肖志滿，施德源，王旭東，謝景凌，王俊鴻，沈正清，劉斌偉，王華秀*

(1.福建省晉江市醫(yī)院，福建 晉江 362200；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，上海 200233)

兩種體位行跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的對(duì)比研究

肖志滿1，施德源2，王旭東1，謝景凌1，王俊鴻1，沈正清1，劉斌偉1，王華秀1*

(1.福建省晉江市醫(yī)院，福建 晉江 362200；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，上海 200233)

目的 在行跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中，分別采取側(cè)臥位和俯臥位，對(duì)兩種體位下行內(nèi)固定進(jìn)行對(duì)比研究。方法 自2011年1月到2014年10月行跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定患者80 例，將入選病例分為單側(cè)跟骨骨折及雙側(cè)跟骨骨折，再進(jìn)一步分為側(cè)臥位組和俯臥位組，比較其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中C型臂透視次數(shù)的區(qū)別。結(jié)果 在行單側(cè)跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中，側(cè)臥位C1組的術(shù)中C型臂透視次數(shù)較俯臥位F1組多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；在行雙側(cè)跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中，側(cè)臥位C2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中C型臂透視次數(shù)均較俯臥位F2組多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 在行跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中，采用俯臥位較側(cè)臥位具有更多優(yōu)勢(shì)，特別是在行雙側(cè)跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中。

跟骨骨折；側(cè)臥位；俯臥位

跟骨骨折是足部比較常見的骨折類型，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%[1]，多涉及距下關(guān)節(jié)。目前對(duì)于跟骨骨折各種分型的治療已基本達(dá)成共識(shí)，包括手法復(fù)位石膏托外固定、閉合復(fù)位撬撥內(nèi)固定、切開復(fù)位內(nèi)固定、球囊撐開復(fù)位結(jié)合骨水泥內(nèi)固定等多種治療辦法。其中在跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定等手術(shù)中，國內(nèi)外目前常用的手術(shù)體位基本為側(cè)臥位，若需行雙側(cè)跟骨骨折手術(shù)，則需術(shù)中跟換手術(shù)體位，頗為耗時(shí)。筆者對(duì)晉江市醫(yī)院骨科自2011年1月到2014年10月以來的80 例跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行分析比較，發(fā)現(xiàn)采用俯臥位行跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在多個(gè)方面均優(yōu)于傳統(tǒng)側(cè)臥位，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 單側(cè)跟骨骨折組40 例，年齡20～58 歲，其中側(cè)臥位組(C1組)20 例，俯臥位組(F1組)20 例；雙側(cè)跟骨骨折組40 例，年齡19～63 歲，其中側(cè)臥位組(C2組)20 例，俯臥位組(F2組)20 例。入選病例符合以下要求：a)按Sanders跟骨骨折分型[2]，均為Ⅱ、Ⅲ型；b)均為新鮮骨折，均在傷后7～10 d內(nèi)手術(shù)；c)均為同一組手術(shù)人員施行手術(shù)；d)術(shù)后復(fù)查均達(dá)到或接近解剖復(fù)位。

1.2 手術(shù)體位 側(cè)臥位組采用傳統(tǒng)體位：患者取側(cè)臥位，患肢在上，固定肢體保持穩(wěn)定，雙下肢呈剪刀狀分開，對(duì)側(cè)下肢伸直，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，患足剛好平行放置于手術(shù)臺(tái)的一角，以便術(shù)野的顯露及術(shù)中行C型臂檢查，防止對(duì)側(cè)肢體的遮擋，健側(cè)下肢應(yīng)墊軟墊，防止腓長神經(jīng)損傷和褥瘡。若施行雙側(cè)跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中需更換體位并且重新進(jìn)行消毒、鋪無菌巾等；俯臥位組采用俯臥位，大腿以上俯臥于手術(shù)室專用俯臥墊上，雙小腿呈“外八”狀分開，雙足外翻、外旋，同樣雙膝關(guān)節(jié)微屈，其下墊軟墊。

1.3 手術(shù)方法 兩種體位的手術(shù)方法一樣，手術(shù)在止血帶下進(jìn)行，硬膜外麻醉下作外側(cè)“L”形切口，切口始于外踝尖上2 cm，在跟腱前方平行于跟腱方向向下，至足底時(shí)弧形轉(zhuǎn)向前，恰在足背外側(cè)正常皮膚與增厚的跖底皮膚交界處，與腓長肌腱平行，遠(yuǎn)端切口止于跟骰關(guān)節(jié)，垂直切開皮膚至骨膜下，從骨膜下向上掀起全層皮瓣，顯露跟腓韌帶并從跟骨上剝離，其間應(yīng)保護(hù)腓骨長短腱鞘完整并以拉鉤牽開保護(hù)，皮瓣形成后，打入3 枚克氏針作為皮瓣及肌腱拉鉤，第1枚自腓骨打入，第2枚自距骨頸打入，第3枚自骰骨打入，彎曲后牽拉，另外將一小拉鉤置于腓骨前外側(cè)跗骨竇，顯露術(shù)野掀開骨折皮質(zhì)，撬動(dòng)塌陷關(guān)節(jié)面，整復(fù)向前下傾斜、旋轉(zhuǎn)的跟骨后關(guān)節(jié)，使跟骨后關(guān)節(jié)面與距骨后關(guān)節(jié)面恢復(fù)平行，進(jìn)一步整復(fù)跟骨中關(guān)節(jié)面、前關(guān)節(jié)面，矯正結(jié)節(jié)塊與距突位置關(guān)系，恢復(fù)B?hler角，克氏針自跟骨后側(cè)向前鉆入，穩(wěn)定距下關(guān)節(jié)面，其間若見骨質(zhì)缺失，予以植入同種異體骨或者取自體髂骨植入，復(fù)位外側(cè)壁移位骨塊，跟骨鈦板固定，放置引流管，縫合傷口。

