)定髕骨骨折斷端。C型臂X線機(jī)術(shù)中示髕骨下極骨折塊已復(fù)位，髕股關(guān)節(jié)面平整，常規(guī)沖洗止血后，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 圍手術(shù)期24 h內(nèi)預(yù)防性給予抗菌藥物。術(shù)后2 d在病床上進(jìn)行股四頭肌舒縮鍛煉；術(shù)后3 d進(jìn)行被動(dòng)CPM訓(xùn)練；術(shù)后7 d進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練；術(shù)后10 d在家屬保護(hù)下進(jìn)行不負(fù)重行走；術(shù)后1～3個(gè)月，視骨折愈合情況逐漸增加負(fù)重量；術(shù)后4個(gè)月左右，根據(jù)X線片確定骨折愈合后可完全負(fù)重行走。術(shù)后9～12個(gè)月取出內(nèi)固定。

1.4 隨訪計(jì)劃和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月、15個(gè)月進(jìn)行隨訪。以內(nèi)固定取出后3個(gè)月為隨訪結(jié)束點(diǎn)，采用術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)、Bostman評(píng)分表評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

A組35 例中28 例獲得隨訪，B組25 例中23 例獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～15個(gè)月，平均(13.91±0.56)個(gè)月。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)一例發(fā)生切口感染、延遲愈合等并發(fā)癥。術(shù)后9～12個(gè)月取出內(nèi)固定。末次隨訪時(shí)(內(nèi)固定取出后3個(gè)月)，A、B兩組中ROM、Bostman評(píng)分(優(yōu)：28～30分，良：20～27分，差：小于20分)具體數(shù)據(jù)見表1。其中A組中6 例患者在術(shù)后康復(fù)的過(guò)程中出現(xiàn)鋼絲斷裂而使得膝關(guān)節(jié)鍛煉欠佳，屈膝受限，3 例行膝關(guān)節(jié)松解術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大致恢復(fù)正常。6 例發(fā)生鋼絲斷裂的患者中，4 例患者在二期取內(nèi)固定手術(shù)中鋼絲取出較為困難。B組中無(wú)發(fā)生內(nèi)固定失敗的患者，1 例患者由于術(shù)后依從性較差，因疼痛不能康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致患肢功能較差，由此可見髕骨下極粉碎性骨折術(shù)后伸屈膝鍛煉至關(guān)重要。

典型病例：a)42 歲男性患者，摔傷致右髕骨下極粉碎性骨折，采用鋼絲固定治療髕骨下極骨折，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2；b)39 歲男性患者，摔傷致右髕骨下極粉碎性骨折。采用鈦纜固定治療髕骨下極骨折，術(shù)后患者Bostman評(píng)分，ROM均優(yōu)于鋼絲組，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。

表1 A、B組ROM、Bostman評(píng)分結(jié)果比較

圖1 術(shù)前X線片示右髕骨下極粉碎性骨折

圖2 鋼絲固定治療髕骨下極骨折術(shù)后X線片

圖3 術(shù)前X線片示右髕骨下極粉碎性骨折

圖4 鈦纜固定治療髕骨下極骨折術(shù)后X線片示髕股關(guān)節(jié)匹配性好，減張帶無(wú)斷裂現(xiàn)象

3 討 論

傳統(tǒng)上認(rèn)為髕骨下極骨折屬于關(guān)節(jié)外骨折，AO分型為45A。由于髕骨下極損傷后，骨折斷端多為粉碎性，同時(shí)，由于髕腱與股四頭肌的牽拉，導(dǎo)致骨折端應(yīng)力集中，因此髕骨下極骨折不同于一般髕骨骨折，無(wú)論在受傷機(jī)制、復(fù)位及固定方式上均有其特殊性，手術(shù)方式的選擇決定了術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[2]。

3.1 髕骨下極的應(yīng)用解剖以及髕股關(guān)節(jié)的生物力學(xué) 髕骨是人體中最大的松質(zhì)骨籽骨，其前表面以及四周完全被股四頭肌肌鍵擴(kuò)張部包繞，髕骨后表面上3/4覆蓋關(guān)節(jié)軟骨，髕骨后表面下1/4無(wú)關(guān)節(jié)軟骨，只是髕骨前方骨質(zhì)的向下延續(xù)，髕骨下極遠(yuǎn)端與髕韌帶相連接，股四頭肌肌力通過(guò)髕骨傳導(dǎo)至脛骨粗隆，完成膝關(guān)節(jié)的伸膝功能[3]。髕骨的血運(yùn)主要是由髕骨下血管環(huán)穿過(guò)髕下脂肪墊，從髕骨下極前表面滋養(yǎng)孔向上進(jìn)人髕骨內(nèi)，為髕骨提供血運(yùn)。

