張赫，李正維，馮大鵬，趙智，李光燦，南豐，袁亮

(大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院脊柱外科，遼寧 大連 116023)

臨床論著

腰椎爆裂骨折側(cè)前方入路改良內(nèi)固定方式重建腰椎前凸

張赫，李正維*，馮大鵬，趙智，李光燦，南豐，袁亮

(大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院脊柱外科，遼寧 大連 116023)

目的 研究側(cè)前方改良內(nèi)固定手術(shù)對腰椎爆裂骨折腰椎前凸恢復(fù)的可行性。方法 本文為回顧性研究，自2000年5月至2014年10月，統(tǒng)計了103 例有完整資料的行手術(shù)治療的腰椎爆裂骨折患者，其中20 例患者接受傳統(tǒng)側(cè)前方手術(shù)，58 例患者接受傳統(tǒng)后路手術(shù)，25 例患者接受側(cè)前方改良內(nèi)固定手術(shù)。測量手術(shù)前后腰椎前凸角，并作為評價標準進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果 傳統(tǒng)側(cè)前方入路手術(shù)術(shù)前及術(shù)后的L2前凸角度為(-14.75±1.67)°和(5.63±0.91)°，L3為(-11.86±2.41)°和(6.71±1.50)°，L4為(-15.20±1.92)°和(11.60±1.14)°；隨訪1年后L2的前凸角度為(4.83±0.83)°，L3為(5.86±1.35)°，L4為(10.60±1.14)°。而側(cè)前方入路改良內(nèi)固定手術(shù)術(shù)前及術(shù)后L2前凸角度為(-13.36±2.29)°和(8.90±1.30)°，L3為(-13.11±2.57)°和(15.67±1.58)°，L4為(-13.40±2.40)°和(22.60±2.07)°。隨訪1年后L2的前凸角度為(7.81±1.08)°，L3為(14.67±1.41)°，L4為(21.2±2.05)°。傳統(tǒng)后路手術(shù)L2術(shù)前及術(shù)后的前凸角度為(-8.53±2.08)°和(9.93±2.27)°，L3為(-9.39±1.88)°和(16.33±1.24)°，L4為(-10.90±2.02)°和(23.70±2.00)°。隨訪1年后L2的前凸角度為(9.03±1.99)°，L3為(15.50±1.25)°，L4為(23.10±1.60)°。傳統(tǒng)側(cè)前方手術(shù)與傳統(tǒng)后路手術(shù)術(shù)后L2、L3、L4的前凸角度比較P值均小于0.05，傳統(tǒng)側(cè)前方手術(shù)與側(cè)前方改良內(nèi)固定術(shù)后L2、L3、L4的前凸角度比較P值也均小于0.05。側(cè)前方改良內(nèi)固定及傳統(tǒng)后路手術(shù)術(shù)后L2前凸角度比較P值為0.181，L3P值為0.131 6，L4P值為0.351 4。改良6釘術(shù)式術(shù)后與隨訪1年的結(jié)果比較L2P值為0.054 3，L3為0.178 0，L4為0.243 3。結(jié)論 側(cè)前方入路改良內(nèi)固定手術(shù)對腰椎爆裂骨折腰椎前凸的重建較傳統(tǒng)側(cè)前方入路手術(shù)更為滿意。

側(cè)前方入路；腰椎爆裂骨折；腰椎前凸；矢狀位失衡；內(nèi)固定

在脊柱骨折中，爆裂骨折是導(dǎo)致患者神經(jīng)功能損害的諸多因素之一。眾所周知，脊柱骨折中脊髓神經(jīng)所受的壓迫大多來自于硬脊膜前方，脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞多為前中柱受損，因此就解除脊髓壓迫、重建脊柱穩(wěn)定而言，應(yīng)是最合理的手術(shù)方式。以往認為腰段側(cè)前方入路手術(shù)對于恢復(fù)腰椎的生理前凸不理想，我們嘗試使用改良內(nèi)固定方式重建生理前凸，并與傳統(tǒng)側(cè)前方手術(shù)及后路手術(shù)作了比較分析，現(xiàn)報告如下。

1 研究對象及方法

2000年5月至2014年10月，我院收治103 例因不同原因?qū)е碌难当压钦?均為L2、L3、L4爆裂骨折)患者。其中20 例行傳統(tǒng)側(cè)前方入路手術(shù)，25 例行側(cè)前方改良內(nèi)固定手術(shù)，58 例行傳統(tǒng)后路手術(shù)。術(shù)前及術(shù)后測量側(cè)位X線片傷椎部位腰椎前凸角。