1.4 術(shù)中透視方法 側(cè)臥位手術(shù)和俯臥位手術(shù)中，跟骨側(cè)位片的投照體位及C型臂的擺放方法一致。

1.5 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)中C型臂透視次數(shù)比較見表1。

表1 各組入選病例的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中C型臂透視次數(shù)比較

2 結(jié) 果

2.1 C1組與F1組各指標(biāo)比較 a)兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.590，P>0.05)；b)兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0，P>0.05)；c)兩組術(shù)中C型臂透視次數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.300，P<0.01)。

2.2 C2組與F2組各指標(biāo)比較 a)兩組術(shù)中出血量比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.849，P<0.01)；b)兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=24.395，P<0.01)；c)兩組術(shù)中C型臂透視次數(shù)的比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.075，P<0.01)。

3 討 論

跟骨骨折是足部比較常見的骨折類型，目前在跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的治療上基本達(dá)成共識(shí)，但是在體位選擇上還沒有一個(gè)統(tǒng)一的定論，特別是在雙側(cè)跟骨骨折均需行切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)。目前國內(nèi)外絕大數(shù)學(xué)者在單、雙側(cè)跟骨骨折中均采用側(cè)臥位，但是不少學(xué)者也采用俯臥位施行跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，國內(nèi)學(xué)者曹杰等[3]在探討俯臥位行閉合撬撥復(fù)位斯氏針內(nèi)固定治療跟骨骨折的療效中發(fā)現(xiàn)俯臥位同樣能達(dá)到或接近解剖復(fù)位，有效恢復(fù)跟骨的Gissane、B?hler角。國內(nèi)學(xué)者李海峰等[4]人在分析切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的療效觀察中，單側(cè)骨折患者采用側(cè)臥位，雙側(cè)患者采用俯臥位，結(jié)果顯示所有入選病例術(shù)后復(fù)查X線和/或CT顯示骨折愈合良好，測(cè)量跟骨寬度、B?hler角以及Gissane角均恢復(fù)良好，患者下地活動(dòng)后足跟均無明顯不適。國外學(xué)者Frederic等[5]從2006—2009年，采用球囊擴(kuò)張復(fù)位結(jié)合骨水泥固定跟骨骨折，其手術(shù)體位也是采用俯臥位，結(jié)果顯示入選病例在術(shù)后隨訪均獲得良好效果。筆者對(duì)晉江市醫(yī)院骨科自2011年1月至2014年10月來跟骨骨折手術(shù)進(jìn)行分析比較，同樣也發(fā)現(xiàn)俯臥位在跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中具有以下優(yōu)點(diǎn)：a)行俯臥位時(shí)拍攝軸位片更容易操作C型臂，減少術(shù)中C型臂透視次數(shù)，有利于減少術(shù)者及患者接受的輻射量；b)在施行雙側(cè)跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中，減少術(shù)中更換體位及C型臂透視時(shí)間，明顯縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，可以減少患者手術(shù)費(fèi)用，同時(shí)也減少了術(shù)者術(shù)中射線暴露時(shí)間；c)避免側(cè)臥位時(shí)壓迫對(duì)側(cè)肢體腓總神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。但是也存在一些缺點(diǎn)：俯臥位會(huì)對(duì)胸腔及腹腔造成壓迫，同時(shí)不利于觀察患者術(shù)中情況，對(duì)麻醉要求相對(duì)較高。總之，在跟骨骨折手術(shù)中，俯臥位不失為一種更好的選擇，但是目前國內(nèi)外對(duì)于兩種體位的利弊對(duì)比研究尚匱乏，需要更多的學(xué)者進(jìn)行觀察比較，為患者提供更多的選擇。

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[2]Sanders R，F(xiàn)ortin P，Dipasquale T，etal.Operation treatment in 120 displaced intraarticalar calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res，1993(290)：87-95.

[3]曹杰，周偉，趙剛，等.俯臥位閉合撬撥復(fù)位斯氏針內(nèi)固定治療跟骨骨折[J].解剖與臨床，2010，15(4)：262-226.

[4]李海峰，季偉，白雪東，等.切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的療效觀察[J].北京醫(yī)學(xué)，2011，33(10)：829-831.

[5]Frederic J，Letellier T，Atchabahian A，etal.Balloon reduction and cement fixation in calcaneal articular fractures：a five-year experience[J].International Orthopaedics(SICOT)，2013(37)：905-910.

1008-5572(2015)07-0656-03

R683.42

B

2015-01-05

肖志滿(1984- )，男，主治醫(yī)師，福建省晉江市醫(yī)院骨二科，362200。

*本文通訊作者：王華秀