髕骨將股四頭肌收縮產(chǎn)生的拉力傳遞至髕腱，是伸膝裝置的中部結(jié)構(gòu)，“股四頭肌-髕骨-髕腱結(jié)構(gòu)”使股四頭肌屈伸活動(dòng)的力矩增加，加強(qiáng)了其機(jī)械效應(yīng)。髕骨與股骨髁部形成7個(gè)關(guān)節(jié)面，有著精密的咬合關(guān)系，共同完成膝關(guān)節(jié)的滑動(dòng)及滾動(dòng)運(yùn)動(dòng)。膝關(guān)節(jié)在20°～120°活動(dòng)時(shí)，隨著髕股關(guān)節(jié)之間的壓力增大，髕股的接觸面積也隨之增加，使得二者之間的壓強(qiáng)無(wú)明顯升高[4]。髕骨切除后，股四頭肌需增加30%的力量才能使膝關(guān)節(jié)完成屈曲動(dòng)作。

3.2 髕骨下極骨折的發(fā)生機(jī)制 髕骨下極撕脫性骨折產(chǎn)生機(jī)制是膝關(guān)節(jié)處于90°或更大的屈曲位時(shí)，髕股關(guān)節(jié)接觸面積相對(duì)較大，髕骨移動(dòng)度相對(duì)較小。此時(shí)，三個(gè)方向的力作用于髕骨，即股四頭肌的軸向拉力、髕韌帶的反向拉力以及來(lái)自髕骨后方與股骨髁部的反向壓力，此時(shí)在髕骨下極形成較大的張力區(qū)域，使得髕骨下極出現(xiàn)撕脫骨折。Carpenter等[5]研究證實(shí)，在跪倒受傷過(guò)程中，自身重力沖擊地面引起的反作用力成為直接暴力，股四頭肌為防止跌倒而反射性的出現(xiàn)猛烈收縮這一保護(hù)性動(dòng)作，這三個(gè)力造成髕骨下極撕脫性骨折，以粉碎的骨塊居多。

3.3 環(huán)扎聯(lián)合8字減張帶的優(yōu)點(diǎn) 膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)過(guò)程中，髕骨起到了重要作用。Bostr?m[6]認(rèn)為髕骨骨折分離移位小于3～4 mm及關(guān)節(jié)面不平所致的“臺(tái)階高度差”小于2～3 mm可接受非手術(shù)治療。但是我們認(rèn)為髕骨下極骨折的治療原則是盡量解剖復(fù)位，恢復(fù)髕骨的長(zhǎng)度和位置的高度，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定以利于術(shù)后積極的康復(fù)鍛煉。

由于髕骨下極骨折塊的體積相對(duì)較小，且多為粉碎性骨折，單純2枚平行克氏針難以有效的堅(jiān)強(qiáng)固定，所以“髕骨下極切除+髕腱髕骨縫合”這一術(shù)式曾經(jīng)風(fēng)靡一時(shí)，但是該術(shù)式由于使得髕骨下移，短縮了髕腱的力臂，增加了髕股關(guān)節(jié)的壓力，加劇了術(shù)后髕骨關(guān)節(jié)的退變。髕骨下極骨折的骨折塊相對(duì)較完整時(shí)，我們應(yīng)用平行克氏針聯(lián)合鈦纜環(huán)扎的方法來(lái)固定髕骨下極骨折，在這一聯(lián)合內(nèi)固定裝置中，平行克氏針主要起到了杠桿作用，在術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中，防止環(huán)扎的鈦纜滑移而造成內(nèi)固定失敗[7-8]。并且我們要求平行克氏針的針尖部應(yīng)超出髕骨下極約5 mm，過(guò)短則杠桿作用較差，過(guò)長(zhǎng)則在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中刺激軟組織引起疼痛，影響功能鍛煉或?qū)е滦g(shù)后感染。若髕骨下極骨折較小且粉碎程度較重，則不用平行克氏針固定，直接環(huán)扎固定骨折端。有文獻(xiàn)報(bào)道髕骨環(huán)扎會(huì)影響髕骨血運(yùn)，但我們的臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并沒有發(fā)生髕骨壞死、骨折延遲愈合等并發(fā)癥[9]。