1.1 傳統(tǒng)側(cè)前方入路手術(shù) 本組20 例，其中L2骨折8 例，L37 例，L45 例。手術(shù)采用氣管插管全麻右側(cè)臥位，腎切口，腹膜后入路，先行傷椎椎體次全切除并徹底椎管減壓，然后切除相鄰的上下間盤，刮凈相鄰椎上、下終板。于上下鄰椎分別置入2枚螺釘，撐開后嵌入鈦網(wǎng)支撐(鈦網(wǎng)內(nèi)含植骨碎塊，來源為傷椎)，行鈦棒固定。常規(guī)放置引流裝置并逐層縫合。典型病例為一47 歲女性患者，外傷后致L2爆裂骨折，手術(shù)前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前腰椎側(cè)位X線片示L2爆裂骨折，腰椎后凸畸形9°

1.2 改良6釘側(cè)前方入路手術(shù) 本組25 例，其中L2骨折11 例，L39 例，L45 例。手術(shù)方法為：采用氣管插管，全麻下右側(cè)臥位，腎切口，腹膜后入路。首先顯露傷椎及上下相鄰椎體，將傷椎徹底清除、減壓后，切除上下間盤，顯露兩鄰椎上、下終板，于傷椎上下相鄰椎體上呈品字形各置入3 枚長尾固定軸螺釘。測量后方固定棒長度，并根據(jù)腰椎正常生理前凸角度的需要，將鈦棒適當折彎，放入釘槽后旋轉(zhuǎn)鈦棒，并使弧度向前，建立前凸角度。然后測量并裁剪合適長度鈦網(wǎng)，嵌入椎間，適度加壓。前方鈦棒不需折彎，僅固定即可。典型病例為一41 歲女性患者，外傷后致L3爆裂骨折，手術(shù)前后影像學資料見圖4～6。

圖2 傳統(tǒng)側(cè)前方入路手術(shù)后腰椎側(cè)位X線片示腰椎前凸恢復(fù)至6°

圖3 傳統(tǒng)側(cè)前方入路手術(shù)后正位X線片示內(nèi)固定物位置滿意

1.3 傳統(tǒng)后路手術(shù) 本組58 例，其中L2骨折30 例，L318 例，L410 例。手術(shù)采用氣管插管，全麻俯臥位，腹部懸空，后正中切口，顯露傷椎及上下鄰椎后部結(jié)構(gòu)。于傷椎上下2個椎體及傷椎上置入6 枚椎弓根螺釘，將兩鈦棒折彎適當角度后置入釘槽固定使傷椎恢復(fù)正常高度及角度，然后根據(jù)椎管占位及神經(jīng)功能情況行或不行椎管減壓。

1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后臥床3 d后佩戴腰圍或支具坐起或下床活動，3個月后可取掉腰圍或支具。術(shù)后第1、2、3、6、9、12個月行腰椎正側(cè)位X線片復(fù)查。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。非參檢驗的2獨立樣本Mann-Whitney檢驗。

圖4 術(shù)前腰椎側(cè)位X線片示L3爆裂骨折，腰椎前凸僅4°

圖5 改良6釘側(cè)前方入路手術(shù)后腰椎側(cè)位X線片示腰椎前凸恢復(fù)至18°

圖6 改良6釘側(cè)前方入路手術(shù)后正位 X線片示內(nèi)固定物位置滿意

2 結(jié) 果

傳統(tǒng)側(cè)前方入路手術(shù)術(shù)前及術(shù)后的L2前凸角度為(-14.75±1.67)°和(5.63±0.91)°，L3為(-11.86±2.41)°和(6.71±1.50)°，L4為(-15.20±1.92)°和(11.60±1.14)°；隨訪1年后L2的前凸角度為(4.83±0.83)°，L3為(5.86±1.35)°，L4為(10.60±1.14)°。而側(cè)前方入路改良內(nèi)固定手術(shù)術(shù)前及術(shù)后L2前凸角度為(-13.36±2.29)°和(8.90±1.30)°，L3為(-13.11±2.57)°和(15.67±1.58)°，L4為(-13.40±2.40)°和(22.60±2.07)°。隨訪1年后L2的前凸角度為(7.81±1.08)°，L3為(14.67±1.41)°，L4為(21.2±2.05)°。傳統(tǒng)后路手術(shù)L2術(shù)前及術(shù)后的前凸角度為(-8.53±2.08)°和(9.93±2.27)°，L3為(-9.39±1.88)°和(16.33±1.24)°，L4為(-10.90±2.02)°和(23.70±2.00)°。隨訪1年后L2的前凸角度為(9.03±1.99)°，L3為(15.50±1.25)°，L4為(23.10±1.60)°。傳統(tǒng)側(cè)前方手術(shù)與傳統(tǒng)后路手術(shù)術(shù)后L2、L3、L4的前凸角度比較P值均小于0.05，傳統(tǒng)側(cè)前方手術(shù)與側(cè)前方改良內(nèi)固定術(shù)后L2、L3、L4的前凸角度比較P值也均小于0.05。側(cè)前方改良內(nèi)固定及傳統(tǒng)后路手術(shù)術(shù)后L2前凸角度比較P值為0.181，L3P值為0.131 6，L4P值為0.351 4。改良6釘術(shù)式術(shù)后與隨訪1年的結(jié)果比較L2P值為0.054 3，L3為0.178 0，L4為0.243 3。

