吳偉乾，王重陽，谷貴山，張德寶，楊曉迪，李良濤，劉建國

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

個(gè) 案

痛風(fēng)性髕骨骨折1 例分析

吳偉乾，王重陽，谷貴山，張德寶，楊曉迪，李良濤，劉建國*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

1 資 料

患者，男，36 歲，主因“左膝關(guān)節(jié)外上方疼痛和腫脹2個(gè)月”入院。患者否認(rèn)外傷和嗜酒，既往有間斷左膝關(guān)節(jié)疼痛病史，但因能自行緩解未就醫(yī)。體格檢查顯示髕骨腫脹，上外側(cè)壓痛陽性，屈曲至90°時(shí)疼痛。膝關(guān)節(jié)X線顯示溶骨性破壞伴邊緣硬化(見圖1)。CT顯示髕骨骨折、溶骨性破壞伴邊緣硬化(見圖2)，MRI顯示髕骨破壞及股四頭肌肌腱浸潤。血尿酸672 μmol∕L，正常430 μmol∕L，其余檢驗(yàn)正常。

圖1 左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示上外側(cè)溶骨性破壞伴邊緣硬化

圖2 左膝關(guān)節(jié)CT顯示髕骨骨折、溶骨性破壞伴邊緣硬化

2 治 療

升高的血尿酸水平證實(shí)有活動(dòng)性痛風(fēng)，但術(shù)前血常規(guī)、血沉、反應(yīng)蛋白在正常范圍，考慮痛風(fēng)繼發(fā)膝關(guān)節(jié)感染的可能性小，國內(nèi)外文獻(xiàn)中也罕見報(bào)道繼發(fā)于痛風(fēng)的髕骨骨折。為排除其他可能瘤樣病變，故行活組織檢查手術(shù)。采用前外側(cè)切口，顯露骨折面時(shí)有黏稠的灰白色牙膏樣物質(zhì)流出，類似痛風(fēng)的質(zhì)地，快速病理提示尿酸鹽結(jié)晶。術(shù)中探查見侵及髕腱及髕周軟組織，刮勺徹底刮除送檢慢病理，缺損部分用同種異體骨塊填充。慢病理回報(bào)尿酸鹽結(jié)晶伴組織細(xì)胞和異物巨細(xì)胞反應(yīng)，證實(shí)痛風(fēng)診斷(見圖3)。術(shù)后給予碳酸氫鈉片和別嘌呤醇常規(guī)劑量治療，血尿酸降至正常范圍，患者出院后出現(xiàn)切口不愈合，經(jīng)再次清創(chuàng)取出同種異體骨塊后愈合?；颊?個(gè)月后復(fù)查癥狀改善明顯。

圖3 病理顯示內(nèi)見尿酸鹽結(jié)晶伴異物巨細(xì)胞反應(yīng)，較多慢性炎細(xì)胞浸潤(HE，×200)

3 討 論

痛風(fēng)是一種由尿酸單鈉鹽結(jié)晶沉積及炎癥體激活引起的關(guān)節(jié)炎[1]，其導(dǎo)致骨破壞的發(fā)生通常是因舊骨重吸收及新骨形成失衡所致[2]。髕骨骨折常見于外傷、腫瘤、感染、退行性關(guān)節(jié)疾病、代謝性關(guān)節(jié)疾病和其他關(guān)節(jié)疾病[3]，而繼發(fā)于痛風(fēng)的髕骨骨折非常罕見。

髕骨痛風(fēng)石首次被Peloquin等[4]報(bào)道，他在術(shù)中發(fā)現(xiàn)髕骨骨皮質(zhì)的破壞，而Burnham等[5]作者首次描述了痛風(fēng)導(dǎo)致的其他部位骨折，而不是在髕骨。繼發(fā)于痛風(fēng)的病理性髕骨骨折被Greenberg[6]首次報(bào)道。之后一些文獻(xiàn)也相繼發(fā)表了繼發(fā)于痛風(fēng)的髕骨骨折[7-10]。其他的報(bào)告包括由痛風(fēng)導(dǎo)致的髕骨骨折不愈合[11]和二分髕骨繼發(fā)痛風(fēng)石[12-14]。

