鎬英杰，于磊，李志磊，張迪，張巖，李瑩，李甲振

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450052)

同種異體骨與自體骨在骨缺損治療中的應(yīng)用比較

鎬英杰，于磊，李志磊，張迪，張巖，李瑩，李甲振

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450052)

目的 通過與自體骨比較，評(píng)價(jià)同種異體骨在治療脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤骨缺損中的療效。方法 回顧性分析我院2010年3月至2013年3月診治的34 例脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤病例，行病灶徹底清除、滅活、植骨、選擇性內(nèi)固定術(shù)，根據(jù)植骨材料的不同，分為同種異體骨組(A組)和自體髂骨組(B組)。A組17例，男7例，女10例，年齡19～38歲，平均27歲，術(shù)中采用同種異體骨緊密填塞骨缺損空腔；B組17例，男9例，女8例，年齡18～39歲，平均28 歲，術(shù)中取自體髂骨緊密填塞骨缺損空腔。兩組術(shù)后均支具外固定輔助活動(dòng)12周。結(jié)果 A組手術(shù)時(shí)間及出血量均少于B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，平均28個(gè)月。所有病例均未見腫瘤復(fù)發(fā)、骨折。所有骨移植X線片上顯示理想的愈合形態(tài)。療效評(píng)定采用Mankin評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，A組：優(yōu)14 例，良3 例，優(yōu)良率100%；B組：優(yōu)15 例，良2 例，優(yōu)良率100%。A、B兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 與自體骨相比，同種異體骨在脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤骨缺損治療中療效滿意，是一種安全、值得提倡的移植材料。

脛骨近端；骨巨細(xì)胞瘤；同種異體骨；自體骨

骨巨細(xì)胞瘤(giant cell tumor of bone，GCT)是骨科常見的骨腫瘤，對(duì)于病變刮除后產(chǎn)生的骨質(zhì)缺損，常用的填充材料有自體骨、同種異體骨、人造骨及骨水泥等。自體骨移植是治療骨缺損的常用方法，但自體骨量有限，對(duì)于體積較大者，常常不能滿足治療需要[1]，且取骨會(huì)給患者帶來一些并發(fā)癥。異體骨植骨可以彌補(bǔ)上述缺陷，同種異體骨在治療腫瘤、創(chuàng)傷、骨吸收等原因造成的骨缺損中已經(jīng)有百余年的歷史，其臨床應(yīng)用已日趨規(guī)范。近年來美國組織庫移植標(biāo)準(zhǔn)被廣泛接受，使得同種異體骨在臨床得到安全廣泛的應(yīng)用[2-5]。本文回顧性分析從2010年3月至2013年3月在本院診治的脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤34 例，病灶清除后分別采用同種異體骨和自體髂骨進(jìn)行植骨，比較兩組患者骨愈合療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 同種異體骨組(A組)17 例，男7 例，女10 例，年齡19～38 歲，平均27 歲；按Enneking提出的骨巨細(xì)胞瘤分期標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ期6 例，Ⅱ期11 例；13 例因局部腫塊或疼痛不適就診，4 例因疼痛不適并輕度病理性骨折就診；囊腔最小2.0 cm×3.0 cm，最大4.0 cm×9.5 cm；所有病例均為第一次手術(shù)治療。自體髂骨組(B組)17 例，男9 例，女8 例，年齡18～39 歲，平均28 歲；按Enneking提出的骨巨細(xì)胞瘤分期標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ期10 例，Ⅱ期7 例；17 例均因局部腫塊或疼痛不適就診；囊腔最小2.5 cm×3.0 cm，最大3.5 cm×7.5 cm；所有病例均為第一次手術(shù)治療。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均行病灶刮除植骨術(shù)：根據(jù)不同的病變部位選擇相應(yīng)的手術(shù)入路，顯露病變區(qū)域后，取骨皮質(zhì)薄弱處開槽，徹底刮除病灶，尤其是病灶死角；沖洗后用5%的石碳酸和無水酒精滅活腔內(nèi)骨面。大量鹽水沖洗后，準(zhǔn)備植骨。A組均使用同種異體骨緊密填塞骨缺損空腔，并在植骨處注入地塞米松預(yù)防排異反應(yīng)，B組均取自體髂骨移植。植骨要均勻、緊密，不留死腔，注意避免損傷關(guān)節(jié)面軟骨。再根據(jù)病變部位、范圍、大小及患者情況選擇鋼板、螺釘進(jìn)行有效固定。常規(guī)放置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24～48h預(yù)防感染，2～3 d拔除引流管。術(shù)后行支具外固定，抬高患肢，術(shù)后2 d即行下肢等長肌力訓(xùn)練，無關(guān)節(jié)面病理骨折者早期行非負(fù)重膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。一般6～8周后可扶拐下地活動(dòng)，支具外固定輔助活動(dòng)12周。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后結(jié)果按照Mankin提出的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，可分為優(yōu)、良、中、差四個(gè)等級(jí)。優(yōu)：腫瘤無并發(fā)癥，肢體或局部功能基本正常，日常生活稍受影響；良；無明顯并發(fā)癥及疼痛，肢體或局部功能稍受限，可無支具負(fù)重，自理大部分日常生活；中；腫瘤無復(fù)發(fā)，但肢體或局部功能受限，需用支具；差；因腫瘤復(fù)發(fā)需再次手術(shù)。

