肖權(quán)，宋建寬，王永超

(江蘇省漣水縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 淮安 223400)

拇指背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損

肖權(quán)，宋建寬，王永超

(江蘇省漣水縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 淮安 223400)

目的 探討拇指背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損的應(yīng)用方法及注意事項(xiàng)，評(píng)價(jià)其臨床療效。方法 2013年2月至2014年8月，我院應(yīng)用拇指橈背側(cè)和尺背側(cè)兩種拇指背側(cè)皮瓣，修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損共計(jì)30 例，其中男23 例，女7 例；年齡18～45 歲，平均35.5 歲。應(yīng)用拇指橈背側(cè)皮瓣21 例，拇指尺背側(cè)皮瓣9 例，皮瓣大小為1.0 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.0 cm。結(jié)果 30 例皮瓣全部成活，拇指長(zhǎng)度最大限度地得以保留。拇指外形滿意，質(zhì)地優(yōu)良，兩點(diǎn)辨別覺(jué)5～10 mm，拇指功能恢復(fù)良好。結(jié)論 拇指背側(cè)皮瓣是修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損簡(jiǎn)單實(shí)用的方法。

拇指；骨外露；皮瓣；軟組織缺損

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，工業(yè)化程度的不斷提高，機(jī)械性手外傷尤其是拇指外傷日益增多。拇指約占全手功能的40%，即使遠(yuǎn)節(jié)缺損也會(huì)致全手18%的功能喪失[1-2]，造成工作生活的嚴(yán)重不便，因此盡量保留拇指的長(zhǎng)度就顯得非常重要。當(dāng)拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損時(shí)，應(yīng)避免采用短縮指骨的方法，而應(yīng)采用皮瓣手術(shù)修復(fù)缺損創(chuàng)面[2]，維持拇指的長(zhǎng)度。我院自2013年2月至2014年8月，應(yīng)用拇指橈背側(cè)和尺背側(cè)兩種拇指背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損共計(jì)30 例，效果優(yōu)良，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30 例，男23 例，女7 例；年齡18～45 歲，平均35.5 歲。所有病例均伴有指骨外露，其中拇指遠(yuǎn)節(jié)橈側(cè)缺損10 例，尺側(cè)缺損8 例，背側(cè)缺損3 例，指端缺損3 例，指腹缺損6 例。皮膚缺損范圍：1.0 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.0 cm。應(yīng)用拇指橈背側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)21 例，拇指尺背側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)9 例。

1.2 手術(shù)的解剖學(xué)依據(jù) 該皮瓣的血供主要來(lái)自橈神經(jīng)淺支拇指指背分支的伴行營(yíng)養(yǎng)血管，屬于皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣。橈神經(jīng)淺支主要支配手背橈側(cè)半以及橈側(cè)兩個(gè)半指的近節(jié)指背皮膚的感覺(jué)[3]，共向指背發(fā)出5條分支，從橈側(cè)向尺側(cè)依次是：拇指橈側(cè)指背皮神經(jīng)、拇指尺側(cè)指背皮神經(jīng)、示指橈側(cè)指背皮神經(jīng)、示指尺側(cè)指背皮神經(jīng)和中指橈側(cè)指背皮神經(jīng)。每條神經(jīng)分支兩側(cè)5 mm范圍內(nèi)均有豐富的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管伴行，并在不同平面接受多個(gè)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)交通吻合血管的加入[3]。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 皮瓣的設(shè)計(jì) a)軸心線：橈背側(cè)皮瓣以第一腕掌關(guān)節(jié)與拇指指間關(guān)節(jié)的橈側(cè)連線為軸心線，尺背側(cè)皮瓣以在第一掌骨頭水平距拇指背側(cè)中線的尺側(cè)約1.0 cm處和在指間關(guān)節(jié)水平距拇指背側(cè)中線的尺側(cè)約0.7 cm處，兩點(diǎn)的連線為皮瓣的軸心線，設(shè)計(jì)所需皮瓣的大小及形態(tài)。b)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)：以拇指指間關(guān)節(jié)以近1 cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，橈背側(cè)皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)最遠(yuǎn)可至拇指指間關(guān)節(jié)的橈側(cè)。c)皮瓣的位置：皮瓣設(shè)計(jì)于第一掌骨頭的橈/尺背側(cè)，近端不超過(guò)鼻煙窩水平，于深筋膜下切取游離。

1.3.2 手術(shù)步驟 采用臂叢麻醉，上臂扎止血帶，不驅(qū)血。在皮瓣的遠(yuǎn)端和創(chuàng)面近側(cè)緣之間的皮膚表面，設(shè)計(jì)鋸齒狀切口，切開(kāi)皮膚和皮下組織，并向兩側(cè)銳性分離牽開(kāi)，顯露拇指橈/尺側(cè)指背神經(jīng)及其伴行的營(yíng)養(yǎng)血管[3]，不必解剖出血管神經(jīng)，蒂寬約1 cm，使它們包含在皮瓣的血管蒂內(nèi)。將皮瓣掀起，并向遠(yuǎn)端游離。尺側(cè)可游離至距甲溝約2.3 cm(距指間關(guān)節(jié)1 cm)處，橈側(cè)可游離至拇指指間關(guān)節(jié)水平處。松止血帶，檢查皮瓣血運(yùn)良好后翻轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋受區(qū)[3]。皮瓣供區(qū)一般可直接縫合，如不能直接縫合可于前臂近端內(nèi)側(cè)取全厚皮片植皮修復(fù)。修復(fù)拇指指腹或尺橈側(cè)缺損時(shí)，可將所帶指背神經(jīng)與指神經(jīng)殘端相吻合。