3 討 論

3.1 重建腰椎生理前凸的意義 當人體脊柱矢狀位處于平衡狀態(tài)時，身體保持站立所需要的肌肉力量是最小的，因為這種平衡是協(xié)調(diào)人體骨骼、肌肉、韌帶之間相互作用的最佳形態(tài)。而在脊柱矢狀位失衡的情況下，人體會呈現(xiàn)出前傾的姿態(tài)，因為這時的肌肉力量不足以支持人體站立的最佳姿態(tài)[1]。在這種狀態(tài)下，過長時間的維持站立姿勢就會引起腰背部、臀部等處的肌肉疲勞，從而引起疼痛癥狀，并且這種情況會在走路時更加嚴重。

骨盆指數(shù)(pelvic incidence，PI)是描述骨盆形態(tài)與脊柱矢狀位平衡之間聯(lián)系的重要指標[2]，PI在個體中可能出現(xiàn)的范圍是30～80[3-4]，而PI與腰椎前凸(lumbar lordosis，LL)有著很好的相關(guān)性[4]。有研究表明，LL與PI之間的關(guān)系可以簡單的用這樣的公式來計算：LL=PI+9[5]。腰椎爆裂骨折可導(dǎo)致LL丟失形成后凸畸形，如果LL

3.2 前后路手術(shù)方法的適應(yīng)證及優(yōu)缺點 傳統(tǒng)后路手術(shù)治療腰椎爆裂骨折已被廣泛認可。它有很多優(yōu)勢，如腰椎前凸的恢復(fù)有著比較好的效果[8-9]，在椎體高度的重建方面也有著比較滿意的結(jié)果[9]。但后路手術(shù)也存在一些局限：如只適合一些椎體損傷較輕的患者；在植骨融合時也存在一定不融合的風險，如果沒有傷椎椎體的重建，當后路短節(jié)段植骨融合時，有著9%～54%的融合失敗率以及腰椎后凸畸形的再發(fā)生率[10-13]。而且后路手術(shù)時采用間接減壓的方法，可能造成減壓不徹底。另外為恢復(fù)傷椎高度，可能會有過度增大腰椎前凸的現(xiàn)象。本研究后路病例恢復(fù)前凸大于側(cè)前方內(nèi)固定組，可能與此有關(guān)。

側(cè)前方手術(shù)中，脊髓前方的壓迫可以在直視下完成減壓并植入鈦網(wǎng)重建椎體的前中柱，所以該方法在腰椎椎體前中柱的重建，維持脊柱的穩(wěn)定性及脊髓減壓方面有著相當大的優(yōu)勢，但是傳統(tǒng)側(cè)前方手術(shù)在重建腰椎前凸方面效果并不滿意。在后路手術(shù)中，可以通過預(yù)彎固定棒，使腰椎恢復(fù)至一理想的角度。但在傳統(tǒng)側(cè)前方手術(shù)中，彎棒技術(shù)并不適用，因為棒為兩釘固定，釘可在椎體內(nèi)旋轉(zhuǎn)。而試圖通過加壓產(chǎn)生前凸可能產(chǎn)生脊柱側(cè)彎，因此本組術(shù)后測量前凸角度不甚理想，傷椎相鄰終板較為平行。我們過去經(jīng)常在減壓后用撐開傷椎相鄰椎體或用力推頂傷椎段棘突的方法，試圖恢復(fù)腰椎的生理前凸，但是由于前縱韌帶的牽拉限制，這樣的方法并不能達到滿意的效果。

改良內(nèi)固定側(cè)前方手術(shù)，采用6 釘固定法，后固定棒由4 釘固定。當將后棒折彎成所需角度后，放入長尾螺釘釘槽中，旋棒，使棒弧度朝前，則相鄰椎體自動產(chǎn)生所需前凸角度。我們的改良內(nèi)固定方式術(shù)后結(jié)果達到了預(yù)期的目的，與傳統(tǒng)側(cè)前方手術(shù)相比具有統(tǒng)計學的意義(P<0.05)，并且側(cè)前方改良內(nèi)固定對腰椎前凸的重建可以達到與傳統(tǒng)后路手術(shù)同樣的效果(P>0.05)。同時可以認為，這樣的內(nèi)固定方法更加牢固可靠，尤其對于骨質(zhì)疏松的患者。然而，側(cè)前方改良內(nèi)固定手術(shù)的缺點在于，加大了手術(shù)的難度，延長了手術(shù)時間，對術(shù)者技術(shù)水平的要求較高，相應(yīng)的醫(yī)療費用也會提高。