2 結(jié) 果

A組患者手術(shù)時(shí)間60～95 min，平均75 min，術(shù)中出血量80～180 mL，平均135 mL；B組患者手術(shù)時(shí)間75～110 min，平均85 min，術(shù)中出血量100～210 mL，平均160 mL，術(shù)后取髂骨處疼痛，早期需給予止痛藥物緩解疼痛。34 例患者術(shù)后傷口愈合良好，均無紅腫、滲出發(fā)生。34 例患者均獲得隨訪，隨訪12～36個(gè)月，平均28個(gè)月。術(shù)后5～7個(gè)月，平均6個(gè)月全部臨床愈合。所有病例均未見腫瘤復(fù)發(fā)、骨折。所有骨移植X線片上顯示理想的愈合形態(tài)，爬行替代全部完成。療效評(píng)定采用Mankin評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，A組：優(yōu)14 例，良3 例，優(yōu)良率100%；B組：優(yōu)15 例，良2 例，優(yōu)良率100%。A組手術(shù)時(shí)間及出血量均少于B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A、B組植骨優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。典型病例影像學(xué)資料見圖1～3。

3 討 論

表1 A、B兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、 Mankin優(yōu)良率比較

圖1 術(shù)前X線片示左脛骨近端偏心性溶骨性改變

圖2 術(shù)前MRI橫斷面示左脛骨近端T1低信號(hào)改變，臨床診斷為左脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤

3.1 骨巨細(xì)胞瘤分級(jí)及手術(shù)方式的選擇 骨巨細(xì)胞瘤占原發(fā)骨腫瘤的20%[6]，好發(fā)于股骨下端和脛骨上端，約占80%；其次為肱骨近端和橈骨遠(yuǎn)端[6-8]。治療的關(guān)鍵是如何去除腫瘤、降低復(fù)發(fā)率以及重建骨缺損、最大限度地恢復(fù)功能。依據(jù)Enneking外科分期原則[9]，骨巨細(xì)胞瘤外科治療方法分為囊內(nèi)切除、邊緣切除和廣泛切除。囊內(nèi)切除可極大保留肢體的功能，但骨巨細(xì)胞瘤偏心性、膨脹性的特點(diǎn)使膨脹側(cè)骨皮質(zhì)變薄，只殘存很薄的骨膜，以及病變死角的存在，很難徹底刮除；同時(shí)GCT有一定的侵襲性，WHO骨腫瘤分類中將GCT描述為“一種侵襲性的潛在的惡性病變”，腫瘤復(fù)發(fā)是治療失敗的主要原因。

圖3 行刮除植骨(同種異體骨)內(nèi)固定術(shù)后正位X線片示植骨緊密，內(nèi)置物位置良好

為了指導(dǎo)臨床治療，最大限度地保留肢體功能，判斷預(yù)后，有學(xué)者提出了臨床分級(jí)方法。Enneking[9]和Campanacci[10]結(jié)合臨床表現(xiàn)和預(yù)后的情況提出了GCT的外科3級(jí)分期系統(tǒng)。Ⅰ期：良性，隱性骨巨細(xì)胞瘤，腫瘤生長顯示靜止?fàn)顟B(tài)，無局部侵襲性；Ⅱ期：良性，活動(dòng)性骨巨細(xì)胞瘤，常伴有臨床癥狀；X線片、CT、MRI、ECT證實(shí)有膨脹性、透亮性缺損，骨皮質(zhì)的外形有明顯改變；Ⅲ期：侵襲性骨巨細(xì)胞瘤，有明顯的臨床癥狀，發(fā)展迅速，常有病理性骨折；CT及MRI可見溶骨性破壞，不同程度累及骨皮質(zhì)及骨松質(zhì)，ECT可見廣泛侵襲性，范圍超過平片所見；組織學(xué)檢查可見腫瘤浸潤，侵犯皮質(zhì)骨并延伸至周圍的軟組織。Campanacci影像學(xué)分級(jí)目前仍為GCT最常用的分級(jí)方式[11]，分級(jí)越高，提示局部組織結(jié)構(gòu)破壞越重，復(fù)發(fā)率越高。有學(xué)者[12]通過對(duì)GCT患者的年齡、性別等13項(xiàng)臨床指標(biāo)進(jìn)行單因素對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)與手術(shù)方式有關(guān)，病理學(xué)分級(jí)、影像學(xué)分級(jí)等11項(xiàng)臨床因素與復(fù)發(fā)無關(guān)。因此，GCT的影像學(xué)、組織病理學(xué)分級(jí)可以指導(dǎo)臨床手術(shù)方式的選擇，但腫瘤的復(fù)發(fā)主要與手術(shù)方式有關(guān)。