在髕骨下極骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的過(guò)程中，當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于屈曲90°位時(shí)，“股四頭肌腱-髕骨-髕腱”這一伸膝裝置的張力最大，股四頭肌腱及髕腱對(duì)骨折的髕骨牽張應(yīng)力也達(dá)到了高峰。8字減張帶可分散髕骨牽張應(yīng)力，有效地預(yù)防因髕腱牽拉所導(dǎo)致的骨折斷端再次發(fā)生撕脫骨折。我們的經(jīng)驗(yàn)是在屈膝90°時(shí)，應(yīng)用專業(yè)收緊器將8字鈦纜減張帶收緊并卡死(參考扭力值為85～90 N)，以髕腱無(wú)張力為適宜，這樣多可達(dá)到合理收緊目的，過(guò)緊則髕腱無(wú)力，股四頭肌張力過(guò)高，即造成髕骨下移、髕股關(guān)節(jié)錯(cuò)格不合等，過(guò)松則導(dǎo)致骨折塊因牽拉而再次分離[10]。同時(shí)，脛骨結(jié)節(jié)鉆孔時(shí)應(yīng)保持其平行，避免鈦纜與骨隧道形成銳角轉(zhuǎn)折，因銳角轉(zhuǎn)折形成強(qiáng)大的局部應(yīng)力，加劇切割效應(yīng)。

3.4 鈦纜的優(yōu)點(diǎn) 鈦纜是由75根超細(xì)鈦鋼合金的細(xì)絲按特殊結(jié)構(gòu)纏繞而成，這一特殊結(jié)構(gòu)與單股鋼絲相比具有較高的柔韌性和抗疲勞性，是治療髕骨骨折的一大進(jìn)步。

3.4.1 內(nèi)固定可靠 鈦纜自身的特殊結(jié)構(gòu)決定了鈦纜內(nèi)固定可靠，術(shù)后功能鍛煉的過(guò)程中不易發(fā)生內(nèi)固定失敗，使用特殊的收緊器械將其收緊的過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生很大的拉力，這樣可以使其更好的帖附骨面，但不會(huì)發(fā)生斷裂。髕骨原位固定后可以較好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈伸的運(yùn)動(dòng)軌跡，避免發(fā)生關(guān)節(jié)黏連僵直、股四頭肌廢用性萎縮、術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。在隨訪的過(guò)程中，鈦纜組中無(wú)一例發(fā)生斷裂，鋼絲組中6 例患者在功能鍛煉過(guò)程中發(fā)生鋼絲斷裂，在二期取內(nèi)固定手術(shù)中鋼絲取出較為困難。

3.4.2 適應(yīng)證廣，組織相容性好 鈦纜幾乎可以可適用于所有類型的髕骨骨折，特別是在目前治療比較棘手的髕骨下極粉碎性骨折中顯示出了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。并且鈦纜良好的柔韌性使其在骨面可以良好的帖附，減輕了內(nèi)固定物對(duì)髕旁支持帶和髕腱等軟組織的慢性刺激。

鈦纜環(huán)扎聯(lián)合8字減張帶是治療髕骨下極粉碎性骨折的有效方法，其具有術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，有著廣泛的應(yīng)用前景。

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Analysis of Circular Band Fixation Combined with 8-shaped Decreasing Tension Band in Treatment of the Comminuted Inferior Polar Fracture of Patella

Sun Haibo，Zhou Junlin，Zhang Wanlong，etal

(Department of Orthopaedic，The Traditional Chinese and Western Medicine Hospital of Tongzhou，Beijing 101100，China)

Objective To investigate the clinical effects of circular band fixation combined with 8-shaped decreasing tension band in treating the comminuted inferior polar fracture of patella.Methods From August 2008 to August 2013，60 patients were diagnosed with comminuted inferior polar fracture of patella.35 cases of inferior polar fracture of the patella (group A) were operated as circular band fixation combined with 8-shaped decreasing tension band by wire，and 35 cases were operated by cable.The range of motion(ROM)and the Bostman knee scores were applied to evaluate function of the knee.Results 28 patients of group A and 23 patients of group B were followed up for 12～15 months，the mean follow-up period was 13.91±0.56 months.The heal rate and heal time were no statistical significance between two groups (P>0.05).At the last follow-up.The range of motion(ROM)between two groups (A groups：130.35±7.19，B groups：130.35±7.19) had no statistical significance (P>0.05).According to the Bostman knee scores，there were 15 excellent cases，10 good cases，3 fair case in group A，the excellent-good rate was 89.29%，and the scores were 24.25±3.21；there were 20 excellent cases，2 good cases，1 fair case in group B，the excellent-good rate was 95.65%，and the scores were 28.35±2.21，and the scores had statistical significance (P<0.05).Conclusion Circular band fixation combined with 8-shaped decreasing tension band with cable is an effective method to treat the comminuted inferior polar fracture of patella with few complications and favorable recovery.

inferior polar fracture of patella；8-shaped decreasing tension band；cable

1008-5572(2015)03-0217-04

R683.42

B

2014-12-01

孫海波(1984- )，男，主治醫(yī)師，北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，101100。

*本文通訊作者：王心寬