3.3 傷椎生理前凸角度術(shù)前的評估 在腰椎爆裂骨折的治療中，對于不同患者，其維持矢狀位平衡所需要的LL也必然不同。重建腰椎生理前凸時，如何正確評估不同患者不同節(jié)段的生理前凸顯得尤為重要，否則可能會出現(xiàn)重建角度不足或者矯枉過正。在以前的手術(shù)中，根據(jù)經(jīng)驗，我們將鈦棒大致折彎為：L28°，L315°，L420°，而且根據(jù)患者的體重大小，鈦棒折彎的角度會略作調(diào)整。目前根據(jù)Sara Shefi等[7]的研究，我們知道正常人群腰椎不同節(jié)段在腰椎前凸角度的占比，L1椎體+間盤占0份，L2椎體+間盤占1份，L3椎體+間盤占2份，L4椎體+間盤占3份，L5椎體+間盤占5份。由此我們可以用公式來大致計算出不同腰椎節(jié)段的生理前凸角度。計算得出的結(jié)果也印證了我們先前彎棒的角度可行。

側(cè)前方手術(shù)能夠很好地解除腰椎爆裂骨折時來自于脊髓前方的壓迫，但傳統(tǒng)側(cè)前方入路手術(shù)存在一個弊端，那就是對于腰椎爆裂骨折患者腰椎生理前凸的重建效果不佳。我們的結(jié)果證明，側(cè)前方改良內(nèi)固定手術(shù)在重建并維持腰椎骨折腰椎生理前凸方面，有著與后路手術(shù)相媲美的優(yōu)勢。根據(jù)腰椎各個節(jié)段的解剖結(jié)構(gòu)及生理曲度特點，側(cè)前方改良內(nèi)固定手術(shù)更加適合L2、L3、L4節(jié)段的損傷。

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Modified Internal Fixation through Anterolateral Approach for Thoracolumbar Burst Fracture to Reestablish the Lumbar Cure

Zhang He，Li Zhengwei，F(xiàn)eng Dapeng，etal

(Department of Spine，The Second Hospital of Dalian Medical Unversity，Dalian 116023，China)

Objective To study the methods of modified operation technique through anterolateral approach for thoracolumbar burst fracture.Methods There were 103 thoracolumbar burst fractures patients with the complete information.There were 20 patients

traditional anterolateral approach operation，and 25 patients received improved fixation through anterolateral approach，58 patients received posterior approach operation.The follow-up duration after dischange from the hospital was 1 year.Results The mean preoperative and postoperative lumbar lordosis angle in the traditional anterolateral approach group were(-14.75±1.67) and (5.63±0.91) in L2，were(-11.86±2.41) and (6.71±1.50)in L3，were(-15.20±1.92) and (11.60±1.14) in L4.Improved fixation through anterolateral approach group were(-13.36±2.29)and(8.90±1.30) in L2，were(-13.11±2.57) and (15.67±1.58) in L3，were(-13.40±2.40) and (22.60±2.07) in L4.Posterior group measured were(-8.53±2.08) and (9.93±2.27) in L2，were(-9.39±1.88) and (16.33±1.24) in L3，were(-10.90±2.02) and (23.70±2.00) in L4.Postoperatively，the lumbar lordosis angle of traditional 4 screw group and improved 6 screw anterolateral group were significant different(P<0.05)，and raditional 4 screw group and posterior group were different(P<0.05)，improved 6 screw anterolateral group and posterior group L2were not significarely different，P=0.181；and L3：P=0.131 6；L4：P=0.351 4.At the 1 year follow-up examination，postoperative L2lordosis angle in improved 6 screw anterolateral group had been compared，P=0.054 3；and L3：0.178 0，L4：0.243 3.Conclusion Evaluation of the authors′s results shows that angular deformity is more successfully corrected and maintained when the modified fixation through anterolateral approach is used.

anterior approach；thoracolumbar burst fracture；lumbar lordosis；sagittal imbalance；internal fixation

1008-5572(2015)07-0577-05

R683.2

B

2014-12-10

張赫(1990- )，男，研究生在讀，大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院脊柱外科，116023。

*本文通訊作者：李正維