血尿酸的水平及痛風(fēng)病史將證實(shí)痛風(fēng)的診斷。然而，偶爾血尿酸水平在急性痛風(fēng)患者中可能正常[15]。在這樣的案例中，鑒別診斷就應(yīng)該包括各種腫瘤和腫瘤樣病變，感染，良性和惡性腫瘤包括轉(zhuǎn)移癌，退行性關(guān)節(jié)疾病，代謝性骨關(guān)節(jié)疾病，其他關(guān)節(jié)疾病，并且可能需要組織學(xué)檢查。Singh等[3]對(duì)涉及髕骨破壞的回顧中發(fā)現(xiàn)涉及髕骨的破壞絕大多數(shù)是良性的，年輕患者更傾向于患良性腫瘤，其中巨細(xì)胞腫瘤和軟骨母細(xì)胞腫瘤是最常見的良性腫瘤。他們認(rèn)為小于40 歲的患者鑒別診斷包括巨細(xì)胞腫瘤、軟骨母細(xì)胞腫瘤，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、骨髓炎、骨樣骨瘤和孤立性骨囊腫；大于40 歲的患者的鑒別診斷應(yīng)該包括：骨內(nèi)痛風(fēng)、轉(zhuǎn)移癌、骨內(nèi)腱鞘囊腫，其他考慮的診斷包括骨肉瘤、軟骨肉瘤、色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。Casadei等[16]認(rèn)為涉及髕骨常見的病變在成人為巨細(xì)胞腫瘤，在兒童中為軟骨母細(xì)胞瘤；最常見的惡性腫瘤為轉(zhuǎn)移癌，惡性的血管腫瘤也很常見。髕骨的膨脹性溶骨性破壞伴隨骨皮質(zhì)變薄可能出現(xiàn)在巨細(xì)胞腫瘤和甲狀旁腺功能亢進(jìn)的棕色瘤。急性血源性骨髓炎在成人期間非常少見并且出現(xiàn)在小于5 歲的孩子中[17]?；ぼ浌橇霾『蜕亟q毛結(jié)節(jié)性滑膜炎會(huì)涉及腱鞘并且導(dǎo)致骨內(nèi)的破壞伴隨邊緣硬化。但是，鈣化并不是色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的特點(diǎn)，滑膜軟骨瘤病涉及膝關(guān)節(jié)的伸肌肌腱非常少見。在放射學(xué)上區(qū)別髕骨良性和惡性病變經(jīng)常很困難[16，18]。髕骨是籽骨，沒有傳統(tǒng)的骨膜層，不像骨髓炎那樣在其他部位能見到骨膜反應(yīng)[19]，這使影像學(xué)上的評(píng)估更加困難。Recht等[20]對(duì)7 例髕骨痛風(fēng)石的描述中認(rèn)為，髕骨外上方出現(xiàn)溶骨性破壞伴鈣化的髕周軟組織團(tuán)塊，應(yīng)警惕考慮痛風(fēng)的診斷，相似的發(fā)現(xiàn)也被Schlesinger等[21]報(bào)道，但是兩者都未能解釋為什么骨內(nèi)痛風(fēng)偏愛涉及髕骨的外上方。影像學(xué)上溶骨性破壞伴隨邊緣硬化提示良性病變的特征，髕骨破損伴軟組織浸潤出現(xiàn)在年輕患者中提示惡性腫瘤和痛風(fēng)，而髕周軟組織鈣化的出現(xiàn)暗示痛風(fēng)。本案例中患者影像學(xué)上和文獻(xiàn)中報(bào)道很相似。即使沒有痛風(fēng)病史及血尿酸水平正常時(shí)，也應(yīng)該將痛風(fēng)考慮進(jìn)髕骨破損的鑒別診斷中，因?yàn)樗麄兊腃T和MRI不具有特殊性[22]。未見文獻(xiàn)報(bào)道在髕骨這個(gè)部位由于痛風(fēng)導(dǎo)致大范圍溶骨破壞后植骨出現(xiàn)感染的案例，可以警示髕骨痛風(fēng)一期植骨后容易繼發(fā)切口不愈合，在髕骨破壞范圍太大的情況下能否考慮二期植骨或者全髕骨置換。

髕骨骨折繼發(fā)于創(chuàng)傷很常見，但是由于痛風(fēng)導(dǎo)致的病理性髕骨骨折卻很少被報(bào)道，正在被認(rèn)識(shí)作為痛風(fēng)患者骨折的原因。當(dāng)出現(xiàn)髕骨溶骨性破壞伴邊緣硬化及鈣化的髕周軟組織的時(shí)候，應(yīng)該警惕考慮痛風(fēng)的診斷。

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2014-11-14

吳偉乾(1988- )，研究生在讀，吉林大學(xué)第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，130021。

*本文通訊作者：劉建國