在臨床上，骨巨細(xì)胞瘤的治療有多種手術(shù)方式[13]，但各有缺陷，正確地選擇和改進(jìn)手術(shù)方法，減少復(fù)發(fā)概率，仍是有待解決的問題。一些學(xué)者通過采取局部輔助治療處理刮除后的病灶，可有效降低復(fù)發(fā)率。目前局部輔助治療的方法有低溫冷凍(液氮冷凍)、高溫滅活(微波、電燒等)、化學(xué)試劑涂抹或浸泡(石碳酸、無水酒精、雙氧水50%、氯化鋅等)[14-15]，此外，高速磨鉆和脈沖沖洗也是一種很好的清除腫瘤的方法[16-17]。

本組34 例患者隨訪均未見復(fù)發(fā)，我們認(rèn)為完善、細(xì)致的術(shù)中操作是其關(guān)鍵因素。術(shù)前結(jié)合影像學(xué)檢查估計(jì)病變范圍及面積，術(shù)中C型臂透視定位刮除范圍，避免遺漏死角，病變刮除后沖洗、有效的石碳酸及無水酒精滅活，使得手術(shù)取得良好的治療效果。

3.2 骨巨細(xì)胞瘤骨缺損重建材料的選擇 目前常用的骨缺損重建材料有自體骨、同種異體骨、人造骨及骨水泥等。自體骨移植是治療骨缺損的常用方法，但自體骨量有限，取材時(shí)可增加創(chuàng)傷，使其臨床應(yīng)用受限。

同種異體骨具有骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)能力，應(yīng)用歷史已久，常用的有新鮮冷凍骨和冷凍干燥骨兩種[18-19]。同種異體骨經(jīng)過深冷凍、冷凍干燥、脫鈣、脫脂、脫蛋白等處理使免疫原性降低，隨著脫鈣程度加大，骨誘導(dǎo)能力反而增強(qiáng)，使其應(yīng)用也越來越多[20]。但存在成本高、礦物質(zhì)含量低[21]、法律、倫理方面、傳染其他疾病風(fēng)險(xiǎn)的問題。

異種骨來源于牛骨、豬骨、羊骨、鴕鳥骨和珊瑚等，取骨量豐富、價(jià)格低廉，經(jīng)過處理具有一定的骨誘導(dǎo)作用，并提供骨支架，具有骨傳導(dǎo)作用。異種骨有很強(qiáng)的免疫原性，直接植入人體必然會(huì)引起強(qiáng)烈的免疫排斥反應(yīng)，降低其抗原性及疾病的傳染性是迫切需要解決的問題。

人工合成骨是人工合成材料，具有一定的生物相容性、化學(xué)穩(wěn)定性及力學(xué)性能。主要包括羥基磷灰石(hydroxyapatite，HA)、生物活性玻璃(Bioglass)、磷酸三鈣(tricalcium phosphate，TCP)、磷酸鈣骨水泥(calcium phosphate cement，CPC)和高分子聚合物丙烯酸酯類(如聚甲基丙烯酸甲酯，poly-methyl-methacrylate，PMMC)等[22]，模仿骨基質(zhì)成分合成，但其骨誘導(dǎo)性差[23]。

組織工程化骨(tissue engineering bong，TEB)是利用組織培養(yǎng)和生物工程技術(shù)，通過體外方法形成骨的替代品，其目標(biāo)是仿自體骨，用于修復(fù)骨缺損，為微創(chuàng)修復(fù)骨缺損開辟了新的途徑。分為四類：骨基質(zhì)、骨細(xì)胞、與骨生成和吸收相關(guān)的生長因子、營養(yǎng)骨的血管和支配骨的神經(jīng)。但其仍在不斷的研究進(jìn)展中。