2 結(jié) 果

拇指橈背側(cè)皮瓣21 例和拇指尺背側(cè)皮瓣9 例全部成活，其中1 例橈背側(cè)皮瓣遠(yuǎn)端尖部壞死，經(jīng)換藥后愈合。術(shù)后隨訪1～19個(gè)月，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，拇指外形滿意，兩點(diǎn)辨別覺(jué)為5～10 mm，拇指功能恢復(fù)良好，虎口區(qū)功能未受影響。皮瓣供區(qū)植皮完全成活。拇指橈背側(cè)皮瓣手術(shù)前后大體照見(jiàn)圖1～3，拇指尺背側(cè)皮瓣手術(shù)前后大體照見(jiàn)圖4～6。

圖1 拇指橈背側(cè)皮瓣術(shù)前大體照

圖2 拇指橈背側(cè)皮瓣術(shù)中大體照

3 討 論

臨床上修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)缺損的手術(shù)方法較多，但均有不足之處，如遠(yuǎn)位皮瓣手術(shù)后強(qiáng)迫體位、質(zhì)地差、需多次整形，游離皮瓣手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高等，而拇指背側(cè)皮瓣則具有飽滿而不臃腫、質(zhì)地好、血運(yùn)良好等優(yōu)點(diǎn)。在修復(fù)指腹及尺橈側(cè)缺損時(shí)，如將皮瓣內(nèi)所含神經(jīng)斷端與指神經(jīng)殘端吻合，則皮瓣感覺(jué)可完全恢復(fù)。

由于皮瓣切取時(shí)無(wú)需游離血管，而是將蒂部周圍1 cm寬的筋膜組織一起游離，形成動(dòng)脈筋膜蒂，因此皮瓣血供良好，極少發(fā)生動(dòng)靜脈危象。術(shù)中無(wú)需繞過(guò)肌腱、保護(hù)神經(jīng)，只需在肌膜平面切取皮瓣，因此皮瓣切取簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短。游離皮瓣時(shí)為防止皮膚與皮下組織分離，可用5-0可吸收線將皮膚與皮下組織間斷縫合。

圖3 拇指橈背側(cè)皮瓣術(shù)后大體照

圖4 拇指尺背側(cè)皮瓣術(shù)前大體照

圖5 拇指尺背側(cè)皮瓣術(shù)中大體照

圖6 拇指尺背側(cè)皮瓣術(shù)后大體照

皮瓣切取時(shí)多無(wú)血運(yùn)障礙，但在將皮瓣翻轉(zhuǎn)與供區(qū)皮膚縫合時(shí)，有時(shí)皮瓣會(huì)發(fā)生血運(yùn)障礙。為防止此類情況發(fā)生，可采取以下措施：a)設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，皮瓣面積應(yīng)略大于受區(qū)約10%左右；b)皮瓣邊緣與受區(qū)皮膚縫合時(shí)不必過(guò)緊、過(guò)密；c)將皮瓣遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)成三角形，皮瓣轉(zhuǎn)位后可將三角形插入蒂部切口內(nèi)，這樣可明顯減小蒂部皮膚縫合的張力，防止蒂部受壓；d)如閉合蒂部仍影響血運(yùn)，可取中厚或刃厚皮片覆蓋蒂部，皮片緣與切口緣縫合，皮片表面不打包以免蒂部受壓，表面覆以油紗，1周后揭去，皮片多能成活。30 例中僅1 例皮片部分壞死，覆油紗換藥后瘢痕愈合。

對(duì)于拇指甲床缺損以該皮瓣修復(fù)的病例，術(shù)中務(wù)必將缺損近端殘留甲床及甲根完全切除，否則殘甲生長(zhǎng)刺入皮瓣或從皮瓣下長(zhǎng)出刺戳皮瓣，引起疼痛，需再次手術(shù)切除甲根。

皮瓣寬度小于2.0 m時(shí)，供區(qū)切緣多可直接縫合，張力不大；如皮瓣寬度大于2.0 cm時(shí)，供區(qū)應(yīng)游離植皮以免影響拇指外展功能。

總之，拇指背側(cè)皮瓣手術(shù)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，時(shí)間短，術(shù)后拇指功能恢復(fù)好，目前已成為我科修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損的首選術(shù)式，適合在廣大基層醫(yī)院常規(guī)開(kāi)展。

[1]趙書(shū)強(qiáng)，王澍寰，徐軍，等.手功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)[J].中華外科雜志，1994，32(2)：69-72.

[2]楊光，魏壯，周可昱，等.拇指背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志，2012，18(10)：932-933.

[3]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006：539-541.

1008-5572(2015)07-0638-03

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2014-10-13

肖權(quán)(1982- )，男，主治醫(yī)師，江蘇省漣水縣人民醫(yī)院骨科，223400。