我們認(rèn)為目前選擇自體骨和同種異體骨在治療骨缺損中具有較大的優(yōu)勢。隨著今后更多研究工作的開展，骨缺損重建材料會(huì)日趨成熟。

3.3 同種異體骨與自體骨植骨的比較 我們的研究比較了同種異體骨及自體骨植骨的手術(shù)療效。同種異體骨組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量上優(yōu)于自體骨組，從治愈效果上分析兩組治療療效相似。同種異體骨與自體骨相比治療骨缺損具有以下優(yōu)點(diǎn)：a)取材方便，不受骨量的限制；b)避免取骨處創(chuàng)傷、減少手術(shù)后并發(fā)癥。自體骨移植多從髂骨處取骨，創(chuàng)傷大，可導(dǎo)致術(shù)后感染的概率增加；術(shù)后患者取骨處疼痛劇烈，增加止痛藥物的應(yīng)用；患者因傷口疼痛活動(dòng)減少，可導(dǎo)致靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，延長住院時(shí)間，使手術(shù)滿意度降低。而同種異體骨植骨，避免髂骨處創(chuàng)傷及其并發(fā)癥的發(fā)生，患者依從性高，滿意度增加；c)骨誘導(dǎo)活性強(qiáng)，術(shù)后能較快達(dá)到良好的骨組織重建效果，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果提示同種異體骨與自體骨植骨優(yōu)良率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明同種異體骨可達(dá)到自體骨相似的臨床療效；d)排異反應(yīng)小，良好的骨材料處理及術(shù)中地塞米松的應(yīng)用幾乎沒有排異反應(yīng)，因?yàn)榈厝姿捎忻庖咭种频淖饔?，因此可以起到排異作用，其用量達(dá)到覆蓋移植骨表面即可，其具體機(jī)制仍在研究當(dāng)中。因此，同種異體骨治療脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤骨缺損是一種比較理想的治療方法。

3.4 術(shù)中注意事項(xiàng) 骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率比較高，為解決這一問題，術(shù)中應(yīng)注意：a)術(shù)前手術(shù)病變面積的估計(jì)，術(shù)中操作范圍與之相符合；b)使用小號(hào)刮匙刮除深部病變，避免漏下死角；c)滅活徹底，石碳酸及無水酒精各擦拭3次，腔內(nèi)滅火范圍要廣，停留時(shí)間稍長；d)滅活時(shí)注意對(duì)周圍軟組織的保護(hù)，可用干凈濕紗布覆蓋于窗口周圍，鉗夾花生粒樣紗布球滅活，避免正常周圍組織的損傷；e)沖洗要徹底。

綜上所述，同種異體骨在治療脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤病灶清除后骨缺損修復(fù)中能夠滿足植骨要求，達(dá)到與自體骨相似的療效。術(shù)中注意操作的嚴(yán)謹(jǐn)性，可有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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A Comparative Study of Allograft Versus Autograft Grafting in Bone Defect

Hao Yingjie，Yu Lei，Li Zhilei，etal

(Department of the orthopedic，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China)

Objective To analyze the effectiveness of allograft versus autograft grafting in proximal tibial giant cell tumor bone defect.Methods From 2010 March to 2013 March，34 patients of proximal tibial giant cell tumor bone treated with curettage combined bone grafting(allogeneic；group A，n=17；autologous；group B，n=17) were reviewed and analyzed.In group A，there were 7 men and 10 women，with the mean age of 27 years(from 19 to 38 years)，all patients were packed with allograft.In group B，there were 9 men and 8 women，with the mean age of 28 years(from 18 to 39 years).All patients were packed with auto iliac crest bone.Exercise lasted 12 weeks with external orthosis fixation in both group.Results Compared with group B，group A had a shorter operate time and less bleeding volume(P<0.05).All patients were followed up for 28 months(from 12～36months)and had no complications，recurrence or fracture.All the bone grafting showed ideal appearance in X-ray photograph.Mankin criteria were used to evaluate the curative effect.Group A had excellent in 14 cases，good in 3 cases；group B had excellent in 15 cases，good in 2 cases，there was no significant difference between two groups(P>0.05).Conclusion Allogeneic bone grafting has a good clinical result for proximal tibial giant cell tumor bone defect.It′s safe and effective.

proximal tibial；giant cell tumor；allogeneic bone；autologous bone

1008-5572(2015)07-0592-05

R783.1

B

2014-12-10

鎬英杰(1977- )，男，副教授，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，450052。